胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则课件.ppt
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1、胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,t课件,接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.04,评估是否具有
2、倾向于转诊的因素,接诊时胸痛症状仍在发作患者主观疼痛分级已达中度或以上8周内曾有类似症状出现过或此次症状较前加重伴随有其他症状,包括气短、虚脱、出汗、恶心等接诊者认为有其他危急情况患者或患者家属要求转诊,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.05,根据症状特点分为典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement
3、. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心绞痛:三个特点均具备不典型心绞痛:只符合上述两个特点非心绞痛样胸痛只符合上述一个特点不符合任何一个特点,300.16.04.06,识别提示预后不良的高危症状,胸痛的患者出现(但不限于)以下症状,预示着不良的临床结局:持续性的疼痛,超过20分钟很剧烈的疼痛首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛严重的呼吸困难意识丧失,300.16.04.07,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis a
4、nd Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,结合患者病程等其他特点分为需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,2天内出现的高危症状,2周至3天前出现的高危症状,2月至2周前出现的高危症状,2个月之前出现的高危症状,危急情况不明,当天进行平诊处理,72小时内平诊处理,2周内平诊处理,当天平诊处理,可平诊
5、处理的胸痛,需急诊处理的胸痛,300.16.04.08,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,t课件,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,根据心电图ST段改变迅速识别STEMI,中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015,43(5), 380-393.,300.16.04.11,STEMI心电图(ECG)表现,图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程:T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考,其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标,Phalen T, et al
6、. Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 62-65.,300.16.04.12,NSTE-ACS的典型临床表现,ACS的标志是心肌缺血性疼痛,部位:胸骨后、左侧胸部;放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间:不稳定性心绞痛(UA)通常20分钟;心梗至少30分钟或更长,性质:压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素:部分UA休息或硝酸甘油可缓解,心梗患者常无效,诱因:运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况;但在ACS常常不一定有特殊诱因,Throux P. Acut
7、e Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,伴随症状:呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,300.16.04.13,NSTE-ACS的不典型临床表现,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,300.16.04.14,ACS的高危因素,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 914-934.,300.16.04.15,体格检查,ACS患者的体检差异很大,取决于缺血程度、部位和个体差异注意生命体征:特别要评估有
8、无急性心力衰竭、心源性休克的表现心脏检查:心律:突然出现的室性期前收缩反映左室节段性运动障碍杂音:心尖区全收缩期杂音反映二尖瓣结构移位,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.16,NSTE-ACS心电图(ECG)表现,NST-ACS常常伴有ST段压低(0.5mm)或者T波倒置,姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 5-13.Jenkins
9、 RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.,300.16.04.17,心肌标志物的应用,上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断:检测到心肌标志物水平的升高或下降至少有一次超过正常参考上限,并伴有以下至少一项心肌缺血证据有心肌缺血的症状ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 101-113.,300.16.04.18,其他心血管系统急症之主动脉夹
10、层的诊断要点,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1309-1337.Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.19,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点,王吉耀 主编. 内科学(第二版). 人民卫生出版社. 2010年. 361-369.,300.16.04.20,非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点,Stavr
11、os V. Konstantinides, et al. European Heart Journal (2014) 35, 30333080.,300.16.04.21,非心血管系统急症之气胸的诊断要点,王吉耀 主编. 内科学(第二版). 人民卫生出版社. 2010年. 148-152.,300.16.04.22,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,t课件,稳定型冠心病的临床特征,Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Inst
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