胫骨高位截骨术课件.ppt

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1、胫骨高位截骨术护理查房,1,目录,查房目的膝关节骨性关节炎病因及治疗方法下肢力线及胫骨高位截骨概述适应症与禁忌症HTO成功三大要素胫骨高位截骨术分类OWHTO手术配合,2,查房目的,帮助护理同仁更好了解膝关节骨关节炎常见治疗方法以及提高手术室护士对胫骨高位截骨手术配合,3,膝关节内外翻畸形的常见病因：1、佝偻病2、脊髓灰质炎后遗症3、创伤后后遗症zhi4、先天性疾病,对于膝关节骨关节炎患者有哪些治疗方案？,4,膝关节骨关节炎手术治疗方案?,全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）：置换整个关节面，矫正力线，假体使用寿命较长，缓解疼痛疗效肯定。适用于整个膝关节软骨

2、磨损严重，并伴有内翻畸形患者。单髁置换术（Uincomparmental Knee Arthroplasty，UKA）：只置换内侧部分关节面，可矫正轻度内翻，保留了患者所有的韧带，缓解关节内侧疼痛疗效确切，适用于单纯内侧软骨磨损患者。胫骨高位截骨术（High Tibial Osteotomy，HTO）：通过胫骨高位截骨，矫正力线，适用于合并严重内翻的膝关节骨关节炎，可延缓关节炎进展，保留了膝关节的正常活动功能称之为保膝治疗。随着技术水平的提高，内固定材料的稳定性增强，此术式越来越受骨科医师以及患者青睐，常用于早中期膝关节骨关节炎的治疗。,5,正常的下肢力线与异常力线：,当骨骼发生成角畸形的时候

3、，骨骼的轴线将会分成近端部 分和远端部分；CORA: center of rotation of angulation 近端轴线和远端 轴线的交点被称为“成角旋 转中心”,6,概述,胫骨高位截骨术（High tibia osteotomy，HTO）1958年首先由Jacksn报道；直到1965年Covertry开始倡导并推广，认为HTO可以缓解关节疼痛，并将此术式称之为安全有效的治疗措施。Covertry等采用胫骨截骨术治疗24例共30膝关节骨关节患者，其中12例共18膝术后取得满意的临床疗效，认为此术式可以明显缓解关节疼痛，延缓关节炎进展，建议推广使用治疗膝关节骨关节炎患者。目的：通过胫骨近

4、端截骨，将力线从磨损的内侧间室转移至相对正常的外侧间室，延缓内侧间室的破坏，延长膝关节的使用寿命，推后或避免行膝关节置换术。,7,从长期随访来看，如果以转行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为HTO失败的终末点的话，截骨术的失败率并不高，一般在20%以下，见下表。,Odenbring等采用HTO治疗314例，随访时间为10-19年，其中144例力线矫正满意，170例力线矫正不足。前者只有8例接受了翻修，后者有54例接受了翻修。Odenbring认为，如果准确地实行HTO，其生存时间可与TKA的生存时间相媲美。,8,HTO适应症（Indications）,

5、患者小于65岁（女性100）；仅限于内侧间室骨性关节炎；屈曲挛缩畸形5；内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）85；外侧软骨和半月板功能正常；韧带存在，无关节不稳。,9,HTO禁忌症（Contraindications）,合并有膝关节外侧间室软骨退变，髌股关节软骨退变；屈膝挛缩15；膝关节不稳；炎症性关节炎；,10,HTO与单髁置换术（UKA）适应症区分,11,HTO的成功需包含以下三大要素,1.适当的患者选择（right patient selection）2.安全准确的手术技术（safe and accurate operation ）3.可靠

6、的内固定（stable internal fixation）,12,Berman等采用HTO治疗39例，随访12年，生存率只有64%。其中有4例为广泛的多间室骨关节炎，2例为炎症性关节炎，1例既往有关节感染，1例为创伤后关节炎合并严重关节畸形。如果把上述8例排除，其满意度可达到79%。显然，上述8例患者不适于采用HTO治疗。所以，挑选合适的患者治疗，能够提高HTO术后的临床疗效。Chillag等报道了一组30例HTO病例，有17例术后效果不理想，其中5例矫正度数不足，3例过度矫正，2例截骨进关节，共有11例出现手术并发症。满意度只有43%。所以不难发现，糟糕的手术技术严重影响了HTO的临床疗效

7、。,13,选择不同的内固定，临床结果不尽相同。一组使用门型钉作为内固定的HTO病例，7.5年随访的满意度仅有60%；使用角钢版作为内固定的HTO病例，8.4年的随访满意度为61.1%；使用Tomofix锁定钢板作为内固定的病例，6.5年满意度高达98.5%。所以，选择不同内固定，其临床疗效差异较大，Tomofis锁定钢板的应用HTO术后临床疗效更好。,14,胫骨高位截骨术分两类（外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨）,15,外侧闭合楔形截骨（CWHTO）,CWHTO去除外侧一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力，从而减轻内侧间室关节炎的症状，改善功能。优点（advantage）：截骨端

8、加压闭合，无需植骨缺点（disadvantage）：造成下肢短缩，矫正度数有限，需行腓骨截骨，造成上胫腓关节不稳，容易损伤腓总神经，甚至可能出现筋膜室综合征。,16,CWHTO术前计划,17,北京积水潭医院黄野教授等采用改良外侧闭合楔形胫骨高位截骨术治疗24例膝内翻伴膝关节内侧间室轻度骨关节炎患者，术后平均胫股角（FTA）173.62.4，平均矫正11.04.3，截骨端均愈合，有1例延迟愈合。术后半年完全负重，无一例发生感染。2例出现腓总神经并发症（5.7%）。,采用改良外侧闭合楔形截骨，可以安全有效纠正内翻畸形，缓解骨关节炎疼痛，适用于年轻活跃的单侧或双侧膝内翻患者。但腓骨截骨的并发症仍然是

9、需要考虑的因素之一。,18,CWHTO腓总神经并发症,腓总神经损伤，是CWHTO术后最常见的并发症，发生率从0-20%；Song等104例中出现7例腓总神经损伤，；Efe等199例中出现6例片腓总神经永久性损伤。Akizuki等118例中5例出现一过性腓总神经损伤。,19,内侧开放楔形截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）,OWHTO为胫骨近端内侧楔形截骨，逐渐撑开截骨端，改善力线。优点（advantage）：可以更精确矫正下肢力线，矫正角度相对较大；无需进行腓骨截骨，并且保留了外侧约1cm的骨性合页；允许早期下地，康复快速缺点（disadvant

10、age）：截骨端愈合时间长，骨缝过大需要植骨，不愈合率较高撑开角度大，需要植骨促进愈合胫骨结节下移影响髌股高度,20,21,Tomofix加压锁定板,Tomofix膝关节截骨系统是基于锁定加压钢板系统（LCP）设计的一套截骨固定系统，其钢板角度稳定性强，这样可以获得一个稳定的内固定，从而加速截骨的快速骨性愈合。适应症：内侧或外侧单间室膝关节骨性关节炎并胫骨近端力线不良。胫骨近端的先天性或创伤后内外翻畸形。,对胫骨外侧轴进行加压,更高稳定性,22,术前计划,23,如何确定矫正度数,Coventry建议内翻畸形至少矫正至股骨胫骨解剖外翻角8；Hernigou等发现患者术后机械外翻角在3-6时临床效

11、果较好；Fujisawa等发现如果HTO术后力线通过胫骨外侧平台的30%-40%，软骨破坏则不再进展，若通过胫骨平台外侧的62%，则为最佳点，此点被定义为Fujisawa点。,24,病人资料,下肢全长片及膝关节X线及CT检查，右膝骨性关节炎伴内翻畸形，右侧直腿抬高试验（+），外侧间隙压痛（-），内侧关节间隙压痛（+）,25,手术配合,用物准备：一般用物同骨科常备器械和辅料，特殊器械：摆锯，人工股骨头包，厂家器械，力线杆。体位：病人仰卧位，尽量靠近手术床下缘，必要时床尾加木板延长便于术中力线X线透视。,26,27,28,双平面截骨，第一刀沿水平面在胫骨后2/3进行截骨，保留外侧合页约1cm，第二

12、刀沿冠状面在胫骨前1/3进行截骨，两刀截骨角度呈110骨刀依次打入截骨处,用撑开器逐渐缓慢加大骨缝，注意保留外侧合页,力线杆经过股骨头中心及踝关节中心定位，见膝关节处通过膝关节中心偏外侧约3mm,于胫骨前内测放置Tomofix锁定加压钢板进行坚强内固定。,29,克氏针临时固定近端钉孔透视下位于胫骨平台下方约1cm处，近端四孔均位于近端截骨块侧，依次钻孔后置入A、B、C孔锁定螺钉各一枚，远端第1孔斜向远端截骨块置入拉力螺钉一枚，依次钻孔置入4、3、2孔锁定螺钉各一枚，D孔置入锁定螺钉一枚，更换1孔拉力螺钉为锁定螺钉，固定牢靠冲洗伤口，缝合重建内侧副韧带浅层，逐层缝合，无菌纱布包扎。安返病房。,3

13、0,总结,胫骨高位截骨术（OWHTO和CWHTO）通过截骨，改变下肢力线，延缓关节炎进展，适用于治疗伴有内翻畸形的膝关节内侧间室骨关节炎，两者截骨术式均可获得良好临床疗效。CWHTO不需植骨，但矫正有限，需行腓骨截骨，容易损伤腓总神经，造成肢体短缩；OWHTO不需腓骨截骨，不伤腓总神经，可早期功能锻炼，但骨缝大时往往需行植骨，不愈合率相对CWHTO高；Tomofix加压锁定钢板可以为截骨端提供牢固的内固定，稳定性好，可促进截骨端早期愈合，Tomofix的应用使HTO治疗内侧间室膝关节骨关节炎可获得良好的临床疗效。合适的患者选择，恰当的内固定类型以及良好的手术技术是HTO成功的关键。,31,思考题？,Tomofix锁定加压钢板固定顺序？,32,Thank you！,33,