胆道镜课件.ppt

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1、,胆 道 镜,泸州医学院附属医院肝胆外科,1,一、概述,2,1.硬性胆道镜（1）胆管镜 （2）胆囊镜2.软性胆道镜（纤维胆道镜）： （1）纤维胆管镜 （2）子母镜,胆道镜分类：,3,1）胆管镜： 呈L形，壁长：18cm,横臂长7cm.外径 8mm2）胆囊镜： 配有镜鞘，侧方有目镜， 外径12mm，内有直径7.5mm孔道。 超声发生器工作频率27000Hz， 超声探头：长400mm，外径5.5mm， 中央孔道：4mm。 手术器械：,硬性胆道镜：,4,（1）子母镜： 1)、十二指肠镜：14.5mm，孔道5.5mm 2)、子镜：2.84.0mm，孔道1.7mm 双向转角，向上160度，向下100度

2、（2）纤维胆管镜：工作长3545cm, 外径3.54.9mm， 孔道1.22.2mm， 视野：120度，景深：350mm,软性胆道镜（纤维胆道镜）：,5,1、术前胆道镜（经皮经肝胆道镜）； 2、术中胆道镜； 3、术后胆道镜； 4、经口胆道镜（子母镜）。,胆 镜 技 术 分 类,6,一、术 后 胆 道 镜,7,1.适应症,1、已知或可疑胆道残余结石； 2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊； 3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄胆需胆镜下治疗； 4、胆道畸形或狭窄； 5、胆道蛔虫； 6、胆道出血； 7、胆道异物； 8、选择性胆管造影； 9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法 10、胆道动力学

3、研究。,8,2.禁 忌 症,1、有明显出凝血机能异常者慎用； 2、有严重心肺功能不全者慎用； 3、胆道以外原因导致发热者应暂停胆道镜检查。,3.手术同意书,胆道镜检查手术同意书（泸医附院）,9,3. 术 前 准 备,1、冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、 活检钳等附件；2、静脉输液器一套； 3静脉用生理盐水30005000ml（加抗生素）；4、准备1626Fr 引流管（消毒备用）；5、消毒铺巾及敷料等； 6、按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽 和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。,泸州医学院附属医院肝胆外科,10,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,11,纤 维 胆 道 镜 消 毒灭

4、 菌：,（1） 2%戊二醛液，浸泡时间为10小时以上 （2） 等离子消毒灭菌 （3）环氧乙烷,附件（取石网、活检钳）消毒灭菌：,（1） 2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟以上 （2） 等离子消毒灭菌 （3）环氧乙烷,12,胆道镜的入路,1、经T型管窦道；2、经U型管窦道；3、胆囊造瘘术后窦道； 4、肝内胆管造瘘术后窦道；5、胆肠吻合口；6、空肠盲袢皮下造瘘术后窦道。,13,胆道镜检查方法,1.先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。2.将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。3.先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。4.胆镜通过狭窄部或Oddi 括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血， 亦可损伤

5、胆镜。胆道镜操作规范（泸医附院）胆道镜手术记录（泸医附院）,14,检查注意事项,检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻。胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物或血块；发现病变时应做相应处理。,15,胆镜下正常胆管粘膜图像,肝内胆管正常粘膜图像： 粘膜光滑，淡红色，分支明显，管腔呈圆形或椭圆形，可见新鲜胆汁分泌。,泸州医学院附属医院肝胆外科,16,胆镜下正常胆管粘膜图像,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,17,胆镜下正常胆管粘膜图像,肝外胆管正常粘膜图像： 胆总管粘膜光滑，淡红色，末端粘膜呈绒毛状，开口可见舒缩

6、运动，呈放射状。 胆囊管开口位于肝外胆管，呈半月形。,泸州医学院附属医院肝胆外科,18,胆镜下正常胆管粘膜图像,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,19,胆镜下正常胆管粘膜图像,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,20,胆镜下胆管病变图像,1.胆管炎： 充血，水肿，出血，糜烂，溃疡，脓液， 团块状絮状、慧星状物，管腔呈扁平状，不规则 状，扩张，狭窄。,泸州医学院附属医院肝胆外科,21,胆镜下胆管病变图像（胆管炎）,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,22,胆镜下胆管病变图像（胆管炎）,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆

7、外科,23,胆镜下胆管病变图像（胆管狭窄）,泸州医学院附属医院肝胆外科,24,胆镜下胆管病变图像,硬化性胆管炎 胆管僵硬，无弹性，管腔不扩张，粘膜充血水肿。,泸州医学院附属医院肝胆外科,25,胆镜下硬化性胆管炎图像,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,26,胆镜下胆管病变图像（胆管肿瘤）,（1）息肉： 球形或半球形隆起，光滑，活检病理可确诊；,泸州医学院附属医院肝胆外科,27,（2）胆管腺癌1）肿块型：呈菜花样，组织脆，触碰易出血，病理可确诊2）浸润型：沿管壁浸润性生长，表现为管腔狭窄,胆镜下胆管病变图像（胆管肿瘤）,泸州医学院附属医院肝胆外科,28,胆镜下胆管病变图像（胆

8、管肿瘤）,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,29,胆镜下胆管病变图像（胆管肿瘤）,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,30,胆镜下胆管病变图像（胆管肿瘤）,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,31,胆镜下胆管病变图像（胆管肿瘤）,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,32,胆镜下胆管病变图像（胆管肿瘤）,泸州医学院附属医院肝胆外科,33,胆总管呈球囊状扩张，管腔宽大。光线暗淡，腔内见大量絮状物和结石。 肝内胆管亦呈囊状扩张。,胆镜下先天性胆总管囊肿,34,术后四周 粘膜充血水肿，吻合口有白苔、缝线头。术后三月,左肝

9、外叶切除术后改变,泸州医学院附属医院肝胆外科,35,左肝外叶切除术后改变,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,36,胆肠吻合口：下方为十二指肠，上方为胆管。 吻合口见有残存的缝线头。,胆肠吻合口,泸州医学院附属医院肝胆外科,37,肝内胆管扩张：正常胆管 ：右肝管长8.8mm，管径3.5mm;左肝管长14.9mm，管径3.3mm。,胆管扩张,38,肝外胆管扩张：正常胆管 ：肝总管长34cm管径5mm;胆总管长79cm,管径0.60.8cm,胆管扩张,39,结石： 可确定胆石大小、形状、颜色、以及与胆管的关系、嵌顿。,胆管狭窄,泸州医学院附属医院肝胆外科,40,胆管狭窄,泸州医

10、学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,41,1、网篮取石法：发现胆石时，将取石篮自操作孔道插入，越过胆石再张开网篮，来回移动网篮，将胆石套住。再将取石篮和胆镜一起慢慢退出。胆镜术后继续放置胆道引流管,经胆道镜取石,泸州医学院附属医院肝胆外科,42,胆管壁固醇沉积,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,43,胆管结石伴胆管炎,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,44,胆 管 结 石,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,45,1、继续留置T管2、告知病人注意保护好T管，以免脱出。3、一周后复查,术后处理,46,1、结石大：扩展窦

11、道 碎石： *手术钳碎石 *活检钳碎石 *激光碎石 *液电碎石2、胆管狭窄 ；1）胆镜或小胆石扩张法 2）气囊扩张法,取石困难的常见原因及处理方法,47,1、结石大：扩展窦道 碎石：*手术钳碎石 *活检钳碎石 *激光碎石 *液电碎石2、胆管狭窄 ；1）胆镜或小胆石扩张法 2）气囊扩张法 3、小胆石不易入网：冲洗法4、窦道过长、过细、弯曲：5、胆肠吻合经皮空肠造瘘术后,取石困难的常见原因及处理方法,48,胆管结石（体内微爆破碎石）,泸州医学院附属医院肝胆外科,泸州医学院附属医院肝胆外科,49,胆 管 狭 窄,50,1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。2、窦道穿孔：多发生在术后过早取石

12、，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。 预防：胆镜检查应在术后4周以后进行； 胆镜取石应在术后6周后进行。3、恶心、呕吐：胆道镜检查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000ml左右，不宜过多。5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰疡，取石后易致出血。 6、膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、十二指肠穿孔,胆道镜术后并发症,51,（一）、术中胆道镜的适应症： 1、术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性 病变， 需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，

13、需取活检， 以便术式选择； 2、术前与术中诊断不符； 3、肝内胆管结石量不多，手术取石困难时， 可用术中胆镜取石；可确诊胆石是否取净。 4、胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石，可应 用纤胆镜检查； 5、腹腔镜下胆总管切开取石，可行术中胆 镜检查取石。,二、术 中 胆 道 镜,52,1、仪器：可应用纤维胆道镜或硬性胆道镜。 2、入路：可经胆囊造口、肝胆管造口或胆 总管造口或肝叶切除后断面胆管处直接 进入胆道。 3、方法：依次检查肝内胆管各分支，然后 检查肝外胆管。注意胆管有无炎症、肿块、 狭窄,结石，并给予相应的处理。,术 中 胆 道 镜 的 方 法,53,术 中 胆 道 镜 的 优 缺 点,1、优

14、点： （1）降低胆道术后残余结石发生率； （2）术中有助于对病变的确诊，为手术方式的选择提供依据。 2、缺 点： （1）术中胆道镜操作不太方便，取石不如术后胆道镜容易掌握； （2）使伤口显露的时间延长以及盐水和胆汁外溢易污染腹腔； （3）腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆道镜时，易损伤胆道镜。,54,胆道镜发现胆总管下端结石,55,胆道镜发现胆总管下端结石,56,胆道镜发现胆总管下端结石,57,胆道镜网篮取石,58,胆道镜网篮取石,59,胆道镜网篮取石,60,胆道镜网篮取石，结石已取出,61,胆道镜网篮取石，结石已取出,62,胆道镜探查胆总管下端括约肌功能,63,再次探查上段胆管有无结石残留,64

15、,经皮经肝胆道镜（PTCS）是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。,三、经 皮 经 肝 胆 道 镜 （ PTCS）,65,适应症： 1、梗阻性黄胆经各种影像学检查提示有肝内胆管扩张而不能确诊； 2、胆管肿瘤未能确诊者； 3、胆管狭窄伴肝内胆管扩张； 4、胆肠吻合口狭窄； 5、胆管畸形。禁忌症： 1、肝内胆管不扩张； 2、出凝血机能异常； 3、严重心肺功能不全； 4、肝硬化门脉高压者。,经 皮 经 肝 胆 道 镜 （ PTCS）,66,经 皮 经 肝 胆 道 镜 （ PTCS）,1、术前准备： （

16、1）术前检查血常规及出凝血时间； （2）在B超引导下或X线透视监视下行PTCD。 （3）PTCD窦道扩张术：在其术后一周开始窦 道扩张，以后每周一次。一般扩张4 次后， 可容纳16-18Fr 扩张探子进入即可进行胆 道镜检查和治疗。 （4）其他准备同术后胆道镜。,67,经 皮 经 肝 胆 道 镜 （ PTCS）,2、PTCS检查方法 胆镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找确认肝门部， 依次检查总肝管，胆总管，以及Oddi括约肌开口部， 然后检 查肝内胆管 其他方法与术后胆道镜相同。,68,经 皮 经 肝 胆 道 镜 （ PTCS）的 并 发 症,1、胆道出血：多发生在出凝血机能异常的患者，在穿刺肝实

17、质或扩张窦道时发生，也可因拉取较大结石时发生。 2、胆漏或胆汁性腹膜炎：一般发生在穿刺或更换引流管过早或引流管脱落时。 3、发热：为一过性，应保持引流管通畅，必要时用抗生素。 4、悪心、呕吐：一般发生在进行窦道扩张时或检查、取石过程中，注水过快刺激所致。 5、心血管意外,69,胆管狭窄（经皮经肝球囊扩张）,70,经 胆 道 镜 碎 石 术,71,液 电 碎 石 术,液电碎石（Electrohydraulic lithotripsy; EHL）是治疗大胆石和嵌顿胆石的一种有效而安全的方法。直视下碎石。可用于： 1）经口胆道镜、 2）经皮肝胆道镜 3）经T管窦道胆镜,72,液 电 碎 石 （EHL

18、）仪 器,高压发生器、足踏开关、输出导线、高压放电探头胆道镜,73,液 电 碎 石 （EHL）的 方 法,1、从活检孔道插入高压放电碎石探头，并将其接触胆石。2、助手将碎石器电源接通，选择好所需放电频率和强度。3、在连续注水情况下，使胆石完全浸泡在液体中，术者启动足踏开关放电，将胆石击碎。4、每次放电12秒钟。如一次未能击碎胆石，可多次重复放电，直至击碎成可取出的小块为止,74,微爆破碎石术是利用微量炸药定向、定点爆炸来破碎结石的一种方法。可应用于胆道和泌尿道的大结石及嵌顿结石。,微 爆 破 碎 石 术,75,1、微爆破器2、起爆器3、胆道镜4、用药量1.02mg,微 爆 破 碎 石 仪 器

19、设 备,76,微 爆 破 碎 石 仪 器 设 备,泸 州 医 学 院 附 属 医 院 肝 胆 外 科,77,超声碎石是利用一种晶体将高频电能转换成机械震动的超声波，金属棒头的声头传导超升能，作用于结石，使之产生很强的高频震动进行碎石。,内 镜 下 超 声 碎 石,78,1、专用硬质碎石镜2、超声发生器3、超声碎石器 1）鞘管， 2）声头， 3）手柄4、吸引器5、脚踏开关,内 镜 下 超 声 碎 石 仪 器 设 备,79,一、普通激光碎石：染料激光、钬激光二、双频双脉冲激光碎石技术参数：激光波长：532nm和1064nm激光脉冲能量：120mJ激光脉冲持续时间：1.2s(在1064nm时)激光脉

20、冲重复频率：可调1、3、5、10Hz,激 光 碎 石,80,是一种钕-YAG激光，有波长为1064m的不可见红光（80%）和532m的绿光（20%）组成。激光仪发射出的激光经光纤把激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见的红光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石。属一种机械性的碎石作用。,双 频 双 脉 冲 激 光 碎 石 原 理,81,适应症及特点：1、安全：对组织损伤小，不穿孔（直接打在输尿管上2000次无穿孔）。2、碎石效率高：是普通激光碎石的6倍。3、适用于泌尿系结石、胆道结石和唾液腺结 石。,双 频 双 脉 冲 激 光 碎 石,82,docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu,更多精品资源请访问,83,