肱骨近端骨折分型及治疗课件.ppt

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1、肱骨近端骨折分型及治疗,1,背景,肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65岁）骨折的10% 【Baron,1996】。,2,肱骨近端血供特点,肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要从前外侧进入。来自旋肱前动脉发出前外侧 动脉的分支弓形动脉。另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。,3,肱骨近端解剖特点,4,肱骨近端骨折Neer分型,Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、大结

2、节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分6个基本类型，移位1 cm或成角 45,否则不能认为是移位骨块。,5,肱骨近端骨折Neer分型,要素： 部位 骨折关系： 数目 1、2、3、4 距离：1cm 是否移位： 成角：45,6,肱骨近端骨折Neer分型,肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位1cm或成角45则定义为一个骨折块。否侧不能认为是移位骨块。,7,肱骨近端骨折Neer分型,根据四部分的关系分为： 未移位骨折（一部分骨折） 二部分骨折 三部分骨折：坏死率17% 38% 四部分骨折：坏死率33% 56% 肱骨头劈裂骨折,8,肱骨近端骨折Neer分型,根据骨折部位分为： 型：未移位骨折

3、型：解剖颈骨折 型：外科颈骨折 型：大结节骨折 型：小结节移位骨折 型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位,9,肱骨近端骨折Neer分型,10,肱骨近端骨折Neer分型,未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位1cm或成角 45，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折,11,肱骨近端骨折Neer分型,二部分骨折 外科颈骨折 解剖颈骨折 单纯大结节骨折 单纯小结节骨折,12,肱骨近端骨折Neer分型,三部分骨折外科颈骨折 大结节骨折外科颈骨折 小结节骨折,13,肱骨近端骨折Neer分型,四部分骨折骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。为肱骨近端骨折的严重类

4、型。Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型：外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。肱骨头劈裂骨折,14,肱骨近端骨折AO分型,15,肱骨近端骨折治疗,一、保守治疗适用于 1、单纯大结节，移位 1cm或成角 45 2、单纯外科颈骨折，成角 45，易于复位 复位后可以采用人字石膏固定 复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动,16,肱骨近端骨折治疗,二、手术治疗 适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）人工关节置换（半肩置换或反肩置换）,17,肱骨近端骨折治疗,二部

5、分骨折（单纯大结节骨折） 1、如大结节移位5mm，可考虑闭合复位后石膏固定； 2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位； 如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时手术治疗十分必要。,18,肱骨近端骨折治疗,二部分骨折（外科颈骨折）如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗,19,肱骨近端骨折治疗,四部分骨折手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高肩关节置换,20,肱骨近端骨折内植物趋势,Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则,21,手术方式,一、经皮穿针内固定：适应症：此技术

6、相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。,22,该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。并发症：畸形愈合（28%）固定针移位或松动针道感染肱骨头坏死神经血管损伤,23,二、锁定钢板内固定,24,手术体位：沙滩椅位,25,手术入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。-黄强，姜春岩。肱骨近端骨折

7、。见：荣国威，王承武主编.骨折【M】北京：人民卫生出版社，2004.549-563,26,2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。-杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008,23（2）：402-403,27,钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm，结节间沟后方4-6mm。,28,容易犯的错误过分显露骨折端破坏骨折块的血供；肱骨头骨折块复位不佳；钢板位置太高，导致肩峰撞击；

8、钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合；钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激肱二头肌长头腱；最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；,29,锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力；在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质；锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败；没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂；骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。,30,三、髓内钉固定优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡神经损伤可能性小，不足之处在于

9、稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗。适应症移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；涉及肱骨干的近端骨折。禁忌症稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；肱骨头劈裂或粉碎性骨折；存在严重基础疾病，局部软组织感染。,31,Multiloc髓内钉,Nijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现， Multiloc髓内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低于使用锁定钢板。,32,四、肩关节置换适用于：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。,33,34,35,36,术后康复,37,小结,肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是唯一选择；髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视，应用也越来越多；对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症；综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。,38,谢谢！,39,