产后出血合并多器官功能障碍综合征护理查房课件.ppt
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1、个案分析- 产后出血合并多器官功能障碍综合征,重症医学科,BEA Confidential. | 2,个案分析的目的,了解和掌握产后出血及MODS的相关疾病知识 掌握产后出血及MODS的抢救和护理通过护理评估明确现存及潜在的护理问题,制定并实施有效的护理措施,目录,疾病相关知识介绍,病例介绍,第一部分,第二部分,第一部分,疾病相关知识介绍,产后出血即胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml,80%发生在产后2小时内。 晚期产后出血是指分娩24小时以后,在产褥期内发生的子宫大量出血,多见于产后1-2周。 产后出血是分娩期严重的并发症,是导致孕产妇死亡的四大原因之一,其发病率占分娩总数的2%3%,
2、胎儿娩出后阴道大量流血及失血性休克等相应症状是产后出血的主要临床表现。在中国产后出血一直是引起孕产妇死亡的第一位原因,特别是在边远落后地区这一情况更加突出。,概述,了解,四大原因可以合并存在,也可以互为因果或相互影响。,发病原因,B,D,A,C,软产道裂伤,凝血功能障碍,子宫收缩乏力,胎盘因素,了解,临床表现,掌握,病因诊断,1.称重法:失血量(ml)=胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接 血前敷料干重(g)/1.05(血液比重g/ml)。,2.容积法:用产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。,3 .面积法:可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。,根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的
3、关系,能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。依据病因可做出诊断。,诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有:,了解,4. 休克指数:SI=0.51 20%(500750ml),SI=1 2030% (10001500ml),SI=1.5 3050%(15002000ml), SI=2 5070%(25003500ml)。,5.血色素:每下降1g约失血500ml。6.红细胞:下降100万、血色素下降3g(1500ml),,7.血球压积:下降3%约失血500ml。,病因诊断,出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得
4、到重视和早期诊断,而缓慢的持续少量出血(如软产道裂伤缝合时间长)和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。,病因诊断,失血性休克分级标准见下表:,疾病预防,掌握,疾病预防,疾病治疗,加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用:按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞法、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。,有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查,若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连,可行徒手剥离胎盘后取出。如剥离胎盘困难疑有胎盘植入,以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。 应彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤。,了解,疾病治疗,首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等
5、原因引起的出血。尽快输新鲜全血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发弥漫性血管内凝血(DIC)应按DIC处理。,正确估价出血量,判断休克程度;止血治疗的同时,积极抢救休克;建立有效静脉通道,行cvp监测,补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等,纠正低血压;给氧,纠正酸中毒,应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能;应用广谱抗生素,防治感染。,掌握,概念,MODS,多器官功能不全综合征(MODS):由多种原因引起的,在短时间内同时或序贯发生的两个或两个以上重要远隔器官的功能不全或衰竭。,说明:原发致病因素是急性的。短时间内,24小时以后,24小时以内归入复苏失败中,不归MOD
6、S。也不可能太长,太长往往属于并发症。远隔器官:胰腺炎会导致ARDS;产科大出血会导致急性肾衰。器官功能障碍是可能恢复的。,感染性病因占70%,非感染性病因占30%,MODS的病因,掌握,各部位感染性疾病造成的严重感染。严重创伤、烧伤、冻伤、中暑或大型手术导致组织损伤严重等造成的损伤。各种原因的休克,或心跳骤停经复苏后。输液、输血、药物使用不当、呼吸机使用不当造成的失误。其他:重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、病理产科等,MODS的病因,掌握,MODS的发病机制迄今未完全明了,目前有有很多学说,主要有以下3个学说炎症反应失控组织缺血-再灌注损伤肠道菌群移位,MODS发病机制,了解,1996年Bon
7、e,正常机体,促炎介质与抗炎介质处在平衡状态,任何原因导致该平衡失调,都可能引致失控性炎症反应发生。,机制1.炎症反应失控,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,局部反应期 / 炎症反应始动期,内环境稳定维持,当促炎反应和抗炎反应处于相对平衡状态时,机体可维持相对稳态。这就是平时的轻度炎性反应。,抗炎反应,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,促炎反应,Cell activation,TN
8、F-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,TNF-a,TNF-a,IL-1,IL-1,IL-8,IL-8,TXA2,TXA2,IFN,IFN,IL-1,IL-1,IL-8,全身性炎症反应综合征期( systemic inflammatory response syndrome,SIRS),因感染或非感染病因作用于机体,刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞的炎症介质,从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。,全身炎性反应综合征,Cell activation,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,创伤、休克和感染等因素作用于机体时,体内释放抗炎介质过量而引起的免疫
9、功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS),抗炎反应,促炎反应,代偿性抗炎反应综合征,符合以下两项或两项以上(1991年,ACCP/SCCM)T38 HR90次/min 呼吸20次/min或PaCO2121
10、09/L或4109/L使用中发现此诊断过于宽松,修改(2001年,ACCP/SCCM)增加炎性指标:C反应蛋白和前降钙素血流动力指标:高排低阻。,SIRS诊断标准,机制2.缺血和再灌注损伤,创伤失血,休克,各器官血流量下降,组织缺血,内皮损伤,出血水肿,自由基炎性介质,交感-肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,复苏-再灌注,机制3.肠道菌群移位,Gorbach SL. Available at: http:/gsbs.utmb.edu/microbook/ch095.htm.Accessed November 6, 2006.,回盲瓣,肠道内有大量的正常菌群,在结肠内可以“万亿”计。,肠粘膜屏障,如此多
11、的细菌为什么不会感染人体呢?,细菌移位的条件,在一些特殊情况下,发生肠道菌群移位肠道菌群失调:某些细菌过度生长机体防御和免疫机制受损肠粘膜屏障结构或功能障碍,修正的Fry-MODS诊断标准,第二部分,病例介绍,患者一般资料,姓名:姜燕 性别:女年龄:30岁 国籍:中国婚姻:已婚 籍贯:天津民族:汉族 职业:科员医保支持家庭经济条件优越,2015.11.30,主诉:产后出血4小时余现病史:患者孕39周,腹痛伴阴道流水1小时入某院。,入院原因,11:35顺产一女活婴5分钟后胎盘自然娩出,阴道活跃出血瞬间1000ml,按摩子宫静点缩宫素宫颈注射欣母沛2支,子宫收缩欠佳,出血近3000mlHb最低至2
12、6g/L,输注悬浮红细胞10u血浆1100ml纤维蛋白原5g13:20 于某院病房内 行子宫切除术,120,入科时查体,2015.11.30,麻醉未醒状态,双瞳孔等大等圆,直径4:4mm,对光反射迟钝,经口气管插管接呼吸机辅助通气,模式SIMV+PSV,FiO2 60%,f 15bpm,Peep5mmHg,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;窦性心律,律齐,未闻及心脏杂音,腹膨隆,腹部切口敷料包扎,留置腹腔引流管3枚,自然引流出血性液,阴道有血性液排出,尿管通畅,尿色黄伴血性沉淀,面色苍白,睑结膜苍白,双眼睑及颜面部散在出血点,口唇发绀,双下肢无水肿,肢端冰冷,生命体征:T35 HR147bpm
13、BP测不出 SpO2 98%,失血性休克 产后出血,凝血功能障碍 DIC,孕1产1孕39周已娩,子宫收缩乏力,子宫切除术后,电解质紊乱,入院诊断,2015.11.30,病情提示,2015.11.30,16:30 经口气管插管接呼吸机辅助通气,予全项心电监测,四路外周静脉带入B型悬浮红细胞4u、新鲜冰冻血浆240ml输入中,腹部伤口敷料血染,腹带包扎,松紧适宜,保留左、右腹引及腹膜后引流均通畅,自然引出血性液,尿管通畅,尿色黄伴血性沉淀。阴道有血液流出,末梢循环差,肢端冰冷,睑结膜苍白。右肘部1010m血肿形成。血压测不出,予0.9%氯化钠注射液250ml+去甲肾上腺素20mg iv gtt,组
14、织灌注不足,措施: 1.观察患者意识变化,每4h记录一次;安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30,以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。 2.建立中心静脉,快速补液,加压袋加压输血补充血容量。 3.心电监护,严密观察生命体征的变化,每小时记录,有变化随时记录。根据血流动力学监测结果调整去甲肾上腺素泵入量在0.3-1ug/kg/min,Ap维持在85-110/53-68mmHg。 4.遵医嘱每3-4h复查动脉血气分析,观察组织灌注改善情况。 5.注意保暖,观察患者末梢血运情况、皮肤颜色、温度的改变。 6.严格记录24h出入量,每1h记录一次尿量。,护理问题及措施,2015.11.30,目标:维
15、持有效循环血量,生命体征平稳: 脉搏100次/分、血压90/60mmHg、 四肢温暖、红润;尿量30ml/h;,17:00 予右侧锁骨下静脉置管,置入导管15cm,监测CVP,测值4mmHg,左侧股动脉置管接监测,CI3.04L/min/m、GEF21%、ITBI 460ml/m、ELWI8ml/kg。17:30 动脉血气PH6.91,遵嘱予5%碳酸氢钠12.5g iv gtt;5%人血白蛋白 25g iv gtt。17:35 下胃管,内置55cm,接胃肠减压引出血性胃液。,2015.11.30,病情提示,17:40 躁动,遵嘱给予咪达唑仑50mg+0.9%氯化钠至50ml iv泵入3mg/h
16、,舒芬太尼200ug+0.9%氯化钠至50ml iv泵入12ug/h。双上肢约束,松紧适宜,可容纳2指。19:05 锁穿及股动脉穿刺处渗血,周围皮肤淤紫,皮下血肿形成;腹部切口渗血,予沙袋压迫。19:30 至此时腹膜后引流500ml,左腹引300ml,右腹引150ml,为血性液,阴道出血200ml。,2015.11.30,病情提示,20:00 T35 ,予加盖棉被保暖,输入液体使用加温仪加温至37 。 20:06 测尿渗透压为1568mOsm/kg。22:50 排出墨绿色稀便,量600ml,清洁皮肤。02:00 口鼻腔出血。 06:00 排出绿色稀水便,量1000ml,清洁皮肤。,2015.1
17、1.30,病情提示,监测心排量:17:00 CI 3.04L/min/m、GEF 21%、ITBI 460ml/m、ELWI8ml/kg20:45 CI 4.44L/min/m、GEF 27%、ITBI 587ml/m、ELWI 7ml/kg22:28 CI 4.48L/min/m、GEF 23%、ITBI 657ml/m、ELWI 9ml/kg01:30 CI 4.86L/min/m、GEF 23%、ITBI 708ml/m、ELWI 12ml/kg04:00 CI 4.40L/min/m、GEF 21%、ITBI 776ml/m、ELWI 11ml/kg,2015.11.30,病情提示,知
18、识点1:PICCO基本概述,利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术, 进一步的测量血液动力监测和容量管理,并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO),并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBI)和血管外肺水(EVLI),ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。,知识点2:PICCO的优点,1.创伤小- 只需放置中心静脉和动脉导管 ,无需肺动脉导管 , 可用于儿童。2.初始设置时间短-
19、 可在几分钟内开始使用。3.动态、连续测量- 每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性(beat by beat)。4.无需胸部X- 线来确认导管位置。5.效费比-比连续肺动脉导管价格便宜 - 动脉PiCCO导管可以放置10天, 减少重症监护时间及花费。6.参数更明确- 即使对于没有多少经验的人员而言,PiCCO参数也非常易于判断和理解。7.血管外肺水- 床旁定量测量肺水肿。,知识点 :基本参数,3,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),弹丸注射,PiCCO 导管 如:股动脉,肺,知识点4:PICCO的热稀释参数,知识点5:经肺热稀释测量-Newman模型
20、,V1,V2,V3,V4,注射,检测,flow,Vall =V1 + V2 + V3 + V4=MTt x FlowMeier et al. J Appl Physiol. 1954,V3 = 最大腔的容积 = DSt x FlowNewman et al. Circulation. 1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定,下降时间DSt由其中最大的腔室决定 (比其它腔至少大 20% 成立!),知识点6:PICCO-胸腔内相关容积的组成,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,ITTV,PTV,GEDV,PTV = 肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最
21、大的热容积 (DSt 容积)ITTV = 胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV= 全心舒张末期容积 = ITTV - PTV,知识点7:PICCO-全心舒张末期容积,全心舒张末期容积(Global Enddiastolic Volume,GEDV)是舒张末时心脏4个腔室的容积之和,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,RAEDV,GEDV,GEDV 是ITTV与PTV之差,GEDV = ITTV - PTV,知识点8:PICCO-胸腔内血容积,胸腔内血容积(Intrathoracic Blood Volume,ITBV)是全心舒张末期容积(GEDV)+ 肺血
22、管内血液容积(PBV),ITBV = PBV + GEDV,ITBV 最初用染料稀释法得到(双指示剂法,COLD系统),并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,知识点9:PICCO-血管外肺水,血管外肺水(Extravascular Lung Water,EVLW
23、)反映肺间质内含有的水量,通过ITTV与ITBV之差得到,ITTV,ITBV,EVLW,知识点10:PICCO的护理,1.保持导管通畅 保证PiCCO导管的连接通畅,避免打折、扭曲,并予妥善固定,导管内无血液反流,保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上,并予肝素盐水(氯化钠500mL+肝素液5mg),30min60min冲洗1次,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通;,2.防止感染 严格遵守无菌操作,病人动脉导管置入处每日用安尔碘消毒,更换敷贴,三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,24h更换1次,观察穿刺处有无红肿、渗血;一般PiCCO导管留置时间可达1
24、0d左右,若病人出现高热、寒战,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养;,知识点10:PICCO的护理,知识点10:PICCO的护理,3.并发症观察和护理 密切观察病人术肢足背动脉搏动,皮肤温度及血液供应情况,测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,以尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者,可立即采取保温、被动活动肢体等措施。,4.拔管护理 病人病情稳定,血流动力学各项指标正常,可考虑拔管,动脉导管拔除后按压15min30min加压包扎, 1.0kg 1.5 kg砂袋压迫6h8h,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况;,知识点10:PICCO
25、的护理,股动脉导管置入侧肢体制动,保持伸直,严禁弯曲,必要时予约束,翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线,且翻身不宜超过40度。,5.基础护理,实验室检查,2015.11.30,常规,时间,项目,实验室检查,2015.11.30,血凝,时间,项目,实验室检查,2015.11.30,生化,时间,项目,生化,实验室检查,2015.11.30,时间,项目,实验室检查,2015.11.30,血气分析,项目,时间,【影响因素】 1.待检血浆用枸橼酸钠、EDTA和肝素等抗凝剂抗凝均可,但抗凝剂量不应超过血总体积的10%。 2.待检血浆在室温保存8h或4保存4dD-二聚体含量基本不变,若需长期保存,可置20
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