麻醉绪论术前准备和全麻课件.ppt

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1、麻醉anesthesia,中日联谊医院麻醉科王金兰,教学大纲要求,第一节,绪论,麻醉最基本任务-,消除手术所致疼痛,麻醉 anesthesia,临床麻醉,急救复苏,重症治疗,疼痛治疗,控制性降压、低温,现代麻醉学,原意应用药物或其他方法消除手术疼痛,急救复苏,重症治疗,临床麻醉定义,暂时可逆的抑制,消除手术疼痛保障病人安全创造手术条件,麻醉药物药物,中枢神经系统神经系统某些部分,麻醉方法分类,全身麻醉,吸入全身麻醉,静脉全身麻醉,局部麻醉,表面麻醉,浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞,硬脊膜外腔阻滞,骶管阻滞,腰硬联合麻醉,麻醉前准备和麻醉前用药,第二节,麻醉实施,麻醉前

2、准备流程,访 视 程 序,1. 查看病历、长期和临时医嘱及各项实验室检查结果2. 询问病史3.全身情况和各器官系统的体检 4. 麻醉前医嘱5. 签麻醉协议单,复习病史,术前访视,1.采集病史 询问手术麻醉史；既往病史；吸烟史；药物过敏史；用药情况；体力活动能力2.体格检查 检查生命体征；呼吸循环系统；脊柱及神经系统；麻醉相关骨性结构3.阅读病历了解临床诊断；病史记录；麻醉相关检查,呼吸系统,呼吸频率、幅度、形式胸廓有无畸形，活动有无异常有无三凹征，两侧呼吸音是否对称有无干湿罗音或哮鸣音。咳嗽、咳痰情况、有无哮喘，SpO2高低做一些临床试验或肺功能测定。,急性呼吸系统感染（包括感冒），一般可在感

3、染得到充分控制12周后施行,临床肺功能估计方法,1. 屏气试验：深呼吸数次，在呼吸后屏住呼吸，计算时间，30秒以上为正常，20秒内为异常2. 吹气试验：深吸气后用力呼气，呼气时间3秒为正常，超过5秒示存在阻塞性通气功能障碍3. 吹火柴试验 ：点燃火柴放在距口部15cm处，快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。,心脏功能 屏气试验 临床表现 临床意义级 30秒以上 体力活动不受限，活动后无 心功能正常 心慌气急等不适级 2030秒 体力活动稍受限，一般体力 心功能较差 活动易引起疲劳、心慌级 1020秒 体力活动明显受限，轻微活 心功能不全 动即可出现心功能不全表现级 10秒以下 丧失体力活动，

4、静息时也有 心功能衰竭 心慌、气急、呼吸困难,心功能分级及意义,根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉的耐受能力作出全面评估。美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级。,病情评估,ASA病情分级和围术期死亡率,改善营养,补充血容量,增强体质;治疗内科疾病纠正紊乱的生理功能如脱水.电解质紊乱.酸碱平衡失调,生理状态的准备,关心鼓励缓解患者紧张焦虑情绪；过度紧张配合药物治疗；心理专家协助处理心理障碍,精神状态的准备,成人择期手术 禁食12小时 禁饮4小时小儿禁食（奶）4-8小时禁水2-3小时,胃肠道的准备,准备和检查麻醉监测设备、麻醉用具、麻醉药品麻醉期间严密监测患者生命体征,麻醉设备用具药品的准

5、备,麻醉前准备,麻醉前用药目的,常用麻醉前用药,药物选择药物的种类和用量应根据麻醉方法、病情、病人状态选择。,例如：全麻：镇静药，抗胆碱药腰麻：镇静药硬膜外麻醉：镇痛药高血压冠心病镇静药剂量可增加心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静镇痛药 剂量酌减，抗胆碱药用东莨菪碱丙泊酚、硫喷妥钠全麻，椎管内麻醉，术前心动 过缓，上腹部盆腔手术，常规使用阿托品,麻醉前用药,麻醉前谈话,1. 自我介绍，与病人家属沟通，以取得病人家属 的信任、理解、配合2. 简要介绍病情（有时要回避病人）3. 恰当介绍麻醉情况和麻醉风险4. 瞩病人禁食5. 听取病人意见及要求,签协议书,1. 填写麻醉涉及的风险2. 填写实验

6、室检查结果3. 协议书由麻醉医师填写，麻醉医师及病人家属签字,麻醉前的准备,器械方面 （齐全、好用、有序） 气源 麻醉机 其它器械用具 监护仪病人方面 问候病人，听取主诉和具体要求 开通静脉通路，监测生命体征 对特殊情况作必要记录,（二）麻醉机的基本结构和应用,气源,蒸发器,呼吸环路系统,插管所需器材,G:资料片,全身麻醉,第三节,全麻概念,全身麻醉药主要包括：,（）全身麻醉药,多为卤素类经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的相互作用产生全身麻醉。用于维持和诱导阶段。理化性质决定临床特点。,吸入麻醉药,MAC,MAC,指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头四

7、肢运动等反应时的最低肺泡浓度。,MAC,经静脉进入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统产生全身麻醉作用。优点为：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染。常用药物：硫喷妥钠 羟丁酸钠 氯胺酮 普鲁泊福（异丙酚） 依托咪酯,静脉麻醉药,异丙酚静脉麻醉,一 药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药 2、中枢神经系统 静脉注射1.52mg/kg后3040秒入睡，维持时间310分钟。诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。,3、具有较强的循环抑制作用。通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双

8、重作用使血压明显下降。4、 抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢， 潮气量降低，呼吸暂停。 5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢 率，适用于神经外科手术。,二. 麻醉方法1、麻醉诱导：常用剂量1.5-2.5mgkg2、麻醉维持：可采用单次iv，分次iv，持续恒速持续静脉输注和TCI给药方法。 成人恒速输注4-12mg/kg TCI：46ug/ml,3、区域麻醉的镇静:做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速静脉输注。监测血氧、血压。4、门诊小手术和内镜检查。,依托咪酯静脉麻醉,一药理作用1短效催眠性静脉全麻药2无镇痛作用。3起效很

9、快，病人可在一个头-臂循环时间内迅速入睡，有遗忘现象。降低颅内压可用于脑外科手术。4心血管系统影响很小。5呼吸系统无明显抑制作用。,二.麻醉方法麻醉诱导：可用于休克、年老体弱及危重病人的麻醉，剂量为0.150.3 mgkg；,氯胺酮静脉麻醉,镇痛作用显著，起效快，静注3060秒意识丧失，作用时间1520分钟唯一的兴奋交感神经的麻醉药麻醉分离现象呼吸道分泌物增加，呼吸抑制眼压增高，幻觉，复视,临床应用:1.全麻诱导：12mg2.小儿基础麻醉510mg/kg肌注，维持30分钟,肌松药作用原理,1.去极化肌松药 与神经肌肉接合部突触后膜乙酰胆硷能受体结合，产生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去极化，阻滞正

10、常的神经肌肉兴奋传递。不可以拮抗2.非去极化肌松药 竞争性的与神经肌肉接合部突触后膜乙酰胆硷能受体结合，阻碍乙酰胆硷与受体结合从而防止去极化的发生。可以拮抗,常用药物：1.去极化肌松药：琥珀胆碱 2.非去极化肌松药： 维库溴胺 , 泮库溴胺, 筒箭毒碱 ，阿曲库铵,肌肉松弛药,常用的几种非去极化肌松药,泮库溴胺 ：中时效肌松剂，作用时间100120分钟，可使心率增快、血压升高、心排量增加。维库溴胺： 中时效肌松剂，不释放组织胺、无抗心脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病人，主要在肝脏代谢和排泄，阻塞性黄疸和肝硬化病人其时效延长。,罗库溴胺 中时效肌松剂，非去极化肌松药中起效最快（6090秒），肝功

11、能障碍可能延长其时效。 阿曲库胺 中时效肌松剂，有组织胺释放作用，哮喘病人禁用。体内消除可通过Hofmann消除自行降解。Hofmann消除是指阿曲库胺在生理PH和体温下即能进行Hofmann消除。阿曲库胺还可通过血浆酯酶进行酶性分解。据测定酶性分解约占2/3 ，Hofmann消除占1/3 。,哌库溴胺 长时效肌松剂，不释放组织胺，无心血管不良反应，尤其适用于心肌缺血疾病和长时间手术。其消除主要经肾以原型排出，少量随胆汁排出，肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。,使用肌松药的注意事项及拮抗,1.注意事项：拮抗： 新斯的明 0.51.0mg/次 iv注射后515min发生作用，持续约3060min。

12、,阿片类药物，提高痛阈，解除疼痛。 有成瘾性，呼吸抑制作用常用药物 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼,麻醉性镇痛药,（二）麻醉机的基本结构和应用,气源,蒸发器,呼吸环路系统,麻醉呼吸器,（三）气管内插管术endotracheal intubation,气管内插管目的,气管内插管方法,经口明视插管,明示喉镜下所见,明视喉镜下所见,声门,经鼻盲探插管,(四)全身麻醉的实施,心电,血压,脉搏血氧饱和度,呼气末CO2,体温,血流动力学监测,尿量,脑功能的监测,全麻监护,全麻的诱导、维持与苏醒,诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的 麻醉状态的过程维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内 麻醉

13、药浓度或分压已达到平衡。苏醒: 麻醉状态转为清醒状态consciousness Induction Maintenance Recovery consciousness,一、全身麻醉诱导(induction of anesthesia),病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管,静脉诱导,吸入诱导,诱导前准备,1.麻醉机，气管插管用具， 吸引器，胃肠减压管2.全麻药物，抢救药物 3.开放静脉，完善的监护,进行全麻的诱导应该注意,仰卧位，舒适开始诱导前应安置好常用的监测装置在诱导前应建立稳妥的静脉通路 应注意保持呼吸道的通畅面罩吸氧,至于采用何种诱导方法，选用哪些药

14、物,主要决定于病人的病情对气管内插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验和设备条件适当照顾病人的意愿,常用的复合麻醉方法1.静脉快速诱导：,最常用. 充分吸氧后开始先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，去氮给氧。继之可给予芬太尼一类药物减轻应激接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管松驰肌肉,静脉诱导,1.面罩吸入纯氧2-3分2.静注静脉麻醉药，-神智消失3.静注肌松药-骨骼肌、下颌松弛4.麻醉面罩控制呼吸，气管插管后，机械通气,诱导速度快，舒适，无污染；对循环干扰大,2.吸入麻醉诱导： Inhalational Induction,适应症：用于小儿麻醉时一

15、般用刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药，如七氟醚。用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。,吸入诱导,开放点滴法,面罩吸入法,七氟醚面罩吸入诱导,金属丝网面罩，绷以纱布，扣于口鼻部。挥发性麻醉药滴于纱布。病人吸入麻醉药蒸气，进入麻醉状态。,麻醉面罩扣于口鼻处，开启麻醉药蒸发器，增加吸入浓度。意识消失至手术麻醉期，静注肌松药，后行气管内插管。,3.保持自主呼吸的诱导（慢诱导）： Induction with spontaneous ventilation,适应症：气道不畅或估计气管内插管 有困难者要点：保持自主呼吸+表面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑

16、制的药物使病人入睡或丧失神志，然后气管内插管或吸入麻醉诱导再气管内插管,4.其他方法：,如肌肉注射氯胺酮-适用于小儿的麻醉诱导,在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止 此期为手术操作阶段在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡(若用吸人麻醉则脑-血-肺泡内分压三者之间达到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平。,二、全身麻醉维持(maintenance of anesthesia),分为：吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉,二、全身麻醉维持(maintenance of anesthesia),吸入麻醉药维持,气体麻醉药氧化

17、亚氮,挥发性麻醉药恩氟烷、地氟烷 异氟烷、七氟烷,1.麻醉效能弱，不能单独维持麻醉2.高浓度吸入发生缺氧，控制吸入浓度，监测SPO2,1.麻醉效能强，能单独维持麻醉。2.中枢性肌松作用，需增加吸入浓度。,氧化亚氮-氧气-挥发性麻醉药必要时加用肌松药。,静脉麻醉药维持,诱导后经静脉给药维持麻醉深度的方法。给药方法分为：单次、多次、连续。适用于短小手术。,常用药物 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚,复合全身麻醉,随麻醉技术不断完善，麻醉药物品种增多单一用药麻醉向复合麻醉发展,复合全身麻醉指：两种或两种以上的全麻药或方法复合应用，以达到最佳临床麻醉效果。,全静脉麻醉,静吸复合麻醉,全静脉麻醉,指:在静脉麻醉

18、诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。,静脉麻醉药麻醉性镇痛药肌松药,异丙酚，咪唑安定,吗啡，芬太尼舒芬太尼，瑞芬太尼,阿曲库铵维库溴铵泮库溴铵,诱导,维持,苏醒,手术开始,手术结束,手术进行,静脉麻醉,吸入麻醉,吸入麻醉,静脉麻醉,1,2,静吸复合麻醉,此期需注意：,1.全麻维持与诱导密切衔接2.务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求 让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动3.在维持过程中应注意不使全麻的苏醒延迟或手术中觉醒4.保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气,全麻的维持注意事项,5关于肌松药的应用，一般均使用非去极化肌松药。

19、最好使用肌松监测仪指导用药，以免剂量过大或不足，且减少或避免术后拮抗药的应用6注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常,三、全麻的苏醒,早苏醒，高质量的苏醒意义：有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。,严格掌握拔管指征，过早、过晚拔管均会造成严重后果 自然苏醒，必要时使用催醒药,？,手术需要适宜的麻醉深度,如何判断,由于使用了强镇痛药和肌松药，病人无疼痛感觉，肌肉松弛，但意识未完全丧失，知道术中的一切无法表示。,术中知晓,全身麻醉深度的判断Monitoring depth of anesth

20、esia,经典的乙醚麻醉分期（意识，痛觉，反射活动，肌肉松驰，呼吸及循环抑制的程度）. 通用的临床麻醉深度判断标准（呼吸，循环，眼征，其它）,乙醚麻醉分期 (麻醉深度)神志、 感觉 、运动、 反射,第 期 镇痛期 清醒神志消失 第 期 兴奋期 神志消失兴奋紊乱第 期 外科手术期 (分四级)第 期 延髓麻醉期,第 期 外科手术期 (四 级),第 一 级 肌肉不松弛，可做一般手术第 二 级 肌肉松弛，呼吸、血压心率平稳接近 正常或稍低，可做腹部手术第 三 级 呼吸变浅，腹式呼吸为主，血压下降， 脉搏弱，肌肉极度松驰，可做刺激强度大的手术第 四 级 瞳孔散大，光反射消失，严重呼吸循环抑制，应立即减浅

21、麻醉,乙醚,麻醉深度变化比较缓慢麻醉深浅程度明确,麻醉深度容易理解和辨认,复合麻醉技术,多种药物方法联合使用,麻醉的深度判断困难,通用临床麻醉深度判断标准,麻醉深度监测进展,脑电双频谱指数 (bispectral index)体感诱发电位(somatosensory evoked potential )脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoke potential),根据“通用临床麻醉深度判断标准”，密切观察病人，循环系统的稳定性仍然是判断麻醉深浅的重要标志，综合各项反应作出合理判断，并根据手术刺激的强弱调整麻醉深度。以适应手术麻醉的需要。,（五）全麻并发症及处理,全麻并发症之返流与误吸,全麻并发症之呼吸道梗阻,全麻并发症之通气不足PaCO250mmHg,PH7.30,全麻并发症之低氧血症吸空气时，SpO290,PaO260mmHg吸纯氧时，PaO290mmHg,全麻并发症之循环改变,高热、抽搐和惊厥,1.常见于小儿，建议小儿麻醉做体温监测2.物理降温，尤其是头部降温3.恶性高热：持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温高达42，最易诱发的药物是琥珀胆碱和氟烷,结束END,