高血糖和贡献度课件.pptx

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1、高血糖贡献度研究进展及临床意义,2010年中国糖尿病指南,2012ADA/EASD T2D血糖管理,思考,对于OADs控制不佳的患者，中国指南与国外指南有所有区别的。对于这部分患者来说，到底是基础起始更有利于血糖控制，还是预混起始更合适？通常用HbA1C来反映总体血糖，但要实现HbA1C的达标需要分解为FBG和/或PBG的控制来达到了解空腹高血糖和餐后高血糖对于总体高血糖的贡献，即分清哪个是主要矛盾对实现HbA1C达标的治疗可能有指导意义就贡献度问题进行讨论，目的是找出OADs控制不佳的患者的“主要矛盾”，针对进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖发生，这对我们胰岛素方案的选择有重要的

2、意义,空腹血糖和餐后血糖升高对T2DM患者总体日间高血糖的作用（Monnier-2003研究）：背景,T2DM患者中，空腹及餐后血糖漂移对整体血糖的贡献尚不清楚Monnier 1997研究1：非胰岛素治疗的患者，午餐后血糖与HbA1C的相关性大于空腹血糖Bonora E等 2 ：在同类型患者中，餐前血糖与A1C的相关性比餐后血糖更强另有研究3-4 ：餐后高血糖对于白天高血糖的贡献度为30-40这提示了这个问题的复杂性：比如可能受到餐后血糖的检测方法及糖尿病总体控制情况的影响研究目的：分析不同A1C水平的非胰岛素治疗患者的日间血糖谱,1. Avignon A, et al. Diabetes C

3、are 20:18221826, 1997; 2. Bonora E, et al. Diabetes Care 24:20232029, 2001; 3. Reaven GM, et al. Diabetes 37:10201024, 1988; 4. Riddle M. Diabetes Care 13:676686, 1990,290例T2DM患者（139例男性、151例女性）治疗（单纯饮食或单药/联合治疗，剂量稳定至少3个月）饮食二甲双胍（1700 mg/day）格列本脲（5-15 mg/day）不使用胰岛素和阿卡波糖早晨8:00 和中午12:00进标准餐检测4点血糖：空腹(8:00

4、am)，早餐后3h、午餐前1h(11:00 am)，午餐后2h(2:00 pm)，午餐后5h (5:00 pm) 在20名患者中使用动态血糖检测（ CGMS ）,Monnier-2003：研究设计,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,a:四点血糖b: 动态血糖：9小时血糖谱（8am-5pm）c:动态血糖：24小时血糖谱空腹血糖水平以上的血糖曲线下面积 （AUC1）：反映餐后血糖血糖6.1mmol/L以上的血糖曲线下面积 （AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲线下面积 AUC2 AUC1：反映空腹血糖的增加,(AUC2),(AU

5、C1),Monnier-2003：空腹和餐后高血糖的计算方法,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,Monnier-2003：不同A1C水平的4点血糖谱与高血糖贡献,PPG,FPG,TOTAL,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,Monnier-2003：不同A1c水平的高血糖贡献度,白色:餐后血糖的贡献率(%)黑色:空腹血糖的贡献率(%)50% 线,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,Monnier-2003研

6、究的意义及局限性,结论：餐后血糖在轻中度高血糖患者中起主要作用空腹血糖在控制较差的患者中起主要作用在糖尿病控制恶化的过程中餐后血糖升高的作用逐渐减弱意义：首次阐明了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖贡献度的差异和趋势，对临床治疗有重要的指导意义局限性：入选标准较宽（饮食或1-2种OADs，A1C控制良好或不好），不能区分不同病程阶段的贡献度是否有差异观察了高FBG或PBG对日间血糖的贡献度，非24h血糖，低估了基础高血糖对全天高血糖的贡献应用4点血糖谱计算，可能不够准确只进食早中餐，与临床实际有区别,T2DM患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同A1C水平的贡献度(Riddle-2011研究)

7、：目的和方法,研究目的：明确T2DM患者在口服降糖药基础上（HbA1C 7.0%）进行强化治疗前后，基础高血糖（BHG）与餐后高血糖（PPHG） 对整体高血糖的相对贡献研究的入选标准：数据来自6个设计相似的研究，治疗至少24周前瞻性、随机对照、甘精胰岛素 vs 对照组（NPH、餐时、预混、OAD强化治疗）人群：OAD治疗血糖控制仍不理想，N= 1, 699 研究终点：FBG 5.6mmol/L，HbA1C7.0%,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,研究设计,OADA1C 7%(平均 8.7%),

8、Insulin Glargine,Human NPH insulin,Insulin Lispro,Premixed Insulin,OAD intensification,至少治疗 24周,特定的胰岛素调整方法 (FBG目标 5.6mmol/L),(N= 1,261),(N= 438),81 %,19%,32%,36%,32%,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,对整体高血糖贡献度的计算,7点血糖谱 (包括3餐前及餐后2h，睡前）,Riddle MC et al. Diabetes Care.

9、Published on line October 25, 2011,基线结果,总体血糖暴露 (AUCG) 与 A1C明显相关 (r2 = 0.545)平均基础高血糖贡献度为78,基线: 平均基础血糖 10.5 mmol/L，平均A1C= 8.7,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,强化治疗后，基础高血糖贡献度为43,终点: 平均基础血糖 6.7 mmol/L; 平均A1C = 7.04%,空腹高血糖的贡献度与A1C水平呈明显正相关,Riddle MC et al. Diabetes Care.

10、Published on line October 25, 2011,结论:,对于OADs控制不佳，需要胰岛素治疗的患者：空腹高血糖对总体高血糖的贡献度在整个A1C各水平上都非常高（76-80%），两者几乎平行升高胰岛素强化治疗达到较低A1C水平后：与基线相比，空腹高血糖贡献度下降 (43% vs 78%) ，餐后高血糖贡献度升高 (57% vs 22%)空腹高血糖的贡献度，基础胰岛素与其它胰岛素分别为34%和68%Riddle研究的意义：当OADs控制不佳时，哪部分高血糖是主要问题？胰岛素治疗后，如何影响了高血糖模式？针对高血糖的“主要矛盾”可能对胰岛素方案的治疗效率有重要的指导意义,Rid

11、dle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,明显差异：Riddle 2011 vs. Monnier 2003,Riddle研究：基础高血糖随着血糖控制恶化而贡献度增加的趋势并不显著,Riddle-2011与Monnier-2003 ：结果差异的可能原因分析,Monnier对Riddle研究的质疑,“Riddle研究应用的方法学可能低估餐后血糖，高估空腹血糖的贡献度”。 “Methodology used by Riddle at . has probably under and over estimated

12、the postprandial and the basal contributions, respectively”.,“单纯应用空腹值作为基础血糖值”,Monnier, L. Diabetes Care, 2012; 35: e2; Monnier, et al. Diabetes Technology &Therapeutics, 2011, 13: S25-S32,Monnier-2011: 基础及餐后高血糖在不同A1C水平时理论上的相对贡献度,非胰岛素治疗患者，在不同的A1C水平范围内，餐后血糖的对A1C贡献的绝对值保持为1（正常A1C设为5.7）,Monnier, et al. D

13、iabetes Technology &Therapeutics, 2011, 13: S25-S32,空腹高血糖贡献度：（HbA1c6.7）/(HbA1c-5.7)100餐后高血糖共享度：1/(HbA1c-5.7)100,T2DM患者血糖贡献度研究的启示,对于OADs控制不佳的T2DM患者：空腹高血糖对总体高血糖的贡献度在整个A1c各水平上都非常高（76-80%），两者几乎平行升高胰岛素强化治疗达到较低A1c水平后：与基线相比，空腹高血糖贡献度有所下降，餐后高血糖贡献度升高 ，但空腹高血糖贡献度仍在40%以上对于病程较长的OADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，基础高血糖的贡献度更大,谢 谢 ！,