高血压立体化管理进展课件.ppt

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1、1,高血压立体化管理进展,开化县中医院吴国伟,心血管疾病是对人类健康最大的威胁,20年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。,2008年,2015年,2030年,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,22%,24%,心血管死亡,癌症死亡,呼吸科疾病死亡,糖尿病死亡,2008WHO:WORLD HEALTH STATISTICS,3,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),高血压,肥胖,胆固醇升高,糖尿病,AS,AS,AS,心血管事件,心血管病危险因素分类,吸烟,焦虑抑郁,低体重儿,饮酒,室内烟尘,危险性行为,高胆固醇,超重和肥胖,缺

2、乏体育锻炼,高血糖,吸烟,血压升高,危险因素相关死亡（以千为单位）,WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,高血压位居引起死亡的十大危险因素之首,2009WHO报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压,高血压合并其他危险因素是雪上加霜 协同促进冠心病发生发展,中国人群中相当于3个心血管危险因素,CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行

3、病学及治疗现状,赵冬，等. 中国高血压合并多重心血管病危险因素现状CONSIDER研究,中国高血压患者合并心血管危险因素状况,血脂异常、糖代谢异常、吸烟为最主要的危险因素,7,中国高血压合并危险因素患者陡增,19.5%,28.7%,17.2%,无,1种CV危险因素,3种CV危险因素,百分比（%）,34.6%,2种CV危险因素,CV危险因素：血脂异常高血压吸烟超重,5.8%,22.6%,36.1%,35.5%,无其他危险因素,1个危险因素,2个危险因素,3个危险因素,患者比例%,Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.,赵冬.CONSIDER研究.

4、 2010长城国际心脏病学会议,2010年1个危险因素 94.2%,2001年1个危险因素80.5%,14690例,5206例,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,中国、美国、欧洲高血压指南强调高血压是一种血管综合征,高血压是“全球死亡风险最高的疾病”,心血管病杂志2011年1月第39卷第1期,2011年中国心血管病预防指南,细化血压管理,戒烟,血脂管理,血糖管理,生活方式管理,高血压患者多重危险因素综合管理,10,高血压是“生活方式病”,一、改变生活方式是预防高血压的基石,JNC8 生活方式管理,全社区范围

5、内减少钠的摄入、防治肥胖、增加体力活动对降低血压有一定帮助.需要获得更好的初级卫生保健并提高对高血压风险的意识.,12,低盐(5g) 多吃蔬菜水果全谷类,限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入,13,最好的运动方式：步行 3040分钟/天 5天/周,每周150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动 或相同程度中强度和高强度结合的有氧运动 每次运动至少应持续10分钟以上,运动对血脂的影响,有氧运动使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）分别降低36 mg/dl和6 mg/dl。对甘油三酯和HDL-C没有显著影响；抗阻力训练可以使LDL-C、甘油三酯和non-HDL-

6、C降低69 mg/dl，对HDL-C没有影响。,体力活动对血压的影响,中高强度的有氧运动连续进行12周、每周34次、每次平均约40分钟，可以使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低25 mmHg和14 mmHg。,戒烟,吸烟是心血管疾病的独立危险因素，并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。医生的职责除了劝诫患者戒烟外，通过促进政府立法避免二手烟的危害，可起到事半功倍的效果。鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指导融入日常临床工作中。,17,詹姆斯里帕心脏健康之路2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,18,男性：腰围90cm 女性：腰围85

7、cm,关注患者的焦虑和抑郁情绪,不增加患者的精神负担,ESC欧洲高血压指南,2009ESC指南再评价,2010版中国高血压防治指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2012加拿大指南,2103年JNC8,为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新,2011NICE高血压指南,2013ADA糖尿病指南 2013 ESC 高血压指南,二、高血压患者降压管理,2103年AHA/ACC,2013年6月14日ESH/ESC联合发布具有里程碑意义的高血压管理指南,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,2013 ESH/ESC高血压分级

8、、分类、分期 “立体化”三维管理理念,分层,原发,继发,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,2013 ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义,2013年ESH/ESC高血压新指南新增肥胖为心血管风险分层危险因素之一,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,2013年指南新增加肥胖这一危险因素,2013 ESH/ESC 高血压指南推荐,心血管高危和低危患者统一目标值140/90mmHg糖尿病患者目标舒张压推荐降至85mmHg老年高血压SBP1

9、60mmHg患者，降至140-150mmHg； 80岁老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg,2013有效控制高血压科学建议要点,降压目标值为140/90mmHg 突出噻嗪类利尿剂的一线降压药地位 不再推荐阻滞剂作为一线降压药改善生活方式的基础上，推荐联合使用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或ARB）或CCB联合，或ACEI与CCB联合。,2013年11月15日AHA/ACC/CDC “高血压管理科学建议”推荐,1级高血压（收缩压140159mmHg或舒张压90-99mmHg），要改变生活方式，并考虑应用噻嗪类利尿剂；2级高血压（收缩压160mmHg或舒张压

10、100mmHg），在改善生活方式基础上，推荐联合使用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或ARB）或CCB联合，或ACEI与CCB联合。,2013年12月18日JNC8报告,新指南根据年龄对降压目标值区分为： 60岁患者血压目标值为150/90mmHg60岁者目标值为140/90 mmHg18岁的糖尿病和慢性肾病患者目标值为140/90 mmHg。,JNC8报告2014年成人高血压管理指南,2013年ADA糖尿病指南高血压患者目标值,140mmHg/80mmHg更低的收缩压，如130mmHg对于特定人群，如年轻患者可能是合适的，如果不经过过度降压治疗就能达到。,20

11、13年9月13日中国高血压患者教育指南,我国高血压患者超过2.6亿人，且知晓率、治疗率和控制率较低，其原因是多方面的制定权威且可操作的国家级高血压患者教育指南，并以此开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。制定中国高血压患者教育指南是慢性病防治的需要高血压教育需要规范化,降压达标，改善高血压控制率是中国高血压面临的主要任务,我国高血压患者血压达标控制率低于10%一般患者，在能耐受情况下，逐步把血压控制到140/90mmHg以下,是保证降压获益的根本。老年患者，降压目标为150/90mmHg，如能耐受可进一步降低。血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需做到平稳达标、尽早达标和长期达标（指长期随访

12、中大多数时间血压达标）。,2010年中国高血压防治指南推荐高血压管理的3G理念,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,即：平缓达标,即：晨起达标,即：长期达标,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压,家庭血压测量13585mmHg,动态血压监测 13080mmHg,诊室外血压,2013ESH高血压指南更加关注诊室外血压顾“诊断”兼“评估”,European Heart Journal doi:10.1093/eurhear

13、tj/eht151,新指南将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理,只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”,诊室血压（mmHg),Hypertension2002;40:795-796,管理精髓是-管理清晨高血压,“清晨四最”血压最高血压变异最大药物浓度最低CVD风险最高,血压管理，清晨突破清晨心脑血管事件高发，与清晨血压升高重合,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,2012最新文献：清晨血压升高还可导致多种血管并发症增加,Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27.,转变观

14、念，优化高血压患者管理？,从医院到家庭进行血压管理,家庭高血压患者的院外细化管理,强化自我管理意识！强化社区管理内涵！,清晨诊室外血压（即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）1、清晨家庭自测血压（即：患者起床后 服药前测量血压）2、动态血压监测,J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.,2013欧洲高血压学会（ESH）家庭自测血压指南推荐：,清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？清晨血压的测量,强调诊室外血压监测的重要性,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,诊室外血压与高血压导致的器

15、官损害，特别是左室肥厚关系更密切; 诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡； 强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）,家庭自测血压更能客观地反映血压状况,高血压病患者可以通过长期定时自测血压了解血压波动和降压效果。24小时昼夜血压波动是很大的，24小时血压波动可达到50/20mmHg，而夜间血压最低c清晨血压较高。通过动态血压监测了解昼夜血压变化。,建议自测血压的几个时段,一是每日清晨睡醒时测血压二是服降压药前测血压三是服降压药后26小时测血压四是在刚开始服用降压药或换用其他药物每隔数小时测量一次，或24小时动态血压监测，以确

16、认降压效果及血压是否有波动,清晨血压管理的目标,Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.,140/90mmHg,or,135/85mmHg,清晨家庭血压：清晨6:00到10:00,清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前,指南强调：控制清晨血压能有效预防心脑血管事件,优先应用长效制剂：尽可能使用1天1次，持续或覆盖24小时的长效降压药物有效控制夜间血压与晨峰血压 有效预防心脑血管并发症发生,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2

17、011;39(7):579-616.,2010中国高血压防治指南,JNC8 关于一线降压药物推荐,新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物.不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。,JNC8 降压治疗方案调整策略-三种方案,A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；B先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，C若基线血压160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片

18、固定剂量复方制剂）。,高血压细节管理,心血管危险因素分层及管理清晨高血压管理加强换季及不同季节高血压管理加强冬季血压管理提高药物治疗依从性管理,高血压分级、分类、分期的立体化管理,准确测量血压，使用普遍有效的降压药物,综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物,全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物,分层,关注危险因素的控制,一“望”：肥胖四“问” ：家族史、年龄、吸烟、体力活动不足三“检查”： 血脂、血压、IMT,年龄50岁,肥胖,吸烟,运动少,家族史,三、高血压患者的胆固醇管理,52,高血压合并其他心血管危险因素,年龄 (男55岁，女65岁)；吸烟；血脂异常；糖耐量减退(IGT

19、) （2小时血糖7.811.0 mmol/L） 或空腹血糖（6.1- 6.9mmol/L)； 腹型肥胖 (腰围：男90cm，女85cm)；心血管病早发家族史 (一级亲属发病年龄50岁)；体力活动不足同型半胱氨酸升高,53,心电图或超声心动图有左心室肥厚； 颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT) 0.9 mm或有粥样硬化性斑块； 血清肌酐轻度升高(男115133mol/L， 女107124mol/L)； 尿微量白蛋白30300mg/24h 颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV） 12m/s 踝/臂血压指数0.9,靶器官损害定义,54,高血压患者胆固醇管理目标值,胆固醇管理是基本要求，抗动脉粥样硬化是目

20、标。,2013年血脂新指南确定4类他汀获益人群,临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）原发性LDLC升高 190 mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations),Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.20

21、13.11.002.,2013 AHA/ACC 新指南推荐大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,已存在ASCVD 如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀年龄75岁或不能耐受高强度他汀用中强度LDLC 190 mg/dL 如无禁忌症，启动高强度他汀糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189 mg/dL 如无禁忌症，启动中等-高强度他汀无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险7.5%如无禁忌症，启动中等-高

22、强度他汀,否,ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,新指南明确强化他汀治疗4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的

23、治疗目标； 由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防的他

24、汀治疗,启动他汀治疗的风险分层源于RCTs在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论：ASCVD风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择。汇集队列风险方程Pooled Cohort Risk Equations,一级预防总体风险评估,评估10年ASCVD风险使用新的汇集队列风险方程适用于白人和黑人男性和女性该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索更加精确地识别他汀治疗的高风险人群关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）,审视新指南，我们的思考,结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国人循证证据，更新中国自己的指南。

25、不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差异和安全性差异。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀则无人种差异。因此，新指南应对亚裔人群中的安全性问题予以考虑。Right Patients, Right Statin， Right Dosage,空腹血糖异常（IFG，空腹血6.1mmol/l 7.0mmol/l）糖耐量减低（IGT OGTT2-h血糖 7.8mmol/l 11.1mmol/l）糖尿病 (空腹血糖7.0mmol/l或 OGTT2-h血糖11.1mmol/l）,四、高血压患者血糖管理,63,2010年中国指南增加糖耐量受损为危险因素,转变观念重视

26、餐后血糖筛查,亚洲人群多为餐后高血糖,BMJ 1998;317:371-5.,DECODE研究【全球进行】,Diabetologia. 2000;43:1470-5.,DECODA研究【亚洲进行】,患者比例,中国心脏调查: 约3/4冠心病患者合并糖尿病或糖耐量减低,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,24%冠心病患者合并糖尿病前期被漏诊,17%冠心病患者合并糖尿病被漏诊,中国新诊断T2DM患者多表现为餐后血糖升高,Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,已知DM：6.5%,新诊断DM: 4

27、.9%,IFH 0.6%,IPH 2.4%,CH 1.9%,CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖,负荷后血糖升高患者比例高达 88%,88%,餐后血糖升高,新诊断糖尿病患者比例高,2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民,Mariella Trovati,et al.Diabetes Care 34:22372243, 2011,意大利研究14年随访-San Luigi Gonzaga Diabetes Study,结论空腹血糖不能预测CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以预测CV事件和全因死亡餐后血糖不仅影响HbA1c的水平，

28、也是CV事件和死亡风险的预测因子,中国专家共识心内科糖代谢异常早期筛查及管理,心血管疾病患者及高危人群,糖代谢异常流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。这些患者负荷后高血糖占相当比例，仅通过FPG检测难发现。提倡早筛查，早诊断，早干预，早获益,餐后血糖水平 -是更好预测冠心病事件的指标,餐后2h血糖异常者对心血管死亡危险显著高于空腹血糖异常者空腹血糖正常不能预测餐后血糖是否正常 中国人饮食结构以碳水化合物为主心内科医师要重视餐后血糖的监测,内科医生要重视患者血糖筛查,心血管疾病住院患者仅检测空腹血糖，将漏诊至少三分之二糖尿病或糖尿病前期患者。因此在心内科住院患者中，应将负荷后2小时血糖作

29、为常规检测内容。心内科门诊患者，应用快速血糖仪进行糖代谢异常筛查简便易行，值得大力推广。,71,中国医生应肩负起血糖管理重任,冠心病患者约80%合并糖代谢异常中国糖代谢异常80以上是餐后高血糖 各科医生也应站在糖尿病“防治上游” 冠心病、高血压病人不管空腹血糖如何，都应常规做糖耐量检查，早期发现糖耐量减低或糖尿病 ，并及时治疗。,心血管疾病患者糖尿病高危人群,年龄45岁,超重腰围男性85；女性80或BMI24 kg/m2,糖尿病家族史,妊娠糖尿病史,曾被诊为IGR（IGT或IFG）,共识,早期糖代谢异常筛查方式的切点,空腹血糖5.6 mmol/L作为OGTT检查切点 随机血糖7.8 mmol/

30、L的未诊断糖尿病的心内科患者，作为OGTT检查切点。HbA1c 5.7作为心内科患者行OGTT筛查切点。建议合理利用简易OGTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常主要筛查手段。,糖代谢异常的早期筛查手段,OGTT,空腹血糖（FPG）,随机血糖（RCBG）,HbA1c,餐后血糖（PPG）,1,3,4,5,2,标准化诊断流程：未诊断糖尿病的心内科门诊患者,OGTT筛查,高危*患者建议筛查OGTT,空腹及负荷后2h均正常定期随访,IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，必要时药物治疗,OGTT2h11.1 mmol/L诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗,未诊断糖尿病的心内科门诊*患者，如伴有糖代

31、谢异常高危因素*,FPG5.6 mmol/LPPG 7.8 mmol/L或HbA1c5.7%,FPG5.6 mmol/L（或PPG7.8 mmol/L）且HbA1c5.7%,随机血糖11.1 mmol/L,空腹血糖/随机血糖/ HbA1c筛查,推荐直接筛查OGTT,定期复查,生活方式干预+药物治疗,*除外严重心衰、心梗等心血管疾病急症期*高危因素参见正文”危险因素”章节,_表示首选路径_ _ _表示备选路径,使命召唤 血糖管理：心血管病医生义不容辞的责任,J. Am. Coll. Cardiol. 2000;35;1130-1133,血糖管理应该像血压和血脂管理一样得到重视,心血管疾病的治疗理念已经从“分别管理”转为“综合控制”,高血压,高血脂,糖尿病,多种危险因素分别管理,多种危险因素综合管理,降低整体心血管危险,传统观点,整合观点,防治目的,降低整体CVD 风险,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,期待我国心血管事件“拐点”早日出现,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,标化死亡率 1/10万,150,年,谢谢,