高血压性肾损害课件.ppt

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1、高血压与靶器官,高血压会引起血流动力学，循环系统神经调节，血浆容量，血液粘滞度的异常变化和血管重塑，从而导致靶器官的损害，也即产生高血压并发症： 靶器官 心脏 脑 并发症 肾脏 眼底 及大小动脉,HT与心脏病,最早、最常见并发症 - 左室肥厚一定程度上是心脏对后负荷增加的代偿反应可导致左室收缩舒张功能相继减退同时降低冠状动脉的储备能力 , 加速冠状动脉粥样硬化过程，其结果可导致心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭,一、左室肥厚（LVH）,非高血压者LVH的发生率1%-9%，高血压者LVH的发生率25%-30%,高血压与脑卒中,在我国脑卒中是主要的病残与死亡的原因：1990年macmahan等对

2、七个大规模前瞻性人群随访观察研究进行荟萃分析发现：血压越高脑卒中发生越高。已发现脑卒中的患者中，血压水平与再诊脑卒中也呈连续正相关关系。,高血压与肾脏,良性HT持续5-10年病理即可发现肾动脉病变（肾小动脉硬化、肾小动脉玻璃样变），其后可并发肾实质损害，一般而言，HT需持续存在10-15年才会出现肾损害临床表现, 氮质血症 肾功能衰竭。影响肾动脉硬化症发生的因素有：1） 性别（男性较易发病）2） 年龄3) HT并发症（DM，高脂血症，高尿酸血症易并 发）,HT与眼底改变（1）,HT常伴有视网膜病变：眼底的动脉硬化，视网膜出血及渗出；其病变程度与HT病情有关：HT早期视网膜动脉正常或轻度狭窄中期

3、视网膜动脉发生硬化晚期视网膜动脉硬化更加明显并可出现渗出，出血和视神经乳头水肿,HT与眼底改变（2）,高血压的眼底视网膜改变反应高血压患者其它脏器受损情况其动脉硬化程度尚能提示HT时限当有明显视网膜病变，尤其已发生视神经乳头水肿，常表现心脑肾等靶器官已遭受不同程度的损害,HT与眼底改变（3）,临床观察结果表明：眼底正常的HT患者，几乎无心脏受损的表现，肾功能正常眼底有HT性视网膜病变时左室肥大的机会较大HT眼症越重，肾功能受损发生率越高,一、高血压左室肥厚,概述（1）：LVH曾被认为是心脏对压力负荷的一种直接反应。尸检、行病学调查结果发现HT患者LVH的发生率高HT动物模型也发现，血压水平和心

4、室重构密切相关,概述（2）,LVH的发生与发展因素（大量的室验研究发现） ： 血流动力学因素有关神经内分泌等因素起重要作用提示LVH是靶器官受损的特征逆转LVH是抗HT治疗的一个目标,概述（3）,LVH的患病随年龄的增长而增加。 LVH的患者的心血管发病率，死亡率及全病 因死亡较心室质量正常的患者高24倍。 研究表明：HTLVH是心血管并发症的独立危险因素，在HT患者的靶器官损害和其它危险因素中，左室质量的增加是最严重的危险因素。,高血压性左室肥厚的发生机制,尚不十分清楚，大多数研究表明与以下复杂多层次因素有关： 血流动力学因素 神经体液因素 基因因素 体重 胰岛素抵抗因素,血流动力学因素,压

5、力和容量负荷（1）： HT 周围血管阻力 心脏压力负荷 力学机制 心肌蛋白合成 心室壁增厚 心肌细胞体积增加 肌节 间质增生,压力和容量负荷（2）,心博收缩力 容量 舒张期室壁及肌节应激增高 心肌肥厚 心腔扩大 离心性肥厚 心肌细胞内肌节 长度 Fankstaling定律 肌细胞长度 肌节呈窜连形式相连,动态血压变异（1）,正常人体血压生理性昼夜变化表现为： 上午高于下午， 前半夜高也后半夜， 白昼高于夜间 24小时血压曲线呈双谷-双峰的长柄勺型。这种变化有助于保护血管结构与功能。,动态血压变异（2）,大多数轻中度HT患者24小时血压变化与正常人相似，血压水平高者波动幅度大。高血压患者的左室重

6、量左室指数与24小时收缩压舒张压及夜间血压密切相关。高血压患者动态血压变化与昼夜节律消失及夜间血压上升者易发LVH且程度重。,动脉结构和阻力,阻力血管结构的改变动脉中层的增厚在维持血压持续升高上具有重要意义随年龄的增长，人体的动脉内膜及中层增厚，胶原蛋白，脂质钙的含量 增高， 使大动脉扩张屈曲，伸展性和弹性降低小动脉管腔变窄，外周阻力增高 ，左室肥厚,非血流动力学因素（1）,为多种生长因子及血管活性物质所介导 非血液动力学因素在HT性LVH的发生发展上起重要作用。,非血流动力学因素（2）,1、 交感神经系统，研究表明肾上腺素能活动与 左室肥厚密切相关2、 肾素血管紧张素醛固酮系统3、 生长因子

7、和肥瘦基因4、 胰岛素抵抗5、 基因改变甲状腺素，内皮素，参与左室肥厚的发生机制,三、病理改变,LVH是心肌细胞肥大所致的心脏扩大和左室重量增加，根据左室重量，左室壁/心室腔内径比值（相对室壁厚度）HT 所致的LVH大致可分为四种几何构型, 向心型肥厚：指左室质量和室壁厚度都增加离心型肥厚：指左室质量增加，相对左室壁厚度正常，此时心室腔扩大 左心功能明显受影响，致HT病晚期出现心力衰竭时皆属此型。向正型重塑：是指左室质量正常，而相对左室壁厚度增加。左室几何构型基本正常,四、病理生理,LVH 的持续存在，导致心功能结构的改变，引起病理生理变化，不同程度影响心功能，也使心血管并发症的危险增加。,舒

8、张功能障碍（1）,左室肥厚早期即出现： 左室舒张延长， 标准充盈峰速降低， 心肌僵硬度增加， 弹性及顺应性下降使舒张期压力容量关系发生改变,舒张功能障碍（2）,在正常情况下的左室容量，由于左室舒张压增高使左室充盈受限发生心力衰竭 荟萃分析显示高血压病患者，发生舒张功能障碍者1183,收缩功能障碍,LVH早期 由于室壁肥厚 可使增高的收缩期室壁应力恢复正常。 故左室收缩功能正常或略高于正常 随着病情进展 心肌收缩功能逐渐减退 收缩力上升的速度和幅度 心肌缩短率减慢 心室舒张末期容量 左室充盈压 ，左房压 加重舒张功能障碍 心力衰竭 左室肥厚发展至晚期 即使在正常血压状态下 EF ，表现收缩功能受

9、限,3、心肌缺血,血压长期升高引起动脉内皮功能失调，管壁受限外膜纤维化，中层平滑肌细胞增生，内膜玻璃样变，使管壁厚度/管腔比值增加，使冠脉阻力 并改变血管壁脂质蛋白沉淀和清除 促进冠状动脉硬化左室质量 心肌耗氧量 ，而冠脉血管床不能随心肌重量增加并按比例增加供氧所以高血压并发左室肥厚患者冠脉功能不同程度下降 引起加重心肌缺血,室性心率失常（1）,心肌肥厚与心率失常关系密切 心电图左室肥厚的高血压患者中，20有发 作性室性心动过速 ECG上无左室肥厚者发生率仅为8,室性心率失常（2）,发生机制： 肥厚心肌细胞动作电位时延长，传导速度减慢相邻细胞间不应期存在差异，兴奋性恢复不一致左室肥厚时冠脉储备

10、能力下降, 心肌细胞因缺血电生理特性发生改变, 异位搏动左室肥厚患者交感神经系统活性增强，也可诱发室性期前收缩。,四、高血压LVH的诊断,主要依赖 ECG UCG ECG：简便易行、它是frammyham研究诊断LVH的主要手段，其特异性高，敏感性低，可出现假阳性，ECG出现LVH的特征,LVH已发展到了相当重的程度,诊断指标（1）,1左室高血压的心电图改变 Sv1Rv5 Sv2Rv6 35mv（女）或40mv（男） RI 1.5mv Ravl 1.2mv RavF 2.0mv, 由轴左偏 0.10s（一般不超过0.11s） STT改变，R波为主的导联中，T波低平，双向成倒置，同时伴有ST段呈

11、缺血型压低0.05mV以上 此壁导联出现下斜型ST段压低伴有T波对称性倒置，是严重左室劳损的证据。,诊断指标（2）,2、UCG：用于临床以来，使诊断LVM的阳性率大大提高。 成年人：UCG检查LVH的患病率1520%远高于ECG患者的患病率5,UCG,UCG测：舒张末期室间隔厚度（IVSTD） 左室壁厚度（PWTD） 左室舒张末内径（LVID）计算左室质量（LVM）0.81.04*(IVSTD+LviD+PWTDd)3-LVID3d+abg,UCG,美国超声学会推荐应用左室质量指数（LVMI）作为诊断LVH的标准。 LVMI（g）/体表面积（m2）， LVMI 男性正常值130g/m2 女性1

12、10g/m2 大于此值认为LVH室间隔或左室后壁1cm是认为健康的,诊断指标（3）,3、核磁（MRI）：是一项敏感性高的判断LVH和心脏收缩功能的手段以软件处理重建的心肌三维成像来计算心肌质量，可是检查结果的误差减到最小MRI有可能发展为鉴别纤维化和心肌肥厚的非创伤性方法,LVH治疗原则（1）,一旦出现LVH应及时治疗 ，使心肌收缩和舒张功能得到改善：自主神经系统活性正常化。恶性心率失常的发生降低冠状动脉储备能力改善延缓或预防冠心病，心梗 脑卒中，心衰的发生 ，从而降低心血管病的发生率。各种高血压药物逆转LVH的机制和效果不同,LVH治疗原则（2）,除血流动力学因素外，交感神经活动RAS系统活

13、动及其它神巫活性物质等都可影响LVH的逆转。 利尿剂，受体拮抗剂，阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB均能使LVH逆转。其中以ACEI及ARB效果最佳，受体拮抗剂、利尿剂最弱。,高血压与主动脉夹层,概述：本病1761年就有记载，1820年laenee命名为主动脉夹层动脉瘤，为欧美学者沿用。20世纪70年代以来有些学者认为动脉夹层血肿（简称动脉夹层）更能反映其实质。这是一种威胁生命的严重血管疾病，属高血压急症。,病 因（1）,发生动脉夹层最重要的两个发病因素是： 主动脉中层疾病 高血压,病 因 （2）,（一） 高血压约70-80%主动脉夹层后由于高血压所致。夹层患者的尸检病理提示有高血压的病理改变

14、如左 心室明显增厚或有肾动脉硬化者占90%。长期严重高血压患者并发主动脉夹层发生率高，阜外医院对50例主动脉夹层的分析示：高血压的病史平均达12年之久，HT可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力纤维常发生囊性受性或坏死，导致夹层形成。在各型夹层中，以型夹层合并高血压者最常见88%，而以型伴有高血压最少见,病 因（3）,（二） 结缔组织疾病典型的马凡氏综合征：由于结缔组织病使主动脉壁变薄，易于受损，可较早触发主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率的1/4，仅次于HT。有人曾对18例马凡综合征分析仅发现3例主动脉夹层，平均发病年龄35岁。固马凡综合征是较年轻患者或非高血压患者引起主动脉夹层的重要病因。,病

15、因 （4）,（三） 动脉硬化约1/4主动脉夹层患者经照影，手术或病理证实有主动脉粥样硬化，发病年龄大多在60岁以上。在老化过程中，主动脉夹层也常发生变化，但程度较轻血流可经由膜动脉硬化破口进入主动脉夹层。阜外医院有3例尸检证实破口恰在动脉粥样硬化板块处，大多发生在远端腹主动脉处。,病 因 （5）,（一） 妊娠40岁以下女性主动脉夹层患者，约半数见于妊娠，且常见在妊娠7-9个月发病分析原因主要为主动脉中层坏死有关，可能与妊高症有关。,病 因 （6）,（二） 外伤严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂，约14%主动脉夹层发病与体力劳动有关身体突然屈伸，回旋，心导管或行体循环插管操作等也可导致夹层发病。,

16、病 因 （7）,先天性心血管病 先天性主动脉缩窄等区域性高血压药物影响：某些药物或食物对结缔组织有毒性作用。,发病机制（1）,主动脉夹层形成的机制内膜撕裂后高压血流进入中层中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂所致内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处下方2-5cm处）撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。,发病机制（2）,引起网膜产生夹层的因素（1）主动脉夹层粘液样变：是发生本病的基础夹层发病与控制动脉中层平滑肌细胞（SMC）基因变异有关，细胞代谢的失控，过多代谢产物的堆积，使动脉中层粘液改变。弹力纤维断裂。SMC增生，纤维化，血管退化及凝血性

17、坏死等一系列的组织学变化。,发病机制（3）,（2） 心脏搏动引起主动脉移位心脏位于胸前与脊柱之间，心脏向两侧移动，故升起生动脉和左锁骨下动脉开口处降主动脉产生扭曲和侧面活动；由于主动脉弓活动与较固定的降主动脉交界处易受屈曲引力循环作用；这可能是内膜撕裂多发生在升主动脉近心端与主动脉峡部，并且裂口多为横面的重要原因,发病机制（4）,（3） 左心室射血对主动脉壁的应力作用心肌收缩时，左心室射血对主动脉壁的冲击力以升主动脉的近心端与主动脉峡部为最大，随着每次心脏收缩，血液从内膜裂口不断进入主动脉夹层， 夹层血肿可逐渐向远端波及，可达中等动脉部位。高血压患者更易发生。,发病机制（5）,当内膜撕裂形成夹

18、层后，促发夹层蔓延扩大恶化因素有：血压幅度脉压陡度血液粘稠度血液流速及涡流其中以血压与脉压陡度影响最大，血液冲击力主要与脉压陡度及血压幅度有关，可促使夹层继续发展直到发生夹层破裂，故心脏收缩力与周围血管阻力对病理进程至关重要。,发病机制（6）,夹层血肿在上述三种因素的作用下，可根据主动脉壁中层滋养血管分布不同，血液进入中层不同深度。 夹层血肿多在内膜与中层内1/3和中1/3之间层面发展，有以中层内2/3更为严重，可是内膜撕裂达中层，并常常止于外1/3。,发病机制（7）,夹层血肿可顺行或逆行蔓延，若向外膜破裂可引起大出血心包填塞左侧血胸纵隔积血腹膜后出血失血性休克 危机生命，也可向内破入主动脉内

19、形成双边道主动脉 病情可趋稳定,三 分 型（1）,1995年de.bakey等根据解剖，病理及主动脉造影，主要依内膜撕裂口的部位降主动脉夹层分为三型,三 分 型（2）,（一） 型：内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm，夹层病变顺逆两端扩展，近端扩展引起主动脉瓣关闭不全及冠脉阻塞，向端扩展到升主动脉弓，胸降主动脉腹主动脉甚至达髂动脉部位。,三 分 型（3）,（二） 型： 内膜破裂口与型相同，经夹层血肿仅限于升主动脉。此型多见于马凡综合征。,三 分 型（4）,（一） 型：内膜裂口多位于主动脉峡部，夹层向两侧扩展。向下扩展到腹主动脉及髂动脉；向上波及主动脉弓，未累及心脏部位，故此型不产生主动脉瓣关闭不全或

20、心包填塞等严重并发症，预后相对较好，多见于HT，老年人及主动脉硬化者，后来又分为： a 仅限隔上降主动脉者b 扩展仅限于隔下腹主动脉者,AB两型,Miller等根据手术需要有将DeBaKey分型简化为AB两型 A型：相当于DeBaKey型及型 B型：相当于DeBaKey型，其夹层病变仅限于腹主动脉,临床表现（1）,取决于主动脉夹层的部位，范围，程度，主动脉分支受累的情况，有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。,临床表现（2）,按发病时间 急性期：48小时之内亚急性期：48小时至6周内慢性期 超过6周内 国外报道男性多于女性，男女=3：1 发病年龄1387发，平均59岁 据阜外医院曾对120

21、例主动脉夹层的分析，男女=2.4：1发病年龄23-83岁，平均46.2岁，好发于50-70岁,临床表现（3）,（一） 疼痛：是本病最主要和突出的特征。约90%呈突发胸背部持续性刀割样或撕裂样疼痛，痛苦难受。根据疼痛部位对判断病变部位有帮助。少数起病缓慢者疼痛不著,临床表现（4）,（二） HT：约1/2-1/3患者有面色苍白，出冷汗及四肢发冷，心率加速，神志改变等休克样表现；但与一般休克不同，血压常常较高，即使血压一度下降，若能度过急性期后期血压仍要升高，可能与弓降部中动脉阻塞或肾脏缺血有关。血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔，腹腔可突然死亡。原有HT，起病后剧痛时血压更增高,临床表现

22、（5）,（一）夹层压迫邻近血管或累及主动脉分支 是主动脉夹层的重要体征,临床表现（6）,1、 心血管系统：（1）心脏：约半数患者发生主动脉瓣关闭不全，于主动脉瓣区间及舒张期杂音，为近端型主动脉夹层的严重并发症。重度主动脉瓣关闭不全 可致心力衰竭 其发生机制 主动脉根部夹层使瓣环扩张， 主动脉根部一侧发生假腔，其假腔使该侧瓣叶明显下移 瓣叶或瓣环撕脱。,临床表现（7）,（2）肢体无脉或搏动减弱约1/4患者近段夹层累及头臂动脉，远端夹层累及降主动脉延伸到髂动脉及其分支动脉中，均可能肢体无脉或脉搏减弱，主要是分支受压或内膜片堵塞开口所致，约20%患者腹部可闻及血管杂音，临床上应注意与大动脉炎或休克相

23、区别。,临床表现（8）,（3）神经系统：约40%患者出现神经系统症状，为夹层累及颈动脉，无名动脉造成脑缺血，患者可有头晕，暂时性晕厥昏迷，精神失常，甚至发生缺血性脑卒中，夹层压迫上颈交感神经节常出现horner症候群，压迫喉神经引起声带麻痹，声音嘶哑。 远端夹层向下延伸到第二腰椎水平，累计脊髓前根动脉，出现截瘫，大小便失禁。,临床表现（9）,1、 呼吸系统： 近端夹层血肿有时可压迫支气管可导致支气管痉挛，呼吸困难，夹层破裂到胸腔 胸腔积血 死亡,临床表现（10）,2、 消化系统：约1/3-1/2患者出现消化系统症状。多见于远端壁夹层，由于夹层血肿延伸到肠系膜上动脉开口处，夹层血肿压迫或假腔堵塞

24、动脉开口，导致肠系膜动脉缺血，出现上腹痛，恶心呕吐等症状，类似急腹症。,临床表现（11）,泌尿系统：夹层波及肾动脉可出现腰疼或肾区有触痛部分患者可有血尿，肾动脉急性阻塞可引起急性肾衰或肾血管性高血压，若有原发性HT，血压可更高,五、辅助检查（1）,（一） ECG： 可示左室肥厚劳损改变，病变累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变,辅助检查（2）,（二） X线：腹部平片检查：对主动脉夹层诊断符合率67.5%其中型型70%以上可表现为 1.主动脉弓增宽及外形改变 2. 纵隔增宽 3.主动脉结消失伴气管向右移位 4.主动脉弓出现局限隆起 5. 升主动脉与降主动脉直径比不对称 6.主动脉

25、增宽，影像内出现内膜外钙化影。,辅助检查（3）,（三）超声检查 对诊断升主动脉夹层有重要意义，易识别并发症（如心包积血，主动脉瓣关闭不全和脉腔积血等）M超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处由主动脉壁正常的单条会声带变成两条分离的回声带。在二维超声中可见主动脉内膜片呈内膜摆动征。,辅助检查（4）,（四）CT 1、 可显示病变的主动脉扩张 2、 发现主动脉内膜钙化优于X线膜片 可显示主动脉内撕裂所致内膜瓣，此瓣将 主动脉夹层分为真假两腔。 CT对降主动脉各层分离准确性高， 而动脉升、弓段由于动脉扭曲可产生假阳性或假阴性。,辅助检查（5）,（五）MRI 1、能直接显示主动脉夹层的其假腔 2、清楚显示

26、内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓 3、能确定夹层的范围和分型，以及与动脉分支的关系 4、但不能用于装有起搏器和铁磁性的人工瓣膜患者,辅助检查（6）,（六）血管造影 在UCG及MRI诊断技术问世之前，血管造影曾被认为是诊断主动脉夹层做可靠的方法，其诊断敏感性为80%，特异性为95%,诊 断,剧烈胸痛（持续性） HT 突发主动脉瓣关闭不全 两侧脉搏不等 应考虑主动脉夹层但应与急性心肌梗塞， 急性肺拴塞急性心包炎，窦瘤破裂等进行鉴 别,治 疗（1）,本病是一种内外科共同参与处理的危重心血管系疾病。一旦疑诊或诊为本病，即应住院监护治疗,治 疗（2）,治疗目标：SBP控制在100-120mg。平均压6

27、0-70mg，HR：60-75次/分这样能有效地稳定成中止主动脉夹层的继续分离使症状缓解，疼痛消失,治 疗（3）,1、控制疼痛：可用吗啡与镇静剂：静注5mg-10mg，止痛效果好6-8小时一次 缺点：易成瘾，阜外医院近年用静脉酚酞尼止痛泵，可有效止痛，无成瘾性2、降低与控制血压： HT与主动脉夹层发生与发展有密切关系，迅速有效地控制血压是防止病情恶化的一项重要措施,降低与控制血压,1、 血管扩张剂：临床常用硝普钠，根据血压调节的剂量,降低与控制血压,1、 血管扩张剂：临床常用硝普钠，根据血压调节的 剂量 2、 降低左心室收缩力与收缩速率有报道单纯应用血管扩张剂，反而引起心肌收缩力和收缩速率增加

28、使夹层恶化，主张受体阻滞剂与血管扩张剂药联合应用，前者比后者更重要。急性期可选用美托洛尔5-15mg每小时一次iv。病情趋于稳定可将上述2大类药物改为口服。,近端夹层的治疗,急性近端夹层为防止破裂或恶化，应尽早选择手术治疗，慢性期者经观察病情恶化，也需第二次手术。,远端夹层的治疗,急性远端夹层不伴有并发症，应以内科保守治疗。 C反应蛋白可作为主动脉夹层组织损伤和愈合标志及判断患者活动及出院的参加指标，若夹层破裂，主动脉周围动脉阻塞，远端主动脉直径大于5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗。夹层直径6.0cm较夹层直径6.0cm，死亡率高5.4倍,高血压性肾损害,一、概述 1、

29、1826年有学者最早指出肾脏与高血压有相互关系。 2、1934年Goldblatt等通过动物模型观察到了高血压导致 的一系列肾损害,证明了肾脏是高血压损害的靶器官之一。 3、20世纪50年代有学者观查500例未经治疗的原发性高血 压患者，并发肾损害者占42%，仅次于心脏并发症；约 有10%死于肾功能衰竭。 4、高血压导致终末期肾病（ESRD）的发生率呈逐年上升趋 势，过去20年中，已由7%上升至13%，成为ESRD的主 要病因之一。 5、正确认识高血压性肾损害并采取相应的治疗措施已刻不 容缓。,二、病理表现（1）,（一）良性小动脉性肾硬化症 发生于良性高血压后5-10年，开始为小动脉病变，继以

30、肾实质损害。 1、肾小动脉病变：良性高血压可侵害直径在50-150m的小动脉和直径50m的微动脉，表现为： - 动脉玻璃样变：为显著病理变化，主要侵犯入球 小动脉 - 动脉肌内膜增厚：主要出现于小叶间动脉和弓状 动脉，内膜增生血管腔狭窄。,病理表现（2）,2、肾实质损害 当肾小动脉病变发展到一定程度导致肾脏供血减少即发生肾小球和肾小管缺血性损害，损害程度与肾动脉管腔狭窄程度相关。主要表现为肾小管萎缩，间质纤维化，肾小球萎缩，基底膜增厚，毛细血管壁增厚，继而肾小球发生硬化，从最初的节段性逐渐发展为球性。早期健存的肾单位可代偿性肥大；晚期由于健存肾单位处于“三高”状态（高压、高灌注、高滤过），在发

31、挥代偿作用的同时，也促进了肾小球的硬化，即代偿性肾单位受损。,病理表现（3）,（二）恶性小动脉性肾硬化症 主要为恶性高血压所致的肾脏病理改变，亦包括肾小动脉病变和肾实质损害。 1、肾小动脉病变：在动脉玻璃样变的同时，产生其特征性病理损害，包括： - 入球小动脉纤维素性坏死 - 小叶间动脉和弓状动脉肌内膜高度增厚 2、肾实质损害,病理表现（4）,2、肾实质损害 肾小球可出现两种改变： - 良性小动脉性肾硬化症的缺血性病变 - 特征性病变：受累肾小球节段性钎维素样坏死 上述两种病变进展迅速，可很快导致肾小球硬化，继而肾小管萎缩，肾间质钎维化。,三 发病机制,1、肾脏血流动力学改变2、RAAS系统作

32、用,四 临床特征,（一）良性肾小动脉性硬化症特征： （一） 1、与高血压程度和持续时间相关。高血压持续 10-15年后可出现肾损害的临床表现。 2、其它影响因素： - 性别：男性较女性易发 - 年龄：老年人易发 - 种族： 黑人进入ESRD是特殊的危险因素 - 高血压合并代谢异常：DM、高脂血症高尿酸血 症一起促进肾损害,（一）良性肾小动脉性硬化症,特征： （二） 1、肾小管对缺血敏感-肾小管浓缩功能障碍-夜 尿多 2、测定肾血流量和尿渗透压，可见不同程度的降低 3、反映肾小球功能的肌酐清除率尚保持正常，Rt 正常 4、当病变累及肾小球后，尿常规检查出现蛋白， 24小时尿蛋白定量1g，属轻中度

33、蛋白尿。高血 压程度严重，肾小球囊内压可增高，使尿蛋白排 泄量增高，一般不超过3.5g/d。,（一）良性肾小动脉性硬化症 （二）,特征： 5、病情进一步发展，肌酐清除率Ccr开始下降， 当Ccr下降超过50%时，肾功能不全失代偿,血 Cr、Bun增高，此后病情进展迅速，进入慢性 肾功衰竭尿毒症期。 6、肾小管受损，表现对尿酸排泄障碍，易出现高 尿酸血症。 7、出现肾损害的同时，其它靶器官也出现损害。,（二）恶性肾小动脉性硬化症,主要特征： 1、恶性高血压常发生在中重度良性高血压基础上， 发生率1% - 4%； 2、恶性高血压一旦发生，肾损害的临床表现随即出 现； 3、突发蛋白尿，1/3患者甚至

34、出现大量蛋白尿和颗 粒管型； 4、肾功能进行性恶化，数周或数月内进入终末期肾 衰竭，由此进一步加重高血压，进入恶性循环。,四 治 疗（1）,1、原发性高血压未经治疗，肾损害的发生率相当高。 国外一项500例调查结果显示，42 %发生蛋白尿， 18%出现肾衰竭。2、若进行有效治疗，有报道称，慢性肾功能衰竭的 发生率仅2%。然而在抗高血压药物广泛应用的今 天，ESRD的发生率呈上升趋势。提示单纯控制系 统血压的治疗是不够的。如何选择抗高血压药物 是治疗的关键。3、毫无疑问，良好血压控制是遏制高血压肾损害的 基础。必须明确的问题是，获得最佳肾脏保护效 果需要怎样的与之相应的血压控制水平。,四 治 疗

35、（2）,4、传统概念血压控制在140/90mmHg以下，但20世 纪90年代初，美国进行的高血压多重危险因素干 预试验证实，该目标不能完全预防高血压性肾损 害的发生。5、最近的一个肾脏疾病饮食调节试验小组主张，高 血压尤其是出现蛋白尿的患者，血压控制应更为 严格。尿蛋白1.0g/d,血压应控制在125/75mmHg 以下，平均压或肾灌注压 92mmHg；尿蛋白0 . 25 - 1.0g/d,血压应控制在130/80mmHg以下，平 均压或肾灌注压 98mmHg。,四 治 疗（3）,治疗药物的选择 既作用具有降低血压又能改善肾血流延缓肾损害的药物是治疗的首选药物。,ACEI（1）,主要作用： 1

36、、改善肾血流动力学（扩张入球，出球小动脉，以出球小动脉为主） 2、降低蛋白尿 3、抑制细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化 4、维持肾脏调节水钠平衡 5、改善胰岛素的敏感性 6、改善脂代谢 7、恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性,ACEI（2）,注意事项： 1、高血压性肾损害后期，入球小动 脉已发生明显狭窄，对ACEI制剂 不能产生相应扩张。 ACEI会使 GRF明显下降，应慎用。 2、对Cr水平在4mg/ml以上患者应禁用,ARB,1、ARB类具有与ACEI相似的降压和保护靶器官的作用。由于能更彻底地抑制RAS系统，理论上比ACEI具有更强的作用，但无更多的循证医学证据。2、ARB中氯沙坦具有独

37、特的排尿酸作用，而原发性高血压中高尿酸血症是常见的合并症之一。,钙拮抗剂,CCB在中重度高血压治疗中的良好效果已为人们所公认，但在肾脏保护方面的研究尚很欠缺。现有的研究结果提示，CCB对肾脏的保护作用主要有： 1、改善血流动力学，扩张入球小动脉 2、减轻由肾小球肥大所致的损伤 3、抑制系膜细胞对大分子物质的捕获 4、抑制有 丝 细胞因子的作用 5、清除氧自由基,利尿剂和受体阻滞剂,目前这两类药物在肾脏保护方面的研究尚甚少。 1、利尿剂多与ACEI或CCB联用起协调降 压效果。若长期单独使用会激活RAS系 统，应予避免。2、 受体阻滞剂能有效降低血压，但对GFR、 RPF并无影响，也无降尿蛋白的作用。,