乳腺癌诊疗规范课件.ppt
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1、乳腺癌诊疗规范,1,概 要,乳腺癌筛查诊断组织病理学诊断鉴别诊断治疗诊疗流程随访,2,附件:1.乳腺影像学诊断报告基本规范2.乳腺癌的组织学分型3.乳腺浸润性癌组织学分级4.乳腺癌的TNM分期(AJCC 第8版)5.乳腺癌病理报告内容及基本格式6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式7.保留乳房手术后美容效果评价标准8.绝经的定义,3,乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,在无症状妇女中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者,以期早期发现、早期诊断及早期治疗,其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为群体筛查(mass screening)和机会性筛
2、查(opportunistic screening)。群体筛查是指在辖区或机构有组织、有计划地组织适龄妇女进行筛查;机会性筛查是指医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄:机会性筛查一般建议40岁开始,但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。,一、乳腺癌筛查,4,一般风险人群妇女乳腺癌筛查1. 2039 岁(1)每月 1 次乳腺自我检查。(2)每 1-3 年 1 次临床检查。2. 4069 岁(1)适合机会性筛查和群体性筛查。(2)每 12 年 1 次乳腺 X 线检查(条件不具备时,可选择乳腺超声检查)。(3)对致密型乳腺(腺体为 c 型或 d
3、 型)推荐与超声检查联合。(4)每月 1 次乳腺自我检查。(5)每年 1 次临床检查。3. 70 岁以上(1)机会性筛查(有症状或可疑体征时进行影像学检查)。(2)每月 1 次乳腺自我检查。(3)每年 1 次临床检查。,5,高危人群乳腺癌筛查 建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于 40 岁),筛查间期推荐每年 1 次,筛查手段除了应用一般人群乳腺 X 线检查之外,还可以应用 MRI 等影像学手段。 乳腺癌高危人群符合以下3个条件,即有明显的乳腺癌遗传倾向者既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者既往行胸部放疗。,6,二、诊断,临床表现:乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、乳头乳晕异常、腋窝
4、淋巴结肿大。乳腺触诊。影像学检查:X线检查、乳腺超声、MRI、PET-CT、骨显像。实验室检查:生化检查、肿瘤标志物检测(CA15-3、CEA是乳腺癌中应用价值较高的肿瘤标志物)。组织病理学:乳腺癌确诊和治疗的依据。免疫组化:应对所有乳腺浸润性癌病例进行雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、HER2免疫组化染色,HER2 2+病例应进一步行原位杂交检测。,7,新版规范将 PET-CT 作为乳腺癌影像学检查的一种手段。1.检查适应证临床局部晚期、分子分型预后差、或有症状可疑存在远处转移的患者疗前分期(尤其是常规影像检查对是否存在远处转移难以判断或存在争议时)。术后患者随访过程中可疑出现局部复发
5、或转移,包括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等2.相对禁忌证妊娠和哺乳期妇女。严重心、肝、肾功能衰竭及对含碘对比剂过敏者不能行增强 PET-CT 检查。病情危重难以配合、不能平卧 15 分钟、尿便失禁或有幽闭恐惧症的患者。颅脑转移颅内压增高患者。,8,三、组织病理学诊断,标本类型及固定取材及大体描述规范病理诊断分类、分级和分期方案,9,新规范采用了最新的 AJCC 乳腺癌分期系统,10,11,四、鉴别诊断,乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)、乳腺结核等良性疾病,与乳房恶性淋巴瘤以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别
6、诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查,并结合影像学检查(乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺磁共振等),最后还需要细胞学和(或)病理组织学检查明确诊断。,12,五、治疗,乳腺癌应采用综合治疗的原则,根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高疗效和改善患者的生活质量。,13,14,浸润性乳腺癌的治疗保乳手术加放射治疗。乳腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术(改良根治术),视情况进行乳房重建。全乳切除并前哨淋巴结活检,视情况进行乳房重建。老年人乳腺癌:局部扩大切除或全乳切除(根据手术及麻醉风险),受体阳性患者需进行内分泌治疗,视情况做前哨淋巴结
7、活检。,15,(二)手术治疗,1.手术治疗原则乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫,除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。,16,2.乳腺手术(1)乳房切除手术适应证:TNM分期中0、期及部分期且无手术禁忌,患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房手术;局部进展期或伴有远处转移的患者,经全身治疗后降期,亦可选择全乳切除术。,17,Halsted传统根治术中采用的乳房切除术需同时切除胸大小肌,创伤大,并发症发生率高,目前已被改良根治术所取代。其切除范围包括上
8、至锁骨下、下至腹直肌前鞘、内至胸骨旁、外至背阔肌的解剖边界内,连同胸大肌筋膜完整切除乳腺组织及乳头乳晕复合体,只有当胸肌受累时才需切除部分或全部胸肌。,18,目前的乳房切除术已由改良根治术发展为保留皮肤的乳房切除+乳腺重建手术,两者治疗效果类似,但后者美容效果更好。此外,保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上的应用也日趋广泛,但还缺乏长期研究数据,需进一步完善患者选择问题。,19,(2)保留乳房手术严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术,保证切缘阴性;保乳术后放射治疗的设备与技术。,20,保乳手术适应症1.患者有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切除,达到阴性
9、切缘,并可获得良好的美容效果、同时可接受术后辅助放疗的患者。2.年轻不作为保乳手术的禁忌,35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择保乳时,应向患者充分交待可能存在的风险。,21,保乳手术的绝对禁忌证1.病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形;2.T4期乳腺癌,包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌;3.肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者;4.妊娠期乳腺癌,预估术后放疗无法等到分娩后者;5.患者拒绝行保留乳房手术。相对禁忌证肿瘤直径大于3cm和累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和红斑狼疮等。,22,3.腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝
10、淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况,以确定分期,选择最佳治疗方案。,23,(1)乳腺癌前哨淋巴结活检。 前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy,SLNB)具有创伤小且相关并发症少等优点,是指对最早接受乳腺癌区域淋巴引流和发生肿瘤转移的1个(或几个)淋巴结进行切除活检,以评估腋窝淋巴结状态,NCCN乳腺癌临床实践指南推荐临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者选择SLNB作为腋窝淋巴结处理的优选手术方式。,24,在前哨淋巴结活检手术前,需进行前哨淋巴结示踪,目前SLNB常用的示踪方法有染料法(专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝和纳米炭)、核素
11、法、染料联合核素法及荧光示踪法,运用最广泛的示踪方法为蓝染法联合核素法。SLNB技术能够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期,对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者,进行SLNB后,淋巴结阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫,以减少上肢水肿等并发症的发生;若前哨淋巴结活检阳性,可进行腋窝淋巴结清扫。,25,(2)腋窝淋巴结清扫。 腋窝淋巴结清扫的指征包括:临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺/手术活检证实有转移的患者;前哨淋巴结阳性,且不符合ACOSOG Z0011入组标准的患者如T3、超过2枚前哨阳性以及需全部乳腺切除者;近期不充分的腋窝淋巴结清扫;前哨淋巴结验证试验;前哨淋巴结活检失败;前哨淋巴结活检发现临床
12、可疑的淋巴结;T4;不能施行前哨淋巴结活检;前哨淋巴结活检后腋窝复发。,26,通常情况下,腋窝淋巴结清扫范围应包括背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(Level )、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(Level )的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上,以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。只有当Level 明显转移或者Level (胸小肌内侧缘至腋静脉入口处)探及增大转移的淋巴结时才需进行水平的全腋窝淋巴结清扫。,27,4.乳房修复与重建 乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复,且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。乳房再造提高术后患者的生活质量
13、及心理满意度。我国乳房再造的数量逐年增加,方法越来越完善,乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医师所认识和接受。,28,乳腺癌切除乳房再造的基本原则如下必须将肿瘤治疗放在首位。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间,不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案,医师有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。在乳腺切除过程中,应在不违反肿瘤学原则的前提下,尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构(如乳房下皱襞等),最大限度地为乳房再造保留条件,提高再造乳房美学效果和患者满意度。乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行,包括放射科、乳腺外科、整



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