骨髓细胞形态学检查课件.ppt

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1、基础知识简介,骨髓组织由网状组织，基质，血管系统和神经等构成造血微环境，以及充满其间的血细胞所组成。是红细胞，粒细胞和血小板生成的唯一场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。故观察骨髓中血细胞数量和质量的变化，对造血系统疾病的诊断和防治都有重要意义。,骨髓细胞学检查适应证,贫血、出血性疾病、白血病不明原因的发热、肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛及体重锐减白细胞明显增多和减少、全血细胞减少 禁忌症严重出血倾向者如血友病等。,骨髓细胞学检查的临床应用价值,明确诊断例如：巨幼细胞性贫血、各种类型白血病、尼曼-匹克病、戈谢病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓转移癌等。,巨幼细胞性贫血血象,巨幼细胞性贫血骨髓

2、象,支持性诊断如：缺铁性贫血、再生障碍性贫血、肾性贫血、ITP、MDS等。提示性诊断：感染和中毒。排除性诊断观察疗效和预后监测,缺铁性贫血血象,IDA骨髓病理 正常骨髓外铁外铁（-）（）： （+）（+）：,注意事项,某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况。某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外，尚需了解骨髓组织结构的变化等。此外，骨髓干抽等情况须结合骨髓活检进行病理学检查。,常用取材部位,髂后上棘（较易掌握分寸）髂前上棘（较易掌握分寸）胸骨（对向心性病变阳性率高， 有一定危险性）胫骨粗隆（2岁以下小儿）,造血干细胞的功能特点,造血干

3、细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞。特点有：1。具有高度自我更新的能力，可维持干细胞数量的恒定。2。具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后增殖分化为各系血细胞。生成阶段：干细胞，祖细胞，各系列原始幼稚细胞阶段，然后继续分化成熟。,造血干细胞的分化及增殖示意图,T，B淋巴系祖细胞,红系，巨核系，嗜酸，嗜碱系，粒-单核系祖细胞,向下分化,向下分化,血细胞发育过程中形态学变化的一般规律,细胞体积:大小与外形核质比例:细胞核：大小，核形，核位置，核染色质，核膜，核仁细胞质：胞质量，着色，颗粒，空泡,大小变化与外形变化,从原始细胞到成熟细胞，胞体由大变小，但巨核细胞相反，早幼

4、粒细胞可比原始细胞稍大。红细胞始终圆形，粒细胞及淋巴细胞保持圆形或椭圆形，单核细胞及巨核细胞由圆形或椭圆形变不规则型。,核/质比例（N/C）,细胞成熟过程中，胞核逐渐缩小（巨核细胞例外）胞质量逐渐增多，由核大质少，变化为核小质多， 即由高N/C变为低N/C。,细胞核,大小：由大到小（巨核细胞例外）核型：红细胞核圆形，逐渐缩小消失，淋巴细胞始终圆形，粒细胞由圆形变为分叶状，浆细胞始终呈圆形，单核细胞核变为不规则型，巨核细胞核增大并分叶不规则。核位置：红细胞希始终居中，粒、单核、浆细胞、巨核细胞常偏位，淋巴细胞核一侧着边，仅一边有胞质。,细胞核,核染色质：结构由疏松逐渐变为紧密 粗糙，颜色由浅到深

5、。核膜：由不明显变明显。核仁：由清晰可见到消失。,细胞质,量：由少到多。颗粒：有无到有。空泡：有无到有（浆细胞）。着色：红细胞、粒细胞、巨核细胞由嗜碱性到嗜酸性，由蓝到红。淋巴细胞呈天蓝色，单细胞呈灰蓝色。浆细胞由浅灰蓝色变为深蓝色。,骨髓涂片的制作、染色,骨髓细胞学检查的内容和方法,低倍镜检查：观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意。判断骨髓增生程度。以有核细胞的量来反映。一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，正常为1：20。观察巨核细胞。注意有无异常细胞。,如何观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意？,制成骨髓液涂片后，肉眼观察，满意的涂片尾部有约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量

6、脂肪小滴，显微镜下见到较多骨髓中特有的细胞如幼稚细胞及巨核细胞等。,如何判断骨髓增生程度？,以有核细胞的量来反映。一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，并结合观察骨髓小粒的结构及其内的细胞数量与成分来判断。正常为1:20。通常分为五级。增生极度活跃、明显活跃、活跃、减低、明显减低。,骨髓增生程度表,增生程度示意图,骨髓增生极度活跃,骨髓增生明显活跃,骨髓增生活跃,骨髓增生低下,骨髓增生极度低下,如何观察巨核细胞？,观察以下方面：数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板形态）。,巨核细胞,如何观察有无异常细胞？,由于异常细胞的体积较大、形态特殊，故应观察涂片尾部、边缘、骨髓小粒周

7、围。如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、高雪细胞、尼曼皮克细胞等。,油镜检查内容,有核细胞分类计数：连续分类计数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占的百分比。再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数，计算粒红比例（G : E），正常为24 :1。观察细胞形态：进行分类计数时，同时观察形态是否正常，有无异常细胞，寄生虫等。,原始红细胞,胞体: 直径15-20m胞核: 圆形,居中或稍偏于一旁,约占细胞的4/5,紫红色,染色质颗粒状,核仁明显核仁: 1-2个,大小不均,模糊或清楚,染浅兰色胞浆: 量少,或有部分胞浆呈伪足状,深兰色且厚,近核处不见色浅

8、区,胞体:直径12-24m胞核:圆或椭圆，占细胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明显，紫色，染色质可浓集或粗密的小块，较原红粗糙些，无核仁胞浆:量稍多，部分可有伪足，深兰，但较原红稍浅，血红蛋白开始形成，出在核周围，无颗粒,早幼红细胞,胞体:直径8-15m胞核:圆形，居中或稍偏位，占细胞2/3-1/2大小，染色质粗糙排列成堆，其中有空白出现如打碎砚墨感，呈车轮状排列，深紫色，核染色质间有淡染区，称付染色质，核膜明显，无核仁胞浆:中等量或多量，不透明，浆内血红蛋白形成逐渐增多，嗜碱性物质逐渐减少，因含不等量血红蛋白，可呈嗜多色性，可呈兰绿色，兰红色，淡红色等,中幼红细胞,胞体:直径7-10m胞核:

9、圆形，稍偏或居中，占细胞的1/2以下，粗糙虽不规则致密团块，可见车轮状痕迹，核膜明显，无核仁，随着细胞的成熟，核致密坚实，呈结构不清的紫红色的一团，有时可见核分裂，核溶解，溶血性贫血时，核有畸形胞浆:量较多，不规则，颜色因含多量血红蛋白，几乎和成熟红细胞相同呈粉红色或带极淡的兰色,晚幼红细胞,嗜多色性红细胞,胞体：8-11m特点：正常成熟红细胞浆为弱嗜酸性，呈较均匀的淡红色，如呈灰兰色（整个红细胞或其一部分）则称为嗜多色性红细胞，这种红细胞属尚未完全成熟的红细胞，故细胞体积多较大，其染成灰兰色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体，它随着细胞的完全成熟而消失，目前认为嗜多色性红细胞经煌焦油兰染色后即表现

10、为网织红细胞,成熟红细胞是呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等无核的细胞,成熟红细胞,检查结果的分析,1. 骨髓增生程度：分增生极度活跃，增生明显活跃，增生活跃，增生减低，增生明显减低。2. 骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例。一般符合正常参考值。,骨髓增生程度的临床意义,增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。增生明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象。,骨髓增生程度的临床意义,增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障等。增生明显减低: 反映骨髓造血功能衰竭，

11、见再障（急性型）、骨髓坏死等。,骨髓中各系列细胞比例,粒细胞系统：有核细胞的40%60%红细胞系统：有核细胞的20%淋巴细胞系统：有核细胞的20%单核细胞系统：4%浆细胞系统： 2%巨核细胞：735个/1.53血片,各系列细胞比例改变的临床意义粒/红比例：,比例正常：1.正常骨髓象2.粒红两系细胞平行增多或减少的疾病: 如红白血病、再障3.两系细胞基本不变的疾病如多发性骨髓 瘤、骨髓转移癌、ITP。,各系列细胞比例改变的临床意义,比例增高：1. 粒细胞白血病2. 急性化脓菌感染、中性粒细胞 类白血病反应等3. 纯红细胞性再障贫血。,各系列细胞比例改变的临床意义,比例减低：1. 粒细胞系减少如:

12、 粒细胞缺乏症2. 红细胞系增多如: 各种增生性贫血, 红细胞增多症等。,各系列细胞比例改变的临床意义,粒系统增多：1.各型粒细胞白血病2.急性炎症，感染性疾病等。粒系统减少：再障, 粒细胞缺乏、减少症。红系统增多：1.各类增生性贫血2.巨幼细胞贫血3.急性红白血病。红系统减少：再障,血涂片的观察,骨髓涂片送检时需同时送检外周血涂片。观察以下内容：白细胞分类计数：需注意白细胞形态。注意成熟红细胞的形态有无异常，如有有核红细胞，以与计数100个白细胞所占数值表示。估计血小板数量及形态有无异常。注意有无寄生虫等异常情况。,常见血液病的血液学特征,概念：单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及（或）

13、血细胞比容低于参考值。按骨髓增生情况可分为增生性贫血和增生不良性贫血。贫血而骨髓造血功能增生者称增生性贫血。根据幼红细胞类型分为正常幼红细胞增生及巨幼红细胞增生。增生不良性贫血是指贫血而骨髓造血功能显示减低或衰竭者。,缺铁性贫血：,因体内储存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。为小细胞低色素性贫血。,溶血性贫血：,是由于各种原因使红细胞寿命缩短，破坏增加，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其耗损时所引起的一组贫血。血液学改变特征为红细胞系的明显的代偿性增生。,失血性贫血,急性失血性贫血血液学改变同溶血性贫血，慢性失血性贫血血液学改变同缺铁性贫血。,巨幼细胞贫血,是由于缺乏叶酸及（和）VitB12致使D

14、NA合成障碍所引起的贫血。血液学特征除出现巨幼红细胞外，粒细胞系也出现巨幼特征及分叶过多。严重时巨核细胞和其它系统血细胞及粘膜细胞也可发生改变。,再生障碍性贫血（AA）,各种原因所导致骨髓造血干细胞减少和（或）功能异常及造血微环境损伤导致全血细胞减少的一组综合征。,再生障碍性贫血（AA）急性型,血象：红细胞、血红蛋白、网织红细胞、白细胞、血小板均减少。,再生障碍性贫血（AA）急性型,骨髓象：骨髓增生明显减低，粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高。巨核细胞显著减少。浆细胞分类比率增高。,再生障碍性贫血（AA）慢性型,血象：红细胞、血红蛋白、网织红细胞、白细胞、血小板均减少（均较急性型轻）,再

15、生障碍性贫血（AA）慢性型,骨髓象：由于有局灶性代偿性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异，有时需多部位穿刺及配合进行骨髓活检。,再生障碍性贫血（AA）慢性型,骨髓象特点：1.增生程度减低，2.巨核细胞，粒细胞，红细胞三系细胞均减少。巨核细胞变化最早出现。3.淋巴细胞相对增多。4.有时有中性粒细胞核左移等变化。5.淋巴细胞相对增多、非造血细胞增加。,淋巴细胞系统,绝对性增多：急性和慢性白血病，恶性淋巴瘤，传染性淋巴细胞，单核细胞增多症，其它病毒感染，淋巴细胞性类白血病反应等。相对性增多：再障，粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。,单核细胞系统,增多见于：1.血液系统疾病如急性单核细胞白血病等

16、，2.某些感染性疾病如结核病，原虫感染等。3.风湿性疾病如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等。4.其它如恶性肿瘤，肝硬化等。,浆细胞系统,浆细胞增多见于：1.多发性骨髓瘤，浆细胞白血病等2.反应性浆细胞增多见于慢性炎症及感染性疾病，过敏性疾病等3.再生障碍性贫血等,巨核细胞系统：,巨核细胞增多见于： ITP，骨髓增殖性疾病如慢粒等，脾功能亢进，巨核细胞白血病等巨核细胞减少见于： 再生障碍性贫血，急性白血病等。,白血病,是造血系统的一种恶性肿瘤。特点为造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍，并浸润其它器官和组织，而正常的造血功能则受抑制。分为急性和慢性两大类。急性分急淋（L1L3）及急非

17、淋（M1M7），慢性分慢淋及慢粒。,急性白血病血液学特征共同点,骨髓增生活跃或明显活跃。一系或两系原始细胞增多。因白血病类型不同，其它系列血细胞均受抑制而减少。涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。,急性白血病血液学特征共同点,血象：红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。白细胞计数不定，可见原始细胞或幼稚细胞。血小板计数减少。,慢性白血病血液学特征共同点,骨髓增生活跃或明显活跃。粒系（或淋巴系）显著增生。慢粒幼红细胞受抑制，慢淋粒红两系均减少。慢粒巨核细胞早期增多，晚期减少。慢淋巨核细胞晚期减少。,慢性白血病血液学特征共同点,血象：红细胞及血红蛋白早期减少不明显。白细胞计数增高。

18、中性粒细胞比值减少，血小板计数减少者为晚期表现。,骨髓增生异常综合征,是一组造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血。主要表现为外周血中血细胞减少，而骨髓细胞增生增多，成熟和幼稚细胞均有形态异常。临床表现出现贫血，感染或出血症状，部分病人可进展为急性白血病。,骨髓增生异常综合征,骨髓需表现：各系细胞增生及病态造血。骨髓增生明显活跃红细胞系常明显增生，有形态异常粒系细胞正常或减少巨核细胞正常或增高,多发性骨髓瘤（MM）,是浆细胞异常增生的恶性疾病。骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖，并产生单克隆免疫球蛋白，引起骨髓破坏，血清和（或）尿中出现大量结构单一的免疫球蛋白（M蛋白）。临床表现为骨痛，病理性骨折，贫血，血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合症，肾功能损害及易感染等。,多发性骨髓瘤（MM）,骨髓象：骨髓增生明显活跃或增生活跃出现典型的骨髓瘤细胞粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同,原发性血小板减少性紫癜（ITP）,是一种自身免疫性疾病。特点为患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。而骨髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能受抑制。,原发性血小板减少性紫癜（ITP）,骨髓象：骨髓增生明显活跃，儿童可极度活跃红系和粒系细胞增生活跃巨核系增加，伴成熟障碍,