食管癌靶区勾画课件.pptx

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1、四川省肿瘤医院食管腹部放疗病区 吕家华 李涛2015.03.26,食管癌靶区勾画的原则、标准和实践,原则、标准、实践,个体化的进行靶区勾画,标准,实践,原则,国际：RTOG 国内：南方、北方不同的医院,ICRU 报告,靶区勾画原则：ICRU 报告,GTV的定义（ICRU 62）,可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。,GTV如何确定？（ICRU 62）,GT

2、V的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）,临床检查,GTV如何确定？（食管癌）,体格检查,上消化道内镜,影像学手段,GTV如何确定？（食管癌）,上消化道造影,胸部增强CT,PET-CT,超声内镜,GTV-T的勾画：以谁为标准？,上消化道钡餐,GTV-T的勾画：以谁为标准？,胸部增强CT,GTV-T的勾画：以谁为标准？,上消化道内镜,GTV-T的勾画：以谁为标准？,超声内镜,GTV-T的勾画：以谁为标准？,PET-CT,GTV-T的勾画：综合考虑,长度,内镜钡餐PET-CT,宽

3、度,CTMRI超声内镜PET-CT,GTV-T的勾画：ICRU 83报告,GTV-N：判断标准,大小：-定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN 若长径0.5cm, -其他区域LN长径lcm；数目：多个（5个）小LN成团或成簇；PET-CT： -高代谢，SUV2.5，认为LN（+）。,CTV的定义：ICRU 62报告,CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。,CTV的特点,如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受,CTV勾画的原则：ICRU 83报告,CTV的勾画标准,亚临床病灶,CTV,CTV-T,

4、CTV-N,淋巴结转移规律,方法,食管癌亚临床病灶：头脚方向,龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现： -近端食管切除长度为（4.733.60）cm -实际上癌浸润长度为（0.791.32）cm -癌浸润长度1.0 cm占70% 1.5 cm占95% 3.0 cm占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。,食管癌CTV-T勾画：头脚方向,CTV-T的勾画：横断面,期软怕硬的原则,横断面上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。,CTV-N的勾画,纵隔淋巴结分区,下颈锁骨上LN（1区）,上界：环状软骨下

5、缘下界：锁骨与胸骨柄上缘气管中线分为1R和1L,CTV-N-2区,2L淋巴结（upper paratracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处。,CTV-N-2R/L区,CTV-N-3区,第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3p pretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。,CTV-N-4R区,第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴

6、结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线,CTV-N-4L区,第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线,CTV-N-5/6区,5区：主动脉下淋巴结6区：主动脉旁淋巴结,CTV-N-5区,CTV-N-6区,CTV-N-7区,CTV-N-7区,CTV-N-8，9区,8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结,CTV-N-10-14区,CTV-N-胃左/腹腔干,食管癌淋巴结引流特点,双向引流跳跃转移,纵膈各区域淋巴结阳性率,目前勾画CTV-N原则,

7、1、2、4、5、7组及阳性淋巴结所属区域。,2、4、5、7组，及阳性淋巴结所属区域。,4、5、7组、贲门、胃左动脉旁淋巴引流区，及阳性淋巴结所属区域。,ENI or IFI,为提高肿瘤局部控制和患者远期生存国内外很多单位选择了区域淋巴结选择性照射（） 然而增加了照射体积食管癌同期放化疗毒副作用有增加趋势使得在临床中的应 用 仍 存 在 争 议 。累 及 野 照 射（）能否替代成为食管癌放射治疗争论的焦点。,胸段食管癌选择性及累及野照射多中心、III期临床研究,http:/clinicaltrials.gov/show/NCT01551589,研究方法,前瞻性随机III期临床研究,入组条件病理确

8、诊胸段食管鳞癌年龄18-80岁KPS80分分期T2-4N0-1M0生存预期3个月肝肾功能、心功能均在正常范围内拒绝手术或不可手术者入组约320例,预防性淋巴结区域照射,选择性淋巴结区域照射,1:1,下颈部/1/2/4/5/7区LN，及LN+所属区域,2/4/5/7区LN及LN+所属区域,4/5/7组/贲门/胃左动脉旁/腹腔干LN引流区，及LN+所属区域,上段 中段 下段,仅对LN+所在区域进行照射,入组情况,失败情况,生存情况,1年OS，选择野 VS累及野，89.2% VS 88.3%（p0.05）,中位随访时间：14月,局部控制率,1年局控率，选择野 VS累及野，79.2% VS 77.6%

9、（p0.05）,不良反应,IFI组右肺剂量学指标优于ENI组,胸段食管鳞癌术后放疗适应症及靶区范围探讨,术后化疗可以抑制或消灭术中可能脱落和播散的残存癌或 （和）潜在的微小转移癌灶。术后放疗可杀死手术切除后残留于纵隔中的微小病灶以及淋巴引流区内无法观察到的亚临床病灶。,术后放疗/放化疗（理论基础）,降低局部复发和远处转移提高患者生存,术后放疗（临床实践）,曹峰，王军，王祎 - 中华放射肿瘤学杂志- 2012年5期,未经选择人群，术后放疗的价值存在争议！,05年以前8项研究化疗方案为DDP/5FU3年生存率除一项研究外均未有显著性差异,术后同步放化疗：05年以前，大多数为阴性结果,05年放疗技术

10、和化疗药物均有进步。但术后放化疗在改善患者总生存的优势上仍存在着较大的争议。,05年以后，术后同步放化疗的价值提高，但仍有争议,哪些患者需要行术后放疗/术后放化疗？,食管鳞癌术后辅助治疗： 仅推荐用于R1/R2切除患者,腺癌术后辅助治疗：适用范围更宽,相对于食管鳞癌，食管腺癌术后放化疗适应症更宽，推荐T2-4N+患者均应行术后放化疗（氟尿嘧啶为主化疗方案）,T2N0食管癌；不推荐术后放疗,490 T2N0 patients267 (54%)单纯手术， 223 (46%)手术联合放疗,5-y OS 单纯手术 vs 手术+放疗 38.6% vs 42.3%,Ann Thorac Surg. Feb

11、 2013; 95(2): 453458.,III期或N+的食管癌：术后放疗/放化疗可获益,曹峰，王军，王祎 - 中华放射肿瘤学杂志- 2012年5期,CTV的勾画：食管癌根治性术后,收集我院2007-2011年食管癌根治术后复发的患者130例。,14.6%/19例,17.7%/23例,81.3%/109例,女:13例,60%,男:117例,食管癌根治术后复发模式,食管癌根治术后放疗的重点区域,CTV-N,CTV-T,CTV-N：食管癌根治术后淋巴结复发区域,1、2、4、5、7区,CTV-N,胸上段,胸中段,胸下段,1？、2、4、5、7区,2、4、5、7区,食管癌根治术后放疗的重点区域,CTV-N,CTV-T,CTV-T1（瘤床区）,CTV-T,CTV-T2（吻合口）,T1/ T2不需照射,T3/ T4需照射,谢谢您的关注！,吕家华：手机号码 15902898115 邮箱 ,欢迎联系，交流讨论！,