非心源性胸痛课件.ppt

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1、,非 心 源 性 胸 痛 （Non cardiac chest pain),一概述,非心源性胸痛（NCCP）或不能解释的胸痛(unexplained chest pain，UCP)是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。UCP这个术语可能更恰当些，因为即使在冠状血管造影正常的病人偶而也发现有心肌缺血的证据(即微血管的心绞痛或x综合征)。UCP的长期的死亡率低,10年约1%。,常见的非心源性胸痛,微血管性心绞痛消化系统呼吸系统骨骼肌肉系统精神性其他,微血管性心绞痛,临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。196

2、7年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。 1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。,微血管性心绞痛,特点：劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好诊断：对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。有典型的劳力性胸痛运动试验阳性左

3、室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）,微血管性心绞痛,治疗：CCB也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解中医药治疗针灸治疗,消化系统,食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。,食管性疾病,常见原因 1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障

4、碍 .食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状,食管性疾病,胃食管返流性疾病（gastro-esophageal reflux disease，GERD） 指病理性胃及十二指肠内容物反流到食管引起的食管粘膜损伤及所引起的一系列临床症状和消化性炎症表现的统称，包括返流性食管炎及食管裂孔疝等，实际上是上消化道运动功能障碍性疾病。病因：a. 食管裂孔疝 b.原发性食管下括约肌关闭不全（老年人多见） c. 呕吐、胃插管、麻醉后、长期打嗝和昏迷，以上情况引起贲门口长期处于开放状态 d. 妊娠，腹压增高 e. 外科手术，如食管肌层切开术（Heller手

5、术），迷走神经切断术，胃大部切除及胃食管吻合术，贲门成形术，破坏贲门下括约肌功能 f. 先天发育不良 g. 其他，如颅脑损伤、脑膜炎、脑肿瘤、烧伤、糖尿病、恶性贫血、食管下段肿瘤、食道静脉曲张等。,发病机制：a. 食管抗反流机制减弱（食管下括约肌、食管清楚、食管粘膜） b.胃因素，如胃-食管压差、胃容积、胃液分泌、胃内容物成分等临床表现：吞咽困难、反胃（胃内容物、胆汁，出现口苦、口臭）、烧灼感和胸痛（常在心前区和胸骨后，也可向侧胸、颈、背、肩、前臂及手部放射，经直立走动或服用抗酸药物能得到缓解，疼痛较剧烈，易与心绞痛混淆）；食管外症状如消瘦、贫血、发音困难、声嘶、咽部异物感、刺激性咳嗽等特点：

6、10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,胡桃夹食管（nutcracker esophagus） 由Benjamin于1979年首次提出，又称症状性食管蠕动异常，病因不明，是食管源性胸痛最常见的疾病。症状以胸痛为主，类似心绞痛。由于食管蠕动性收缩的振幅增加和或收缩时间延长造成，发生率较弥漫性食管痉挛或贲门失弛缓症为多。诊断主要依靠食管测压检查，特点是高振幅蠕动收缩波并伴有收缩时间延长。可用麦角新硷激惹试验判别胸痛是否与食

7、管异常收缩有关。,食管性疾病,贲门失弛缓症（achalasia） 食管神经源性疾病之一，1674年由Thomas Willis首次报道。发病与迷走神经改变有一定关系，概括有机械性因素、神经肌肉学说、先天因素等。特征是吞咽动作时，食管体部缺乏蠕动，食管下括约肌无松弛或弛缓不良而继发的食管扩张。临床表现为：吞咽困难、反胃、呕吐、胸骨后闷胀痛（早期为滞留食物刺激迷走神经，引起食管肌肉收缩，发展阶段则表现与饮食无关的胸骨后或剑突下闷胀隐痛或绞痛样。晚期则逐渐消失。此胸痛可发于夜间，约40向颈部或肩胛下方放射）或上腹痛。吞咽时伴胸痛，呕吐后可缓解。,食管性疾病,弥漫性食管痉挛 发生于食管中下段，以在同一

8、时间内有重复的非蠕动性的强烈收缩为特点的食管功能性障碍，被认为是一种非共济性食管运动亢进疾病。Osgood于1889年通过X线特点受限描述的，1934年由Moersch和Camp正式命名。病因多于迷走神经分支异常与作用、神经肌肉变性、精神因素等有关。临床可表现为反流、胸骨后不适、疼痛，阵发性绞痛，酷似心肌缺血症状，可放射至颈、肩、背部及上臂，或伴有心律失常（窦缓或结性心律），甚至发生“食管性晕厥”，疼痛常由精神刺激或进食不当所诱发，部分患者服用硝酸甘油可缓解。,食管性疾病,非特异性食管动力障碍多数患有通过障碍或心绞痛样胸痛病人中，测压显示紊乱的食管运动波形不是典型的失弛症、食管痉挛或胡桃夹食管

9、时，就用（非特异性食管动力障碍）一词。食管下括约肌高压症（hypertensive lower esophageal sphincter）易激惹性食管：对酸性反流和运动失调高度敏感,食管性疾病,诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)酸灌注试验酸清除试验食管闪烁照相技术胃电图疑诊GERD者，可试用PPI疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。 可与冠心病同时存在,警惕！,食管性疾病,Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。Mello

10、w 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。,食管性疾病,胸痛（仔细询问病史、体检、胸片）除外心脏疾患（心电图、核素、彩超、心导管、平板试验）除外上消化道器质性疾病（上消化道造影、内镜加活检、腹部B超）胃食管返流性疾病（试验性抗炎治疗、酸灌注试验、24h食管PH监测）食管动力障碍性疾病（食管测压、便携式食管测压）食管敏感性增加（食管激发试验、食管内球囊扩张试验）其他疾病（CT、精神因素）,食管性疾病_治疗,治疗 GERD生活方式改变避免使用CCB等制酸、促胃肠动力EMDs平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 ；食管扩张 非特异性运动失调的治疗经常是试验性的和错误的。解释和安慰是重要的。如

11、果食管收缩太强或持续时间太长，可以试用硝酸甘油或像硫氮卓酮或硝苯地平等钙离子拮抗剂，以松弛平滑肌。另一方面，如果收缩太弱，应当采用西沙必利、吗丁啉或胃复安等 刺激食管运动的方法。,食管性疾病_治疗,GERD治疗治疗目标：减轻或消除反流症状、防治严重并发症、防止反流复发、必要时抗炎非药物治疗：体位、饮食结构（减少脂肪，增加牛奶）、戒烟酒、饮食习惯（避免睡前饮食）、药物治疗： 抗酸药：氢氧化铝、乐得胃、胃得乐等抗酸分泌药：H2受体抑制剂，如西米、替丁、法莫替丁等；质子泵抑制剂（PPI），如洛赛克、兰索拉唑等促动力药：氯贝胆碱、胃复安、马丁啉、西沙必利等粘膜覆盖药：硫糖铝、藻酸盐抗酸药、三钾二枸橼酸

12、铋（德诺）等中药：小柴胡汤、旋覆代赭汤等食管扩张术及外科手术：Nissen胃底折叠术、Collis胃切开成形术、高选择迷走神经切断术,食管性疾病_治疗,胡桃夹食管：降低高振幅的食管收缩达到改善胸痛和吞咽困难症状。应用长效亚硝酸盐、抗胆碱酯酶药或CCB，若合并食管反流，应用制酸药或H2受体阻滞剂可改善；食管肌层切开手术。弥漫性食管痉挛：饮食习惯；疼痛发作时含服硝酸甘油或亚硝酸异戊酯，口服CCB（硝苯地平餐前15min，10mg口服，连续2周、异搏定等）禁用抗胆碱酯酶药，防止加重运动失调或引起食物反流；心理治疗，抗焦虑及镇静药物；食管扩张治疗；手术治疗：食管全肌层纵行切开术结合抗反流手术。以上二者

13、可以并存，24小时pH值监测是一种有效的排除这类疾病所引起疼痛的方法。,食管性疾病_治疗,心理治疗有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。 解释症状的原因是重要的，一旦病 人知道疼痛是来源于食管而不是心脏，他或她可安心并更早地容耐发作。,消化性溃疡,也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作,胆心综合征,1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发

14、冠心病的症状。,胆心综合征,定义：胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,胆心综合征,机制： 由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。,胆心综合征,特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心

15、脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：B超除外心血管疾病,胆心综合征,治疗： 原发病的治疗内科利胆抗炎解痉 CCB外科,呼吸系统,肺血栓栓塞症 胸膜炎其他,肺血栓栓塞症,定义 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点心绞痛样胸痛有4-12%。有肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。,肺血栓栓塞症,VTE的原发性危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血

16、酶原20210A基因变异因子缺乏V因子Leiden突变纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏,肺血栓栓塞症,症状呼吸困难及气促（80-90%）胸痛：胸膜炎性（40-70%）、心绞痛样（4-12%）晕厥（11-20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37%）心悸（10-18%）,肺血栓栓塞症,诊断：疑诊危险因素临床症状、体征心电图、X线动脉血气分析D-二聚体超声进一步明确核素肺通气/灌注扫描或单纯灌注扫描螺旋CT/ECT或MRI肺动脉造影（“金标准”）,心电图/X线胸片,病史、物理检查,肺通气/灌注扫描,中或低度可能,动脉血气分析,正常,高度可能,D二聚体,无肺

17、栓塞,肺栓塞治疗,肺血管造影,下肢超声正常,超声心动如正常,正常,增高,肺血栓栓塞症,治疗急性PTE一般处理呼吸循环支持溶栓 UK、SK、rtPA抗凝 肝素、低分子肝素、华法林肺动脉血栓摘除术经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器,肺血栓栓塞症,治疗慢性栓塞性肺动脉高压肺动脉血栓内膜剥离术介入治疗华法林下腔静脉滤器血管扩张剂降低肺动脉压治疗心力衰竭,肺血栓栓塞症,诊断治疗等可参见肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） 中国临床医生2002年4期、5期,精神障碍所致胸痛,有作者认为非食管性NCCP中约有30-50%为精神障碍所致。大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。甚至有心脏学权威曾说“

18、胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。,精神障碍所致胸痛,诊断：排除心源性、食管源性等器质性疾病评估病人的精神状态症状量表（问卷调查）症状量表诊断量表 自评量表Zung、Beck,精神障碍所致胸痛,诊断：抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，伴有下列症状中的4项：对生活丧失兴趣、无愉快感精力明显减退、无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低或自责、有内疚感联想困难，或自觉思考能力显著下降失眠、或早醒、或睡眠过多食欲不振、或体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头、或有自杀行为Zung抑郁自评量表总分40分可考虑抗抑郁治疗,精神障碍所致

19、胸痛,治疗：根据病情适当的应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。,精神障碍所致胸痛,有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗28天，54例胸痛消失，焦虑评分平均下降10分以上。另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治疗焦虑、抑郁所引起的胸痛有效率达到920，焦虑和抑郁评分也有明显下降。,颈椎病,老年人常见的疾病据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病可表现为心前区疼痛、心悸等部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或部分缓解,颈椎病,原因颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心

20、悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。另外，胸内神经(颈5胸1) 支配胸大肌和胸小肌。而颈椎5-6间隙最容易发生退变增生，因此颈6神经根最容易受累，其次是颈4、5和颈6、7神经根受累。由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激背神经后根，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。,颈椎病,背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成疼痛。由于痉挛和胸痛而限制了胸部运动，出现胸部紧缩感。以上颈椎病发的症状类似于冠心病发作时的一些症状，使一些临生误认为是冠心病发作的症状 。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”,颈椎病,诊断 目前，颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。 (2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。 (3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。,颈椎病,治疗非手术治疗（主要的治疗手段）牵引制动、休息手术治疗,其他少见的非心源性胸痛,输尿管结石风湿性疾病蛛网膜下腔出血(脑心综合征),总结,微血管性心绞痛食管性疾病消化性溃疡胆心综合征肺血栓栓塞症精神障碍所致胸痛颈椎病,总结,首先排除心源性 食管性疾病应首先考虑重视精神障碍所致胸痛颈椎病,谢谢,