镇痛镇静课件.ppt

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1、镇痛镇静 ICU的一项核心技术,浙江大学医学院附属第一医院ICU,如果是这样呢?,有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入,催眠, 肌松,镇痛,镇静的含义,催眠, 肌松,镇痛,镇静的含义,镇静是必须?,增加舒适度减轻应激促合作许通气鼓励睡眠? 预防ICU后精神病,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国实用外科杂志，2006；26:893.,镇静镇痛指南推荐,镇静和镇痛的危险.,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性

2、肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术,现实怎样?,Wallace, 1988,患者的记忆.,SUPPORT研究 (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment) 将近50%的患者诉有疼痛 其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛 将近15%的患者并不能满意疼痛控制.,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451Crit Car

3、e Med. 2009;37(12):3031-9.,患者百分数,病人不满意 医生不满意问题在哪里?,镇静观念仍然不足,J Crit Care,2010;25:451Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.,患者百分数,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,镇静评估的重视度不够,Br J Anaesth 2001; 87:186,镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多72%，德国49%，法国40%,欧洲各国镇静评分的应用,疼痛评估,35-55%的护士低估了患者的疼痛Payen和同事研究1360名机械通气的危重患者

4、53%的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有28%Gelinas和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)183次疼痛事件中仅仅有1.6%使用了疼痛评分,35-55%的护士低估了患者的疼痛,镇静评估,前瞻性研究2004年的44个ICU入ICU的第二天72%的患者接受了镇静药物其中57%的患者进行镇静处于过度镇静状态仅仅43%接受了镇静评估来调节镇静水平结论： 需要镇静 需要镇静评分来有效的调节镇静药量,评估频次不确定,Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.,加拿大镇静调查,小 结,ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观,镇

5、静问题对策：程序化镇静,镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少,Sometimes a Great Idea is not enoughA goal without a plan is just a dream From Dream to Goal,程序化镇静,以镇痛为基础、有镇静计划和目标、 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量,程序化镇静的意义,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静的意义,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010

6、;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,程序化镇静现状还不乐观,一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为2040 中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,非药物干预,满意的护理：心理辅导：- 解释肢体：- 接触交流 &讯息 - 环境- 防便秘 - 物理治疗- 气管造口术,环境评估,患者各个脏器功能的评估,镇静镇痛评估,镇痛评估,可交流患者患者的自我报

7、告可能是最好的疼痛报告方式 数字疼痛评分,从0-10(不痛疼痛难忍) 视觉模拟法 语言评分 面部表情评分法 术后疼痛评分法,可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字疼痛评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法 语言评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法,不可交流患者因为存在认知缺损 镇静 麻痹或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性儿童成人,不可交流患者因为存在认知缺损 镇静 麻痹或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性 儿童 成人,疼痛评估工具,适应用在成人中的儿童疼痛评估工具COMFORTFLACC( Face,

8、Legs, Activity, Cry, Consolability)成人专用的疼痛评估工具BPS (The Behavior Pain Scale)NPS(The Adult Nonverbal Pain Scale)CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ),适应用在成人中的儿童疼痛评估工具,成人专用的疼痛评估工具NPS(The Adult Nonverbal Pain Scale)是对于FLACC的调节,应用在成人身上.评价5项参数 面部 活动 保护 生理I(生命体征) 生理II(皮肤和瞳孔) 与FLACC很好的相关性(r=0.86 P

9、0.001),BPS (The Behavior Pain Scale) 是基于三项评分的汇总分数:面部表情 上肢运动 机械通气的顺应程度,NPS(The Adult Nonverbal Pain Scale)是对于FLACC的调节,应用在成人身上.评价5项参数 面部 活动 保护 生理I(生命体征) 生理II(皮肤和瞳孔),与FLACC很好的相关性(r=0.86 P0.001),成人专用的疼痛评估工具,CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一

10、项都分为0-2级.,成人专用的疼痛评估工具,CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.,每一项都分为0-2级.,理想的镇静评估特性包括,Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.,镇静监测与评估的意义,缩短ICU 留治时间,镇静深度评估的指南推荐,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客

11、观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数,美国指南,评估方式The Ramsay Sedation Scale (RSS) 1974 Sedation Agitation Scale (SAS) 1997 Motor Activity Assessment Scale (MAAS) 1999 Vancouver Interactive and Calmness Scales (VICS)2000 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) 2002 Adaptation to Intensive Care En

12、vironment (ATICE) 2003,主观镇静评分的应用,Anesthesiology. 2007;106:687.,应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；,法国镇静各阶段评分的应用,主观镇静评分的应用,Crit Care Med. 2006; 34:374.,加拿大各类镇静评分使用的比例,Ramsay Scale 的特点,简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到

13、5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平,VICS,ATICE,此外Minnesota Sedation Assessment Tool (MAST) 2004AVRIPASBLOOMSBURY,主观评分系统存在的问题,主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应,加量、减量、停药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求,脑功能客观测量,脑功能监测的重要意义,脑创伤早期治疗的价值就在于这时的治疗可能

14、逆转疾病.因此,现在作为患者安全的一部分, 脑功能监测可能成为达到此目的的至关重要的工具.,现有客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具PSI (Patient State Index 患者状态指数) CSI (The Cerebral State Index 脑状态指数) 心率变异系数食道下段收缩性,随着快速傅立叶变换技术的成熟，较多的EEG频域特征可用来反映麻醉深度，将时间和振幅关系的原始脑电信号转换成频率和功率的关系，并衍化出数量化参数，即BIS.,随着快速傅立叶变换技术的成熟，较多的EEG频域特征可用来反映麻醉深度，将时间和振幅关系的原始脑电信

15、号转换成频率和功率的关系，并衍化出数量化参数，即BIS.,BIS, Bispectral Index,BIS与镇静深度,根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,BIS的应用范围,BIS 的特点,简单方便，床旁监护同步 客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观数字化 与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好 肌电活动会误抬B

16、IS值,PSI另一种定量脑皮层活性的方法.此监测具有四个通道,对脑的两个半球进行监测.与BIS相似,PSI转换粗EEG信号,范围从0-100,反应患者镇静状态. 评分每1.2秒更新一次,快速反应皮层活性. PSI表现的是应用镇静药物后,随着意识的丧失和恢复 出现定量的EEG的改变,CSI一种手控的无线设备 (CSM-The Cerebral State Monitor),评分为0-100.40-60表现为充分的催眠.脑状态指数通过设备计算. CSI比BIS对于麻醉较深的水平有更好的标准水平,BIS 指南推荐,1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标,ACCM：美国危重病医学院 SC

17、CM：危重病医学会,美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静镇痛监测与评估,每

18、日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇

19、静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义,降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,每日唤醒的意义,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,减少镇静镇痛药的用量,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,每日唤醒的意义,P=0.04,减少MV相关并发症,每日唤醒时需观察的指标,Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin N

20、orth Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410,每日唤醒的缺点,王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：6146,质疑DIS,单中心试验没有明确的撤机标准最大的问题是不能识别每日戒断出现的可能危险 心理学上的不良应激 心肌缺血 药物和酒精的戒断综合征,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛的撤离,内科疾病患者,外科术后患者,芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml,芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml,ICU程序化

21、镇静流程示例,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,ICU程序化镇静流程示例,维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量: 每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,ICU程序化镇静流程示例,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分范围内,每小时减少力月西 1mg,每小时增加力月西 1mg,维持原剂量继续输注,镇静监测与镇静深度调节,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减,ICU程序化镇静流程示例,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,谢谢,