重症医学 检测技术课件.pptx

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1、,常用操作技术,石河子大学一附院 郭丽青,第一节 中心静脉穿刺术,一、目的和意义： 1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心静脉压，以衡量右心排出回心血量的能力。 2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依据。 3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。,二、适应证1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。2、需长期输液或静脉抗生素治疗。3、全胃肠外营养治疗。4、需接受大量、 快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。,5、心血管代功能不全的病人，进行危险性较 大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。6、研究麻醉药或治疗用药

2、对循环系统的作用收集有关资料。7、经导管安置心脏临时起搏器。,1、凝血功能异常或近期有血栓形成病史2、穿刺血管引流区域有恶性病变3、穿刺血管引流区域感染或有外伤4、穿刺血管解剖位置异常5、躁动不安极不配合者,三、禁忌证,四、中心静脉插管的途径,1、右颈内静脉 2、锁骨下静脉,3、颈外静脉 4、股静脉,第二节 颈内静脉穿刺术,一、颈内静脉解剖 1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。,2、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及

3、胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。,（一）前路穿刺法,1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。 2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。,3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040角。 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。,（二）中路穿刺

4、法,1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点。,3、针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。 4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。,5、可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大母指按压，确认此切迹，在其上方约11.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈3045角，指向尾端前进。 6、一般刺入2

5、3cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。,(三)后路穿刺法,1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2 3横指处作为进针点。 2、在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。,3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。,二、穿刺器材 主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。,三、穿刺插管术操作方法,颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。,1患者去枕仰卧位，最

6、好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。,2肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。,3颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。,4触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。,5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后

7、针干与中线平行。与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、 角度和进针深度后拔出试探针。,6按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。,7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。,8用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度

8、、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。,9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。,10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。,11将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。,12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。,13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。,14.

9、将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。,四、注意事项：,1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。2.颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenburg体位。3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 4.5cm，以不超过锁骨为度。,4.锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。5.插管过程中需注意回血颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。,7.置入导管时必须

10、首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。 8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 9.置管后各导管尾部均要回抽见血,以证实开口在血管内。,锁骨下静脉穿刺术一、锁骨下静脉解剖 1.锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第l肋骨的外侧缘，成人长约34cm。 2.静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。,3.静脉越过第1肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。,（一）锁骨上路穿刺法：,1、肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。2、在胸锁乳突肌锁骨头

11、的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。 3、针干与锁骨或矢转面（中线）呈45，在冠状面 针干保持水平或略向前15 指向胸锁关节前进。,4、通常进针1.5 2.0cm即可进入静脉。5、在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性有保证。,(二) 锁骨下路穿刺法：,1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。 2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。,3、若未穿刺到静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨

12、后缘。 4、由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。,5、静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5 1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。,第二节 中心静脉压监测,一、中心静脉压（CVP） 1、概念：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 2、中心静脉压组成： 右心室充盈压； 静脉内壁压即静脉内血容量； 静脉外壁压，即静脉收缩压和张力； 静脉毛细血管压。,3、影响中心静脉压的因素： C

13、VP的大小与血容量有关。 与静脉张力有关 与右心功能有关 4、CVP正常值：510cmH2O。,5、CVP值的临床意义： CVP15 20cmH2O，提示右心功能不良 或血容量超负荷。,CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,二、中心静脉压监测方法,1、正确判断导管没有误入动脉或软组织。2、调节零点，将换能器或玻璃管零点置于第4肋间、腋中线水平。3、确保测压管道系统无凝血、空气。4、严格无菌操作。5、预防并发症发生。,三、注意事项,颈外静脉穿刺术,一、颈外静脉解剖1、颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在

14、下颌角附近汇合而成，经胸锁乳突肌的表面向后下方斜行，至该肌的下后缘，穿经颈后三角，在锁骨上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。,2、颈外静脉管径粗大(0.75cm)，其浅面仅被皮 肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置浅表，操作容 易，故临床上常选颈外静脉穿刺置管或婴幼儿 麻醉。,1、穿刺时可选在锁骨上方6cm处的胸锁乳突肌浅面至该肌后缘的一段。 2、穿刺方向可沿胸锁乳突肌后缘斜向前下。 3、颈外静脉末端的管腔内虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流当上腔静脉血回流受阻时，可引起颈外静脉怒张。 4、穿刺步骤与颈内静脉穿刺基本相同。,二、颈外静脉穿刺方法,1、心包填塞2、气胸3、血胸、水胸4、空气栓

15、塞5、血肿6、感染,中心静脉置管术的并发症,第三节 主动脉内球囊反搏技术(Intra-aortic Balloon Pumping，IABP),I A B P 发 展 史,通过机械装置的辅助以改善心功能的概念提出于1953年，1961年Clauss等报道在股动脉位置应用球囊反搏装置的尝试，1962年Moulopoulos等将球囊置于胸主动脉位置抢救循环衰竭的病人，1967年Kantrawitz应用IABP抢救药物治疗无效的心肌梗塞病人2例，1例死亡,1例好转出院。1973年Buckley将IABP用于心外科26例因体外循环而脱机困难的病人，使22例安全脱机。,目前，仅有Datascope和Ar

16、row两大著名世界公司从事IABP研制开发、临床应用。以下主要以Datascope的SYSTEM98XT为蓝本介绍。,IABP的工作原理,将球囊置于锁骨下动脉下2-3cm（胸骨角处）与肾动脉开口之间的主动脉内； 左心室舒张期球囊充盈，突然阻滞降主动脉内血流，使主动脉内舒张期血压升高，大于或等于收缩期血压，大于辅助前舒张压5-10mmHg，增加冠状动脉的供血此时冠状动脉灌注量几乎占心排量的10%；,左心室等容收缩期球囊突然排空，主动脉内压力骤然下降，降低收缩压5-10mmHg，降低左心室射血阻力，减轻左心室的后负荷，缩短等容收缩期,减少左心室室壁张力及左心室做功和耗氧。IABP最大减少心肌作功2

17、5%。增加前向血流,增加组织灌注。,充气与排气时间,正确的充气期开始于主动脉瓣关闭时，相当于心电图T波的后半部分，即在主动脉压双重波的缺口（图1），如果监测挠动脉压，则充气点应于双重波前30-40 ms，监测股动脉压，则充气点应于双重波前120ms。正确的排气期应在等容收缩期,开始于主动脉瓣开放前瞬间，相当于心电图R波时触发（图1）。,充气过早，可使主动脉瓣提前关闭，减少了本次心排量，增加了下一心搏的前负荷和耗氧量。使IABP的应用效果不佳，甚至加重病情。若存在左向右房或室分流，将加重分流量（图2）。,充气过晚，既减少了舒张期加压时间，使冠状动脉灌注时间缩短，又降低了灌注压（图3）。,排气过早

18、，球囊在等容收缩前就开始排气，形成的压力突降发生在生理的舒张期末的主动脉压最小值到来之前，二者在时间上脱节，使球囊完全起不到降低氧耗、减轻后负荷的作用，而因球囊排气，体积减少引起的压力突降，降低了冠状动脉充盈量和有效灌注时间（图4）。,排气过晚，球囊充气状态维持到射血期，主动脉舒张末压较高，延迟了主动脉瓣开放时间，延长了等容收缩时间，增加了心脏射血的后负荷，搏出量大大减少,心肌耗氧量增加。合并有室壁瘤、二尖瓣返流或室间隔缺损时，会产生更严重后果（图5）。,触发方式-用于分辨心脏周期的信号,ECG触发模式:心电图R波时触发,为最常选用的触发方式压力触发模式：动脉波形的收缩压上升波触发 固有频率触

19、发模式：在非同步辅助时，触发由内部信号发生器产生。 起搏（器）触发模式：由人工起搏信号触发,球 囊 的 选 择,原则上，球囊的容量应选择相当于心脏每搏量的50%。应用身高估测：身高183cm，选用50ml。,驱 动 气 体,二氧化碳最早应用，密度较大，因其价廉又无气栓危险，目前仍有应用 氮气拥有最小的层流和很快的扩张性，应用最广,病人的生理、病理状态与IABP,MAP大于40mmHg时，使用IABP才能升高MADP。所以，IABP应用要早,病人收缩压下降到7080mmHg时即可考虑应用,必须同时加强后续治疗。 心率大于120140次/分，舒张期缩短，MADP增加不多，应1：2搏动。 心功能改善

20、前不能直接改善肾、脑、肢体的灌注，有人观察到IABP 5分钟后，肾血流下降5%。,I A B P 适 应 症,内科方面：顽固的左心室衰竭；心源性休克；败血性休克；休克前症状；治疗大面积的心肌梗塞；顽固的不稳定性心绞痛；局部缺血引起的顽固性室性心律不齐导致休克症状；心肌挫伤:钝器挫伤心背脊柱受损；心导管检查、治疗时的预防与支持如高危病人的冠状动脉造影、经皮冠状动脉球囊成形术；心肺复苏；药物过量；高危病人的转运；高危病人急性心肌梗死的溶栓治疗；血流动力学方面瓣膜狭窄；二尖瓣严重关闭不全；乳头肌断裂；心肌梗死引起的室间隔缺损；左室室壁瘤。,外科方面：心脏手术前的预防准备，特别是高危CABG手术的预防

21、准备（LVEF40%，左主动脉狭窄70%，再次CABG，不稳定心绞痛）；心脏手术后心肌功能障碍,脱体外循环机困难者；先天性心脏病，缺陷矫正后的心脏支持； CABG手术后保持移植血管通畅；体外循环搏动性血流；等待心脏移植；严重心脏病患者非心脏手术时的预防性支持。,I A B P 的 禁 忌 症,绝对禁忌症：主动脉瓣关闭不全；主动脉夹层动脉瘤。相对禁忌症：心脏病终末期（准备心脏移植者除外）；动脉粥样硬化及严重周围血管疾病；疾病终末期，如：癌症转移，脑死亡；未经切除的腹主动脉瘤；过度肥胖；有经皮插入禁忌证者,撤除IABP的指征,有下列表现时IABP支持可以终止: 由于低心排而引起的低灌注现象消失：精

22、神状况改善；四肢温暖；肺无啰音；尿量30ml/小时；心血管系统持续稳定于对正性肌力药物低剂量需求范围；心率低于110次/分；MAP70mmHg；由心肌缺血引起的新发生的室性早搏少于6次/分，且为非成对出现或单发病灶；心脏指数大于或等于2L/min/m2，且缩短速率不超过20%；IABP逐步撤除后左室舒张末压（肺动脉、肺动脉舒张压）的增加不得超过20%。,撤 机 方 法,先将辅助频率由一个心动周期一次（1：1）逐渐依次减至两个心动周期一次（2：1）、四个心动周期一次（4：1）、八个心动周期一次（8：1）、；一般每次下降的辅助模式可维持14小时,撤 除 时 间,根据血流动力学状态、后续治疗的要求来

23、决定，气囊导管保留于体内 12周并不明显增加额外风险，有时甚至可维持1个月,I A B P 并 发 症,危险因素：女性、糖尿病、高血压、肥胖、有吸烟史及休克是导致出现IABP并发症的相关危险因素,球囊插入期的并发症,A.内膜损伤，动脉破裂：发生率约2%-4%。应掌握正确插管方法，降低其发生率；B.血栓脱落而产生栓塞；动脉阻塞，导致腿部的血流受阻；C.无法通过IABP导管。,反 搏 期 并 发 症,A.血栓形成：长期卧床，应用抗凝不当，易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内连续工作，保持ACT在150180秒；B.气栓：球囊漏气造成。目前多采用球囊压力监测，一旦出现漏气，

24、IABP马上停止工作；C.血小板生成减少；,D.感染：严重时可致败血症。严格注意无菌操作，应用抗菌素预防，可控制其发生率；E.出血：可发生于血管穿刺部位；F.主动脉破裂；G.由于IABP导致安装所造成的循环受阻：球囊过高时阻塞锁骨下动脉，球囊太低时阻塞肾动脉； H.ICU综合症；I.下肢缺血。,撤 除 期 并 发 症,A.血小板减少；B.出血、感染；C.血栓形成；D.病情复发。,小 结,IABP最早应用于冠心病合并休克病人，单独应用IABP不能改善病人成活率，至少85%的病人难以脱离IABP辅助治疗。近年来越来越多的证据表明早期应用IABP有助于降低急性心肌梗塞合并心源性休克的死亡率。接续早期

25、冠脉介入或手术治疗，成活率可达40-85%。心梗前不稳定心绞痛病人术前选用IABP一般限于药物难以控制并伴有血流动力学不稳定者。,心肌病变晚期或慢性心外疾病临终前患者获益有限或极少。血流动力学监测示心功能恶化主要由可逆性急性心肌缺血病变所致时，治疗作用最明显，这也是唯一可能不需后续治疗的适应证。除此之外的应用中，IABP仅仅起争取抢救时间、即时改善心肌血运状态、维持心肌与外周器官生存最低条件的作用，进而为后续治疗提供可能。因此，这些情况下不建议无后续治疗可能时应用IABP。小儿因选择合适导管的难题及心率快难以同步搏动而使用受限。,第四节 气管插管术,昏迷病人 清醒病人有下列情况者： 自主清理气

26、管、支气管分泌物的能力不够。 可疑误吸。 无喉反射。 须长时间机械通气。,气管插管适应征：,气管插管用具： 麻醉咽喉镜； 气管导管； 金属管芯； 套囊充气注射器； 导管衔接管或接头； 牙垫； 插管钳；润滑剂； 吸引管；表面麻醉喷物剂；,气管插管术,固定胶布。 经口气管插管术,经鼻气管插管术,经口气管插管术,准备物品：适当号码的气管导管2-3支。气囊充气正常。合适的麻醉咽喉镜1套。表面麻醉喷雾器、麻醉剂。备管芯1根，牙垫1支,吸引器设备。呼吸支持设备,经口气管插管术,患者仰卧。尽量使口、咽、喉三条轴线呈一致走向。尽可能用面罩和呼吸器进行辅助通气1-2分钟，改善缺氧和CO2储留。,口轴线,喉轴线,

27、咽轴线,经口气管插管术,右手强迫病人张口。左手紧卧喉静柄，镜片经病人右口角置入，同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧而防碍视野。右手推病人前额，使头适度后仰。将病人移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂、咽腔和会厌。,经口气管插管术,暴露勺状软骨、声带及声门：若用弯型镜片，则将镜片头置于会厌谷，上提喉镜，间接挑起会厌，显露声门；施行喉及气管粘膜表面麻醉。右手持气管导管，按狐形线路经口送入咽腔，在明视下通过声门插入气管。,经口气管插管术,置放牙垫，取出咽喉镜。通过通气试验，听诊双肺。,拔管技术,拔管指征： 咳嗽、吞咽反射活跃； 自主呼吸良好，即呼吸空气或少量吸氧的情况下呼吸规则有力，呼吸频率、

28、通气量以及血气等指标恢复正常； 循环功能稳定。,拔管技术,拔管注意事项： 拔管前应充分吸净口咽腔和气管内分泌物； 拔管期间不应持续吸引气管内分泌物，以免使肺内气体过多的排出而导致肺泡萎陷和低氧血症； 拔管后继续以面罩给氧，密切监测呼吸和循环功能状态。 拔管前后要作好急救准备物品。,气管插管的并发症,呼吸道损伤；操作不当，纵隔感染；呼吸道完全或部分阻塞；气管导管误入食道；完全或部分喉梗阻；声音嘶哑；喉狭窄；喉部肉芽肿形成,呼吸道损伤,出血；牙齿松动或脱落；勺状软骨脱臼；咽喉及气管粘膜损伤；缺血坏死；喉头水肿。,气管切开术（Tracheotomy）,解 剖 上 环状软骨 下 胸骨上窝颈段气管 前

29、皮肤、筋膜、甲状腺峡（2 4 环），无名动脉（78环） 后 食管 侧 颈部 A、 V、 N。,定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。手术指征 ： 1、喉阻塞34度喉阻塞 2、清除下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、颅脑病变、 多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等 3、某些头颈部手术的前置手术如颌面、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道而进行气管切开术。,手 术 方 法1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.,3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作

30、颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。 务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。,5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。,环甲膜穿刺术,适应证： 急性喉

31、阻塞，尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。,环甲膜穿刺或造口术,穿刺部位,操作步骤：1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。 2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。,A, Anatomy,B, Skin incisionover cricothyroid membrane,3.局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ml局麻。4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。,5.注射器固定于垂直位置可注入少量

32、表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换1518号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。,C, Catheter-over-needle insertion.,环甲膜切开术 对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。,一、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。 二、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横

33、行切开约1cm，用气管钩提起环状软骨或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定,三 梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。四、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。 五、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。,环甲膜切开术,环甲膜切开术,D, Guidewire threaded through catheter.,经皮穿刺气管造口术,E, Catheter removed.,F, Airway catheter and dilator.,G, Insertion of dilator and airway catheter.,H, Removal of dilator,_Thanks for your attention!_ _,please give some questions,Any more information,