追踪法解读教材课件.ppt

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1、,追 踪 法,前引：,这是一位刚通过评审医院的同仁提供的消息,现在现场评审的特点：,（一）、检查时间长 4天中前3天都在现场检查，后一天查漏补缺，并汇总、通报。 （二）重现场检查 专家60%-70%的时间在一线，只有30%-40%时间看资料。,（三）、重知晓执行 现场提问多、细、广，顺藤摸瓜，环环相扣，层层拨离。 重执行、落实、检查、反馈、整改、PDCA循环。 （四）、重三基三严。 基本理论、基本知识、基本技能、基础管理、基础质量、基础服务是检查重点。淡化医院规模及硬件设备要求 。,（五）检查面广，纵横交错。 受查科室占全院所有科室总量的90%以上，被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种，数量大

2、，达全院总人数的1/3以上。各组专家检查组都要检查全员应知应会的内容。（六）大量运用追踪法。 占现场检查的60%-70%，专家通过看、听、查、问，来发现问题。一定要问什么，答什么，态度要诚恳。,一、为什么要用这个追踪法？二、追踪法到底是什么？三、专家是如何使用追踪法进行现场检查的？,一、为什么要用这个追踪法？,追踪方法学:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患,T M H A 与病人安全,T M H A 研究背景,一,三,四,T M H A 追踪方法学医院评价,T M H A 与传统医院评价的比较及其在地化研究和应用,二,T M H A 历史沿革,TMHA研究背景 1、医改意见新增“监管机制”为

3、三大机制之一 2、医院内外环境发生巨变 3、国内少数省市率先应用追踪方法学医院评价取得初步成效与经验 4、新医疗机构评审暂行办法出台 卫生部医管司委托清华大学开展“TMHA”课题研究。,2004美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCIA。,JCAHO（JCI）、T M H A 历史沿革,从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法学应用的比例从旧版规定的30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天

4、津、上海、南京等省市12家医院通过JCIA2009年海南实现追踪方法学在本地化应用与推广。,T M H A 与传统评审方法比较（正视历史客观分析） 传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。 其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。,在新一论医院评审评价中，实施追踪方法学评审评价是医院评审评价模式的首次重要创新，可以避免出现传统医院评

5、审评价过程中出现的一些负面现象，保证医院评审评价的客观、公平和公正，通过PDCA促进医疗质量持续改进。,二、追踪法到底是什么？,追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括三个方面：首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。,在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪

6、整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。,上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件。评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。,由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态

7、现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。,追踪方法分类,1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主

8、管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员：部门主管和职工,评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：部门主管和相关人

9、员,评价要点：管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属,评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等,访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,22/52,评价者,访谈人员：患者和家属、医师、护士,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：苏醒,访谈人员：医护人员，患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员：麻醉师、患者家属,访谈人员：医师、护士

10、、患者家属,评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员：医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运

11、, 管道,应急管理,供应室,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员：护士,评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员：护士，清洁工,评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员：护士，医师护士长,评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员：护理人员，医师，患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：患者和家属护士，医师,手

12、术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,2、系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。,3、个案追踪与系统追踪的结合应用,个案追踪与系统追踪的结合应用,4、追踪方法

13、学评审标准、流程与分组 共分3个组、24大类标准、486个要素 管理组：9大类、244项要素（3人） 医疗组：8大类、94项 要素 （3人） 护理组：7大类、148项要素（3人） 应用追踪地图、相关访谈、现场观察、查阅资料,管理组9大类 质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训与教育 沟通与交流 伩 息 管 理,医疗组8大类评估病历患者权利，知情同意诊断服务，辅助服务改善计划之执行成效内部执行团队交班安全文化营养,护理组7大类设备安全医疗人员化疗疗法药品管理病人及家属卫教感染控制病人安全,三、专家是如何使用追踪法进行现场检查的？,具体实施绘制路线图：医疗组 护理组 管理

14、组初步检查,1、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组,外科ICU 手术室ICU 药品追踪内三科药房内三科核医学科,内科CCU急诊科感染追踪检验科、 CCU、供应室介入室内三科（介入手术患者）门诊,护理内科主线,医疗外科主线,管理环境设备主线,电梯机房、楼顶制冷机房、配电室发电机房、医用垃圾站、太平间、物业危险品仓库、洗衣房、制氧机房、安全通道中心供应室、放射科、后勤库房、设备科、食堂、餐厅核医学科、检验科、血库超声科、门诊、病案室信息部,时间：主要在第一天收集信息渠道第一次会议：院长报告资料：制度、法规及其他文件上午1小时初步个案追踪特点：面宽！所有看到的情景所有见到的人,2、 初步检查,确定具

15、体检查步骤与方法（抽样信息）“横向审核”：按部门作抽样调查“纵向审核”按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。系统追踪,初步检查,初步检查-病区的初步检查,走廊病房护士站治疗室抢救室,换药室设备间污物间仓库医生办公室,边看 边问 边听 边记收集数据找问题,天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板垃圾桶防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮安全出口标识配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备

16、,病区的初步检查-走廊,天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口床（高低、卧位）凳子帘子治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门逃生图,病区的初步检查-病房,电脑、打印机、病案柜患者信息板桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？,病区的初步检查-护士站,墙：张贴什么？（规程？）桌子：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？ 冰箱：放什么药？温度测量与记录药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？垃圾：分类、锐气盒、水龙头（感应、擦手纸）,病区的初步检查-护士站,床：高低（跌倒）、卧位氧气除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表

17、示合格？小儿？呼吸机：标签？急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？柜子：设备管理输液吊塔,病区的初步检查-抢救室,案例：抢救车中的药物不统一！,抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体如下：一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。,病区的初步检查-案例,3、个案追踪为系统追踪打基础！,特点：水平状-横断面-起浮式以患者角度对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。每个人每个流程每个项目每件事情每个操作,以标准为轴心！,患者选择原则：本

18、专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。,3.1 个案追踪方法,自由选择检查起点：以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。,3.1 个案追踪方法,3.1.1 个案追踪案例（护理组）,见,人,就,问,见,事,就,查,人员资质,制度,药,院感,环境,设备,设备,3.1.1 案例（护理组）关注点,3.1.1 案例（护理组）关注点,3.1.1 案例（护理组）关注点,3.1.1 案例（护理组）关注点

19、,病区仪器 设备情况,是否处于备用状态,检测及维护记录是否完善,员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等,抢救车管理,3.1.1 案例（护理组）关注点,您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况？如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元（化疗、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？,检查中常询问护士的问题,入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮

20、食/康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的？,检查中常询问患者的问题,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（1）到CCU护理站,与护士长交流，询问科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？收治标准（要求看文件）？病人在什么情况下可以转出CCU？谁将病人收治到CCU，病人到CCU后是由谁来负责诊治？CCU医生的资质？然后，选择1名新入院患者。,先与患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？,3.1.1 个案追踪（护理组）CC

21、U（2）到患者床旁,查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、查看危重病人护理记录单；查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估相关文件），问：什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出院计划；,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（3）到护士站,提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？,查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）；查看输液与微量泵使用情况

22、；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（3）到护士站,再次提问护士：哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？医生有无修改医嘱？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；,查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（3）到护士站,查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？如何上

23、报和管理？提供相关文件和记录；问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室,查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度监控表，问其含义是什么？,打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？,检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室,入门后首先检查库房的喷水头是否被遮挡

24、；询问仪器谁来维修？如果出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。,3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（5）CCU库房,3.1.1个案追踪（护理组）点评,选择优先关注内容：一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。,地点：ICU，查一份病案（电子病历）。先看医生入院病历，从头看

25、到尾并记录重点：写病历医生、手术医生、麻醉医生等；时间药物过敏；院前用药、入院用药； 诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；知情同意书关注医生能不能看到护士的护理评估？麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？,3.1.2 个案追踪案例（医疗组）,查护士记录要求护士演示护理评估。包括：住院评估中的过敏、用药、精神；跌倒评估；评估；生活自理能力评估；营养状况和营养评估。发现问题：药物过敏医生记录无，护理交接记录磺胺药过敏；院前用药医生记录不详，护士评估记录用阿司匹林；查外科、手术部、ICU、跨部门之间交接单记录查外科进手术前带药查麻醉与ICU医生、护士交接记录,3.1.2 个案追踪案例（医疗组）,查入院

26、当天药物医嘱，逐一核对，核对用法。 问：确定病人手术适应症，什么是主要依据？冠脉造影。查看知情同意书（手术、麻醉、输血）要中心静脉置管是否有知情同意书查Time Out记录单查术前麻醉评估单（ ID号、记录时间到分；病历中有无）术中麻醉记录单，有输血，有出入量。麻醉诱导前的再次评估（麻醉计划单） 问：营养师什么时候来？每天都来。 问：还有什么人来？药师每天都来ICU、CCU，普通病房不是每天都去？不是。,3.1.2 个案追踪案例（医疗组）,到外科，核实医生病历、病程记录时间问：手术后不是每天有病程记录吗？不是，是病情稳定不用每天记录。问：医院的规定，哪种病人每天写病历？哪种病人不是每天写病历？

27、问：昨天看的病历是术后3小时写的，可以接受吗？可以。问：需要查看一下昨天所有手术患者的首程记录，及时性？ 问：看了3份病例，有2个是一小时完成，另一个是3个小时。要求查规章制度：问：没有找到患者到达ICU后，有精确的规定。（他认为术后首程应在30分钟或一小时内完成病程记录。）,3.1.2 个案追踪案例（医疗组）,不典型个案追踪从病案入手，向前推移检查重点涉及以患者为中心标准不分医疗、护理和管理查找医疗与护理记录之间的矛盾点与标准一致性与规章制度一致性诊疗规范一致性医院内部一致性,3.1.2 个案追踪（医疗组）点评,选择检查对象：医生、护士、患者、病案,3.1.3个案追踪技巧,核实患者、护理记录

28、、病案是否一致针对患者：提问为主门诊：住院过程，交待事项院外诊断过程，用药和治疗经过住院时患者权利诊疗过程知情同意问诊断、手术诊断问检查结果问用药、注意事项护理评估（跌倒、营养、疼痛）健康教育,3.1.3个案追踪技巧,先查护理记录、再查医生病历针对护理记录：知情同意患者评估心理、文化、跌倒、营养、自理能力麻醉、手术诊疗规范、指南、临床路径镇静、疼痛临床药物试验药品院内感染四个重点环节抗生素预防用药,3.1.3个案追踪技巧,先查护理记录、再查医生病历针对医生病案：页眉：病案号、姓名等基本信息现病史：院外药物信息、治疗经过信息知情同意诊断（所有检查报告时间）护理评估（跌倒、营养、疼痛等）医嘱流程（

29、药物治疗过程）临床路径,3.1.3个案追踪技巧,先查护理记录、再查医生病历针对医生病案：手术通知单手术前（诊断、会诊记录、谈话记录单、）手术记录：手术者记录、诊断、时间麻醉：术前访谈、麻醉记录（用药、生命监测）、复苏ICU：交接记录、病情观察、病程记录健康教育病程记录（三级检诊、会诊、多长时间记一次病程记录小结等）出院记录（随访）,3.1.3个案追踪技巧,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；同部门医疗护理之间的配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。,3.1.4 个案追踪评价重点：,对应评审标准药品管理和使用 感染预防与控制质量改进与患者安全设施管理与安

30、全,3.2 系统追踪以标准为核心！,垂直状-纵断面-钟摆式从管理角度,优先关注部门或科室：药剂科、院感控制科、统计室、后勤、设备等；优先关注内容相关科室：与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）与药品相关科室（所有临床科室、手术室、导管室、 ICU）,3.2 系统追踪特点,收集资料：座谈例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；基于个案追踪的基础上，也可单独进行。评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充。,3.2 系统追踪方法,从个案追踪中已经获得一定信息针

31、对问题提问针对标准从管理角度提问通过座谈收集信息确定下一步检查对象和内容优先选择区域和内容看到什么查什么遇到什么人问什么人,3.2 系统追踪方法,座谈会参加人员：医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生和护士代表，以及药师代表。一般性提问：感染管理委员会组成及年度会议情况；有哪些制度、职责？工作计划如何制定的？四大感染相关因素：呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况？监控措施；医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；医院感染委员会取得的最满意的成绩是什么。,3.2.1感染管理系统追踪过程（护理评审员）,针对医护人员提问：医院外科手术患者感

32、染率； 是否发现过多重耐药菌感染的病人？MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息 ？是否全院打疫苗？有否发生锐器伤？如何处理 ？接受过哪些培训？,3.2.1感染管理系统追踪过程（护理评审员）,针对院感科人员提问:目前医院病人的总感染率； 如何决定重点科室、重点项目、重点环节；常规工作包括哪些？做过何调查？监测项目如何来收集；呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有和关系？做过和调查研究？采取什么措施？效果如何？如何追踪多重耐药菌感染的病人？院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素。,3.2.1感染管理系统追踪过程（护理评审员）,3.2.1感染管理系统追踪案例,A. 到检验科：调阅细菌报告单

33、，选择ICU住院的1例铜绿甲单孢患者追踪检查。,B. 到ICU：先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情。重点询问了病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。检查了所采用的标识和护士护理病人时的隔离措施。,C. 到消毒供应室：检查流程和提问。,C. 选定与临床实践和临床路径有关的优先重点区域1、AMI,HF,CABG,VSD,ASD。问：如何制定指南?2、检查员选择CABG和VSD，请提供监测分析指标。提供2010年和2011年CABG和VSD平均住院日及住院总费用。问：还能提供其他有关质量指标？提供

34、了死亡率和治愈好转率数据。3、查看临床路径。4、问：如何保证数据有效性？举例说明。答：将所有PCI患者的住院费用进行统计，会发现这一组数据实际无意义。应分层统计，即分为一个支架、二个支架、三个支架，才能保证数据的可比性，有效性。,3.2.2数据系统追踪过程案例,护理组案例报告国际患者安全目标1、正确识别患者改进案例（2例给药差错案例）2、有效沟通（降低科室检验危急值漏极率）3、高危药品项目质量改进4、Time Out 合格率5、外科二次手术改进报告（医疗组）6、停手术分析与改进（医疗组）7、手术核对制度落实与改进（医疗组）,3.2.3数据系统追踪过程案例,数据追踪与持续质量改进复审发生很大变化

35、要求高、要求由良好的理论基础涉及面广、各类人员涉及标准面广，重点：安全目标临床诊疗数据与统计不良事件持续改进,系统追踪案例点评,应急管理按照风险程度分别制定了医疗事件应急管理预案、后勤应急管理预案、设备应急管理预案、信息应急管理预案四个方面的应急预案，定期组织培训，每年组织演练。制定各类应急预案抽查地震应急预案，审核大型地震时ICU病人处理流程？问：通讯完全中断如何组织救援？仔细查：应急预案和医院培训、演练资料应急分队人员，联络方式通讯中断人员如何组织，建议要考虑应急第二梯队。关注政府如何组织相关演练。建议医院应有帐篷准备。,3.2.4 环境设备系统追踪过程（管理组）,三位评审员将所检查过的部

36、门，如上述门诊、CCU 、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室以及物业公司），列出人员名单参加人员资格面谈。重点：招聘过程。问：谁负责聘用？上岗过程？查看住院医师和护士的档案。问：在哪毕业的？怎样核实？各类资格证有效期？问：年度考核怎么做？哪些客观评价指标？培训情况与记录。资质与授权管理,3.2.5 人力资源管理系统追踪过程（三位评审员分别进行）,侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。,3.2.6系统追踪评价重点：,任重而道远！,