下肢深静脉血栓患者的护理查房课件.ppt

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1、一例下肢深静脉血栓形成的护理查房,甲乳血管病区,内容,疾病相关知识病例讨论相关知识拓展,疾病相关知识,DVT定义,深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以引起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症VTE。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。,概念,DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PE+DVT,DVT和PE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。,血栓的三大

2、病因,静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状态,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。,下肢深静脉血栓形成的类型,（1）小腿静脉丛血栓（2）髂-股静脉血栓（3）下腔静脉血栓,临床表现,患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhof 征呈阳性Homans 征阳

3、性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛；Neuhof征阳性(压迫小腿后方，引起局部疼痛)。后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素 沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。,临床表现,严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏

4、疽。,判断严重程度标准,重度：患肢周径健肢7cm以上中度：患肢周径健肢4-6.9cm以上轻度：患肢周径健肢3.9cm以上,DVT 的临床分期,急性期：发病后14 天以内；亚急性期：发病15 30 天；慢性期：发病 30 天；提及的早期，包括急性期和亚急性期。,彩色多普勒超声,下肢静脉造影（金标准）,放射性核素检查,血液检查（D-二聚体）,辅助检查,治疗原则,1、急性期治疗一般治疗：卧床休息，抬高患肢药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚手术治疗：介入导管溶栓、血管内抽吸术（AngioJet）、手术取栓2、慢性期治疗 保守治疗,腔静脉滤器联合导管溶栓治疗,病例讨论,Company Logo,基本资料床号:

5、30姓名：朱某某性别: 男年龄：44岁住院号：10099219 入院时间：2019-05-05 08:20出院时间：2019-05-20 09:52,病例介绍,否认药物过敏史否认食物过敏史,否认家族遗传性病史,腓骨骨折术后1月余,入科查体,生命体征：T:36.9，P: 74次/分，R: 15次/分, BP:139/92mmHg专科查体：患者右下肢肿胀，有凹陷性水肿，右下肢胫骨结节下15cm周径37cm,膝上15cm周径为52.5cm,同水平对侧周径分别为36cm、51.5cm,未见皮肤溃疡、色素沉着，未见青紫，股动脉搏动良好，双足背动脉博动正常，Homans征阳性。护理评分：跌倒/坠床评分1分

6、，压疮评分19分，疼痛评分3分，自理生活能力评分80分.,下肢周径,实验室检查,2019-05-05查：D-二聚体：3.265mg/L2019-05-19查：D-二聚体：1.909mg/L参考值：（0.1-0.55）,治疗经过,回室10:10 术后心电监护吸氧0.9%NS50ml+肝素钠注射液2500U以2ml/h0.9%NS60ml+注射用尿激酶60万U以6ml/h经注射泵持续泵入定时监测凝血四项，遵医嘱调整泵入剂量依诺肝素钠抗凝予消炎、活血、消肿等对症治疗,2019-05-05入院,05-07 08:10局麻下行经皮选择性静脉造影术+下腔静脉滤器置入+导管溶栓术,2019-05-14 07

7、：55 局麻下行下腔静脉滤器取出术,回室09：40 术后心电监护吸氧依诺肝素钠抗凝消炎、活血、消肿等对症治疗,05-20患者出院,05-08 14：35局麻下行导管吸栓术+球囊扩张术,护理前后诊断,1.潜在并发症：肺动脉栓塞2.焦虑：与患者担心治疗效果、费用及预后有关3.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识4.生命体征改变的危险5.潜在并发症：出血6.潜在并发症：急性肾衰竭、造影剂肾病7.疼痛：与手术创伤有关8.潜在并发症：血栓形成9.自理缺陷：与疾病需绝对卧床休息有关10.有皮肤完整性受损的危险11.舒适度的改变:与持续卧床、溶栓导管的放置、下肢肿胀有关12.活动无耐力：疾病治疗需要长期卧床及骨折病

8、史有关（废用性关节肌肉功能障碍）13.知识缺乏：缺乏术后康复相关知识,护理重点,潜在并发症：肺动脉栓塞潜在并发症：急性肾衰竭、造影剂肾病潜在并发症：出血,护理目标：患者肺动脉栓塞未发生或发生时得到及时处理护理措施：1.指导患者绝对卧床休息，床上活动时避免动作幅度太大，禁止热敷、按摩患肢2.准确、及时、严格的执行医嘱使用抗凝溶栓治疗3.积极完善术前准备，做好下腔静脉滤器置入1+导管溶栓护理4.严密观察患者有无胸痛，剧烈咳嗽，血压下降等PE症状5.床边备好急救用物。护理评价：患者未发生肺动脉栓塞（05-07）1中华医学会放射学分会介入学组.下腔滤器置入与取出术规范专家共识.介入放射学杂志2011年

9、5月第20卷,潜在并发症：PE（05-05）,急性肺栓塞的急救处理,立即平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动,报告医生,配合医生抢救,同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,焦虑 与患者担心治疗效果、费用及预后有关（ 05-05）,护理目标：患者焦虑消失或减轻，能积极配合治疗护理措施：1.与患者多沟通，鼓励其说出焦虑问题，减轻焦虑程度。2.做好术前宣教工作，完善相关检查及术前准备。3.医生与患者沟通费用问题，为选择患者经济能够接受的手术方式，告知患者相关医保政策。4.做好心理护理工作，讲解其他手术成功的出院病例。5.向患者讲解疾病相关知识。护理评价

10、：患者焦虑减轻（05-07）,知识缺乏：患者缺乏疾病及术前准备相关知识（05-05）,护理目标：患者知晓疾病知识及术前准备知识护理措施：1.用通俗易懂语言向患者讲解疾病病因及预防知识。2.入院宣教及术前宣教，完善相关检查及术前准备。护理评价：患者对疾病有所了解及完成术前准备（05-07）,下腔滤器置入+导管溶栓术后护理,1.患者回室后，患肢水平位抬高30cm或20，以利于患肢血液的回流和肿胀的消退。2.静脉穿刺处导管固定在位，做好标识，可以使用1kg小沙袋压迫穿刺处4-6小时，密切观察穿刺部位有无渗血渗液或皮下血肿形成3.密切观察患者患侧肢体的肿胀情况，皮肤温度湿度，颜色以及弹性，以及足背动脉

11、搏动情况，来判断血管通畅情况4.滤器置入24小时后，鼓励患者床上行足趾足背及小腿关节的主动活动，让患者时刻注意目测患肢予健侧肢体的差别，同时做好标记，定时晨测腿围，观察腿围动态变化与健侧比较，在恢复期嘱咐患者逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和侧支循环建立25.按时监测凝血功能，做好尿激酶的使用护理2刘耀辉.下肢深静脉血栓介入治疗术的观察与护理.中国医药导刊.2012年第14卷,4.生命体征改变的可能（05-07）,护理目标：患者生命体征维持在正常范围内护理措施：1.术后遵医嘱予患者心电监护及氧气吸入，密切观察患者神志及生命体征。2.密切观察患者患侧肢体的肿胀情况，皮肤温度湿度，颜色以及弹性

12、，以及足背动脉搏动情况，来判断血管通畅情况.3.密切观察患者穿刺点有无渗血渗液情况。4.观察患者有无荨麻疹，血压下降，喉头水肿，血管性水肿，支气管痉挛，过敏性休克等造影剂副作用。5.观察尿量，有无少尿、无尿等肾衰竭症状护理评价：患者生命体征维持在正常范围内（05-14）,5.潜在并发症：出血（05-07）,护理目标：患者未发生出血或出血时得到及时处理护理措施：1.严密监测患者生命体征，包括血压、心率的变化，每30min巡视2.术后24h加强巡视，每小时观察穿刺点有无渗血渗液，有无皮下血肿，如有异常及时汇报医师，予处理3.遵医嘱正确使用抗凝溶栓药物，按时抽取血标本，严密监测凝血功能，根据凝血结果

13、调节尿激酶用量4.指导患者及家属做好自我监控，要密切观察皮下、粘膜及内脏出血征象，如果患者有神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断3。护理评价：患者手术穿刺点血肿得到及时处理（05-09）,6.潜在并发症：急性肾衰竭、造影剂肾病（5-7）,护理目标：患者未发生急性肾衰竭或造影剂肾病，或发生后及时得到治疗护理措施：1.观察患者有无荨麻疹，血压下降，喉头水肿，血管性水肿，支气管痉挛，过敏性休克等造影剂副作用。2.观察尿量，有无少尿，无尿等肾衰竭症状3.术后遵医嘱予以患者输液，造影剂水化治疗4.术后指导患者多饮水，促进造影剂排出5.术后48小时抽

14、血化验肾功能。护理评价：患者未发生急性肾衰竭及造影剂肾病（05-10）,7.疼痛：与手术创伤有关（05-17）,护理目标：疼痛得到及时缓解护理措施：1.安置患者舒适体位。2.遵医嘱予以患者曲马多缓释片口服，0.9%氯化钠注射液100ml+氟比洛芬酯50mg静脉滴注，予患者药物指导。3.向患者推荐一些转移注意力的措施，如看电视、玩手机。4.责任护士加强巡视，及时评估患者疼痛情况。护理评价：患者术肢疼痛缓解，疼痛评分2分，可以耐受（05-17）,8.潜在并发症：血栓形成（05-07）,护理目标：无新血栓形成或及时得到处理护理措施：1.遵医嘱使用抗凝药物：依诺肝素钠皮下注射。2.遵医嘱抽血监测凝血功

15、能，根据结果调节微量泵3.指导患者床上练习踝泵运动。4.肝素钠的正确给药，防止导管周围血栓的形成5.观察患者有无下肢疼痛，皮温升高、肿胀等血栓症状护理评价：患者无新血栓形成（05-14）,9.自理缺陷：与疾病需绝对卧床休息有关（5-7）,护理目标：患者能满足基本生活需要护理措施：1.安置患者舒适体位，保持床单元清洁干燥，指导患者床上翻身。2.经常巡视病房，了解患者需求。3.指导患者家属陪伴。4.将患者必需用品放置在易取处。5.宣教绝对卧床的重要性，取得患者理解配合。护理评价：自理能力80分，患者需求能得到满足。（05-14）,10.有皮肤完整性受损的危险（5-7）,护理目标：患者未发生压力性损

16、伤护理措施：1.安置患者舒适体位。2.保持床单元清洁平整干燥。3.指导患者床上翻身，经常改变体位，经常按摩受压部位。4.护士加强交接班，检查患者皮肤情况5.妥善固定溶栓导管，避免损伤皮肤，告知患者导管重要性。护理评价：患者皮肤无破损（05-14）,11.舒适度的改变:与持续卧床、溶栓导管的放置、下肢肿胀、疼痛有关（5-7）,护理目标：患者自觉舒适护理措施：1.安置患者舒适体位，指导患者床上翻身，经常改变体位。2.保持床单元清洁平整干燥。3.妥善固定导管，避免溶栓导管压力性损伤。4.遵医嘱予患者利尿药物及活血消肿药物治疗，改善下肢肿胀情况，患肢予以抬高垫应用。5.患者疼痛时，遵医嘱使用止痛药物，

17、有效镇痛。护理评价：患者不适主诉及时得到解决（05-14）,12.活动无耐力：疾病治疗需要长期卧床及骨折病史有关（05-14）,护理目标：患者能够逐渐行走护理措施：1.医生予患者进行肢体康复治疗2.遵医嘱进行肢体功能锻炼3.做好心理护理，减轻不良情绪，指导患者循序渐进练习护理评价：患者暂需使用助行器，患者出院（05-20）,13.知识缺乏：缺乏术后康复相关知识（04-07）,护理目标：患者知晓术后注意事项及康复知识护理措施：1.根据患者的文化程度，讲解通俗易懂的康复知识。2.向患者讲解术后注意事项，包括术后体位，饮食，活动，随防等方面的知识。护理评价：患者不适主诉及时得到解决（05-14）,相

18、关知识拓展,尿激酶溶栓原理,尿激酶溶栓主要是能激活血栓及血浆中的纤溶酶原转化为纤溶酶使纤维蛋白或纤维蛋白原降解，变为可溶性的，使血栓溶解。溶栓后主要使FIB下降，降低越明显，溶栓效果越好，但过低将导致出血，尤其警惕患者脑部出血。,AngioJet血栓抽吸系统原理,水化治疗,谢谢,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难

19、问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理

20、? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求

21、：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、

22、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的

23、护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施

24、程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中

25、应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是

26、分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,