急性心肌梗塞（心电图）课件.ppt

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1、心脏的血液供应,心脏:全身血液循环的动力来源心脏的血液:冠状动脉心肌的血液供应: 1、左冠状动脉:前降支、回旋支、部分人还有对角支,心脏的血液供应,前降支：（左心室50%由其供应）1、左心室前支供应左心室前壁、前乳头肌2、右心室前支供应右心室前壁3、前室间支供应室间隔上2/3部分 希氏束 左右束支 左前分支 左中隔支回旋支：1、左心室前支供应左心室前壁2、左心室后支供应左心室侧壁 后壁 后乳头肌3、左心房支供应左心房4、左缘支供应左心室最外侧对角支：供应左心室前壁的上部,心脏的血液供应,右冠状动脉：右心房支、右心室支、后降支右心房支：供应右心房右心室支：供应右心室前壁、侧壁后降支：供应室间隔后

2、下1/3 ，下壁，后壁，左后分支，窦房结，房室结,急性心肌梗死,1、是指心肌缺血性坏死：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供的急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续缺血所致。2、发病率越来越高,心肌梗死的心电图改变,冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、斑块脱落、血栓形成而导致某一支冠状动脉阻塞或严重而持久的痉挛闭塞引起心肌急性缺血、损伤直至坏死，从而产生一系列特征的心电图改变：中心区坏死、中间区表现为损伤ST段抬高，外侧区表现缺血型T波倒置,一 心肌缺血,体表ECG探测电极在心外膜面在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行

3、，从而产生心电图ST-T的异常改变,一、心内膜下心肌缺血的ECG类型（缺血型T波改变）,心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心内膜 心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血心内膜下仍为(-) 电荷。复极时间延长T向量幅度增大（T波高大）而方向不变。,心内膜面缺血T波对称性高大直立,红箭头：T向量方向,蓝箭头：复极方向顺序,9,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,心内膜下心肌缺血,ECG表现：与R波同向的高大T波。前壁心内膜下心肌缺血时：V1-V5导联出现高大的T波,二、心外膜下心肌缺血:T波倒置（包括透壁心肌缺血）,心肌复极方

4、向相反： 心内膜心外膜 因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌细胞膜外先恢复(+)电荷， 缺血的心外膜下心肌仍为(-)电荷ECG表现：(与正常相反的T向量)T波倒置 如下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。 透壁心肌缺血:T波倒置进一步加深 伴Q-T间期延长,心外膜面缺血T对称性倒置,外膜除极、复极延后,箭头：T向量方向,蓝箭头：复极方向顺序,缺血型T波有三个特点：（一）升肢与降肢对称 底部变窄 （二）顶端变为尖耸的箭头状；（上述又称之为：【冠状T波】）（三）T波由直立变为倒置。,冠状T波,心肌缺血ST-T改变机理,复极方

5、向,T波向量,红箭头ST向量,“缺血性”改变,缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。,二 损伤型ST段改变,随着心肌缺血进一步加重除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变一、心内膜下心肌损伤型ST段改变： ST段压低：水平型、下垂型 ST向量:(损伤电流学说) 从正常心肌(心外膜) 损伤心肌(心内膜),损伤型ST段改变,2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高 ST向量：正常心内膜 损伤的

6、心外膜 注意：ST-T波改变无特异性。,心肌缺血ST-T改变机理,复极方向,T波向量,红箭头ST向量,损伤型ST段抬高类型,一、凹面向上型ST段抬高,1、亦称新月型ST段抬高，可持续数小时至数周，常伴有对应导联的ST段压低，以下壁心梗时多见2、此型ST段抬高是最常见的心电图改变，敏感性高、特异性不强，可见于急性心包炎、早期复极综合征、电复律后、颅内出血等,二、弓背型ST段抬高,1、是急性心梗早期最常见类型:与以下疾病鉴别2、变异性心绞痛：为冠脉痉挛所致，持续时间较短，症状消失后心电图很快恢复正常，不出现异常Q波、酶谱正常3、室壁运动彰碍：心梗后ST段持续抬高意味着室壁瘤的形成，特别是左室壁瘤形

7、成具有高度特异性，但敏感性不强，有时轻微的位置改变可显示出明显的ST段抬高4、高钾血症：高钾血症时右胸导联ST段抬高易误诊为前间壁心梗，但其他导联T波高尖可助鉴别,三、斜直型ST段抬高,1、ST段斜直型抬高伴T波高尖为超急性心梗典型的心电图表现2、斜直型ST段抬高最早迹象是正常凹面向上ST段变直烫平、ST段与T波的连接角度消失，以致两者难以区分，此时ST段可无明显移位，但间接使T波变宽3、多见于II 、III 、aVF导联，往往对应导联无明显相反的改变，极易漏诊,“损伤性”改变,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移2、内膜面（或对侧心肌

8、损伤时）：S-T段平直压低， 外膜面心肌损伤时：S-T段抬高， 明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,（三）“坏死性”改变异常Q波,随着心肌缺血进一步加重心肌细胞将坏死，包括组织学坏死和“电静止”，后者是心肌细胞暂时丧失电活动能力，血液供应改善后异常Q波可小时（6-14小时即可出现）,“坏死性”改变异常Q波,正常心肌心电综合向量背离梗死区正向向量减少或消失，R波变小，出现QS波。一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。,1、室

9、间隔向量产生q波；2、产生R波,异常Q波,旧标准：1、Q波时限=0.04S 2、Q波深度=1/4R 3、呈QS型起始部挫折 4、出现胚胎型r波 即出现 qrS或QrS型新标准：相邻的两个导联Q波时限=0.03S Q波深度=0.1MV 不包括III AVR导联,异常Q波,异常Q波形成条件 1、心肌梗塞的范围：直径大于2-3cm 可产生Q波 直径小于2cm 或累及左心室5-7cm 累及左心室厚度50% 可产生Q波 3、心肌梗塞的部位：梗塞区必须是QRS起始0.04S部位 否则仅引起QRS挫折、顿挫或S加深 如基底部,异常Q波,等位性Q波：是指因梗塞面积、深度、部位或心梗尚未充分发展，未形成典型Q波

10、，仅出现各种特征性QRS改变，这些特征性QRS改变在某些时候与异常Q波有等同的诊断价值，但必须结合临床及同导联的ST-T改变,等位性Q波,部分q波：1、V1-V6导联均出现q波 2、qV3qv4qV5qv6 3、V1V2出现q波 V5V6未见q波 可排除右心室肥大及左前分支阻滞 4、下壁II有q波 III avF导联Q波QRS波群起始部切迹、顿挫：V4-V6导联呈rsR型 进展性Q波：q波进行性加深、加宽 出现新q波存在病理性Q波区：导联（上、下或左右）见Q波,等位性Q波,R波电压变化：1、R波丢失 2、胸前导联R波振幅逆递增 3、胸前导联R波振幅递增不良 4、右胸导联V3R V1 V2电压增

11、高 伴T波高耸 呈镜像变化 考虑存在正后壁心梗 5、相邻的导联R波振幅相差=50%,胸前导联r波递增不良（等位性Q波）,心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程,心肌梗死心电图的演变及分期：心肌梗死随着时间的推移，而具有动态的演变规律，其心电图改变可以分为四期：1、超急性期（又称早期、梗死前期）在冠状动脉闭塞数分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现为高耸直立的T波，伴随出现损伤性

12、上抬的ST段。表现为【巨大高耸的T波或ST段抬高】此时，【坏死Q波不出现】。,心肌梗死,2、急性期（急性发展期）：历时数小时至数天甚至数周心电图表现为：ST段自J点，弓背向上抬高，或与直立高耸的T波融合形成单向曲线（抛物线、或称为墓碑样改变）。出现坏死型异常Q波、或直接形成QS波T波或直立高耸与抬高的ST段融合或T波由直立变为缺血性的倒置T波,（三）亚急性期（或称：近期）：心肌梗死之后，数周至数月（3个月左右）心电图表现为：ST段基本恢复至等电线病理性Q波加深，或R波降低。T波逐渐恢复，倒置逐渐变浅或长期表现为慢性冠状动脉供血不足型的T波倒置。,（四）恢复期（陈旧期）：心肌梗死数月后心电图表现

13、为：仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。STT不再有动态性的改变，部分患者可残存上抬的ST段，一般认为，如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。T波恢复直立，也可以持续保持缺血型的倒置或低平，但不再有动态变化。,心肌梗塞的图形演变及分期,数分钟,数小时数周,数周数月,月,心肌梗塞图形演变及分期,心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,急性下壁心肌梗死,心肌梗死部位的定位诊断：与冠状动脉供血区域相关，并与这些区域所面对的导联有关，心肌梗死部位的定位诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。因此，可以从出现心肌梗死心电图波形的导联，来判定

14、梗死的发生部位，从而推断冠状动脉发生病变和阻塞的部位。,三、心肌梗塞的定位诊断,前间壁： V1-V3前壁： V3-V5广泛前壁： V1-V6高侧壁： I、avL下壁： II、III、avF后壁： V7-V9右室壁： V3R、V4R、V1,1.前间壁： V1V2; 可累及V3。2.前壁： V3V4; 可累及V2、V5。3.侧壁： V5V6V7；可累及V4 。4.高侧壁 、aVL 。5.下壁： 、 、aVF。6.后壁： V7-V9。广泛前壁： 、aVL 、V1-6。右室： V3R-V5R（下壁心梗的患者，很多同时合并右室心梗）。,心肌梗塞,正后壁心梗,心肌梗死的诊断标准,旧标准：1、有缺血性胸痛症

15、状 2、心电图有特征性ST-T动态演变或伴异常Q波 3、血清心肌酶谱升高或回落 ，满足其中两条 即可诊断新标准：有心肌坏死生化标志物（肌钙蛋白或CK-MB）的升高或回落 伴下列1项者，既可诊断 1、心肌缺血症状2、出现病理Q波3、ST段抬高或压低 4、PTCA术后,心肌梗死心电图分类,1、Q波和非Q波心肌梗死： 非Q波型心梗：冠状动脉新形成的血栓较少、侧支循环较丰富、心肌坏死的标志物水平较低、心室壁异常运动程度较低、心力衰竭发生率及近期死亡率较低，但再发心梗率较高 Q波型心梗：与上相反,心肌梗死心电图分类,1、ST段抬高与非ST段抬高型心梗：诊断时间提前，早干预、早治疗、挽救更多的心肌 ST段

16、抬高型心梗：相关导联先表现为T波高耸呈帐蓬状，继而出现ST段呈斜直型、弓背向上型、单相曲线型、墓碑型抬高。非ST段抬高型心梗：大多数为非Q波心肌梗死，相关导联ST段呈水平或下垂型压低=0.2mv 持续时间24小时,和(或)伴有T波对称型倒置及其动态演变,诊断须结合临床症状及心肌损伤标志物升高,特殊类型的心梗,右心室心梗：单纯的右心室心梗少见，多为下壁、正后壁心梗波及右心室所致。因此前间壁、下壁、正后壁心梗必须加做V3R、V4R、V5R、V6R导联。一、右心室心梗的心电图表现：1、V3R-V6R导联ST抬高=0.10MV 以V4R敏感型、特异性最高。2、QRS波群V1呈rS型，V3R-V6R呈Q

17、S型3、V1-V3导联ST段抬高，但抬高程度逐渐降低且无异常Q波出现或STV1抬高，而STV2压低二、下壁心梗合并下列改变者，提示合并右心室心梗：1、STII III抬高=0.10MV 且STIII抬高STII抬高2、V1-V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐降低或STV1抬高，而STV2压低3、I aVL导联ST压低0.2mv,下壁合并右室心梗,特殊类型的心梗,三、正后壁心梗时，STV1-V3压低不明显时，应高度怀疑右心室心梗四、临床上见下壁、后壁心梗伴右心功能衰竭或窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，应怀疑伴右心室心梗,正后壁心梗,特殊类型的心梗,心内膜下心梗：主要表现为

18、ST-T动态演变一、相关导联呈缺血型显著而持久地压低，ST压低0.1mv，发病后2-4天达最大值，后逐渐恢复正常。二、相关导联出现“冠状T波”，T波倒置逐渐加深，持续一周后，T波逐渐变浅或转为正常。三、不出现Q波，但相关导联R波振幅降低四、Q-T间期延长临床上胸痛患者经治疗，不能缓解，持续时间超20分钟，出现上述心电图表现伴心肌坏死标志物升高，可诊断心内膜下心梗,心内膜下心肌梗塞,特殊类型的心梗,再发性心梗：在原有心肌梗死的基础上，再次发生新的心肌梗死一、原有心梗的患者出现不能缓解的胸痛、心源性休克、心力衰竭，应警惕出现再发性心梗，心电图可出现以下变化二、1、新出现q或Q波伴ST段抬高 2、Q

19、RS波群电压降低、时间增宽、切迹增多 3、原有的Q波加深、加宽，或由q波演变为Q波或QS型4、原有的ST-T发生改变5、心电轴改变 6、新出现房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心律失常,特殊类型的心梗,心房心梗：极少见 多数伴左心室心梗。心电图可出现1、PR段抬高或压低2、P波出现W或M型3、房性心律失常4、房室传导阻滞5、窦性心动过速或过缓及窦性停搏,心肌梗死合并心室除极异常的诊断,1、凡是能影响QRS初始向量的心室除极异常，均能掩盖心肌梗死的典型图形，给诊断带来困难，如：左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、预激综合征、室性异位心律、心室人工起搏心律等,心肌梗死合并心室除极异常的诊断,一、心梗合

20、并左束支传导阻滞：ST-T改变和动态演变，左束支阻滞QRS的不典型改变有助心肌梗死的诊断。ST段抬高即梗死部位，有以下心电图改变的可提示左束支阻滞合并心肌梗死：1、R波为主的导联ST段抬高=0.10MV2、S波为主的导联ST段抬高=0.50MV3、S波为主的导联ST段压低=0.10MV4、如V2-V4导联呈rS或QS型，S波升支出现挫折，或I 、aVL、V5 、V6导联R波出现切迹，则提示合并前壁心梗5、如V5V6导联R波振幅降低、呈短小M、W型或呈RS、rS型，除外右心室肥大、顺钟向转位，则提示合并前侧壁心梗,心肌梗死合并心室除极异常的诊断,二、下壁心梗合并左前分支传导阻滞：下列两点有助于诊

21、断：1、QRS具有左前分支阻滞图形,II IIIaVF呈rS型 rIIIraVFrII, II导联r波呈双峰状或其前有q波,提示合并下壁心梗2、大面积下壁时、II IIIaVF呈QS型 且S波仍深，且无终末R波，提示合并左前分支阻滞3、ST-T改变和动态演变：II III aVF导联出现损伤性ST段抬高,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,心肌梗死合并心室除极异常的诊断,三、心肌梗死合并预激综合征：正向预激波将掩盖心梗的Q波，而负向预激波则酷似心梗的Q波，以下提示预激合并心梗：1、以R波为主的导联出现ST段抬高2、以S为主的导联出现倒置或深尖T波3、ST-T有动态演变过程,心肌梗死合并心室

22、除极异常的诊断,四、心肌梗死合并室性异位心律的诊断：1、如除V1和aVL导联外，出现QRS波群呈qr、Qr、qRs、QRs，则可提示合并心梗.若QS、QRS波群时限增宽=0.18秒,QS波中有挫折,特别其后伴ST段呈弓背向上型抬高,也要考虑心梗2、出现原发性ST-T改变：出现以R为主的ST段抬高和以S波为主的ST段弓背向上型抬高，也要考虑心梗。T波顶峰变尖两支对称呈帐蓬状或冠状T波，应考虑心梗早期征象,心肌梗死合并心室除极异常的诊断,五、心梗合并人工其搏心律时的诊断1、以R波为主的导联出现ST段抬高=0.10mv 伴T波高尖2、以S波为主的导联出现ST段抬高=0.50mv 特异性较高 而敏感性

23、较低3、以S波为主的导联出现ST段压低=0.10MV 或伴T波倒置特异性较高 而敏感性更低4、ST-T有动态演变过程,诊断价值更大,室壁瘤：面积较大的急性透壁心肌梗死灶在愈合的过程中被结缔组织所取代，所心室腔压力作用，梗死灶呈囊性向外膨出，可引起心功能不全或血栓形成，严重者可引起心脏破裂。心电图改变可表现为：1、ST段抬高至少出现在四个导联上,心肌梗塞合并其他病变,心肌梗塞合并其他病变,2、STV1-V3抬高=0.2mv V4-V6导联及以R波为主的肢体导联ST抬高=0.10mv 持续一个月或抬高=0.20mv持续15天3、ST段抬高的导联有异常Q波4、前壁心梗后V3-V5出现持续性ST段抬高

24、伴V1导联T波直立或低平，对诊断心尖部室壁瘤有较高的特异性和准确度,患者称2年前患者发生过侧壁心肌梗死，结合本次入院后无心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高与动态变化，故局部ST段抬高应考虑有室壁瘤形成,鉴别诊断,一、急性肺栓塞：心电图出现SIQIIITIII型及V1-V3导联ST段抬高及T波倒置，应与急性下壁、前间壁心梗鉴别。前者常伴有窦性心动过速、肺型P波、电轴右偏、显著的顺钟向转位及一过性右束支传导阻滞等右心室负荷过重的心电图表现，且ST段抬高程度较轻，心肌酶谱可助鉴别。二、急性心包炎：ST段抬高呈凹面向上型、P-R段偏移与ST段改变方向相反、多无异常Q波、导联分布广泛,鉴别诊断,三、变异性心

25、绞痛：ST段抬高伴T波高耸，钙离子拮抗剂有效、心肌酶谱可助鉴别，可发展为急性心梗,鉴别诊断,四、早期复极综合征：多见于年轻身体较好者、平素心率较慢、心率加快时ST段抬高程度减轻或恢复正常,鉴别诊断,五、急性重症心肌炎：可出现异常Q波、ST段抬高、心肌酶谱可增高，表现酷似急性心肌梗塞，单多为年轻患者，发病前有感染病史、既往无心脏病史，冠脉造影可助鉴别,鉴别诊断,6、肥厚性心肌病：可出现异常Q波、ST段压低、T波倒置，酷似心内膜心梗，但异常Q波多表现为深而窄型，时限不增宽，心肌酶谱正常，心脏B超可助鉴别,鉴别诊断,7、Brugada波：指V1-V3导联出现J波、ST段抬高、T波倒置，酷似右束支传导阻滞图形，又称右胸导联三联征，呈不典型右束支传导阻滞图形伴V1-V3呈“穹隆型”、“马鞍型”抬高伴T波倒置或（+ -）双向，形态具有多变型，但Brugada有家族遗传性，一般状况良好，心肌酶谱正常,Brugada样心电图改变,鉴别诊断,8、高钾血症：血钾过高可使部分心肌细胞产生“电静止”，从而产生异常Q波，也可使心肌产生损伤样电流样改变，出现损伤性ST段抬高，酷似心梗改变，当血钾正常时心电图迅速恢复正常,