河北省医疗保障定点零售药店纳入评估实施细则（征.docx

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1、附件4河北省医疗保障定点零售药店纳入评估实施细则第一章总则第一条为进一步加强河北省新增医疗保障定点零售药店纳入管理工作，更好的服务参保人，维护医保基金安全，依据医疗保障基金使用监督管理条例零售药店医疗保障定点管理暂行办法河北省医疗保障基金监管办法等法律法规有关规定，结合我省实际，制定本细则。第二条本细则所指纳入医疗保障定点管理的零售药店（以下简称“定点零售药店”）,是与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订医保服务协议，为参保人员提供医疗保障服务的零售药店（以下简称“零售药店”）的统称。第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理纳入相关政策，并在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立

2、、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点零售药店进行监督。第四条经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）,提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。第五条定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，依约履行医保协议，按照规定向参保人员提供药品服务。严格执行医保药品、医用耗材等目录，合理收费。执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。第六条零售药店自愿提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。第七条零售药店纳入定点流程包括申请受理、资料审核、现场考察、专家评估、公示、协商谈判、公告等主要环节。有条件的统筹区经办机构可采用网上申报

3、方式开展新增纳入工作。第二章申请原则第八条新增定点零售药店纳入管理遵循以下原则：（一）服务优。便民服务设施完善，环境整洁、购药秩序良好；工作人员服务态度好，购药手续简便、快捷；同等条件下，能够提供24小时服务及网上服务的零售药店优先。（二）价格低。药品价格不高于现有定点零售药店药品价格。（三）布局合理。坚持以人民为中心，充分考虑边远地区参保人均等享受医保服务，为参保人购药提供便利。按照区域布局情况，合理规划、因地制宜，主城区或人群密集区，服务参保人群达3000人或半径500米内无同类定点零售药店；非主城区或非人群密集区，半径1公里范围内无同类定点零售药店的，可申报定点。对于县域内或边远地区可依

4、据布局情况适当放宽距离限制。第三章申请条件第九条申请纳入定点的零售药店应当同时具备以下条件：（一）取得药品经营许可证和营业执照；（二）在注册地址正式经营至少3个月，所有零售药品、器械明码标价，实行收费清单制。药品销售价格不高于区域内定点零售药店的同种药品；（三）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中医学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在有效期内。药师在营业时间内能为参保人员提供处方审核、指导合理用药等服务；（四）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在有效期内

5、；（五）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（六）按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接（或直接使用国家统一医保信息平台定点管理子系统），为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。有药品、耗材进销存管理系统，并建立“进、销、存”台账；有健全的财务管理系统，能打印会计账簿、财务报表等；（七）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；（A）公开药店电话

6、，提供优质便民服务。第十条零售药店存在下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）未依法履行行政处罚责任的；（二）证照信息不一致的；（三）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（四）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（五）因严重违反医保协议约定被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;（六）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；（八）在签订医保协议之前悬挂医保定点标识或冒用医保定点资质的；（九）法律规定的其他不予受

7、理的情形。第四章申报材料第十一条申请纳入定点零售药店应提供以下材料：（一）承诺书（附件1）；（二）定点零售药店申请表（附件2）；（三）药品经营许可证、营业执照证照复印件（正本及副本）和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;（四）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；（五）房屋权属证书或租房协议书；（六）职工花名册（附件4）；（七）指定药品、医用耗材价格表；（A）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；（九）与医保相对应的内部管理制度和财务制度文本；（十）与医保有关的信息系统相关资料；（十一）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。第五章受理审核第十二条经办机构

8、应当按照以下程序开展纳入受理审核工作：（一）接收申报材料。经办机构按规定接收零售药店提交的申请材料，申请材料不齐全的，应在收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充，零售药店应在5个工作日内补充，逾期视为放弃申请；（二）审核材料信息。经办机构对零售药店申报材料进行核查。对提供虚假材料的零售药店，一经核实，3年内不再受理其申请。第六章考察评估第十三条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展考察评估。第十四条经办机构应当对零售药店资质、场地设施、人员配备、管理能力等指标进行全面考察评估。考察评估指标分为基本指标和评价指标。第十五条经办机构应当按照以下规定开展现场

9、考察评估工作：（一）现场考察。主要是对零售药店申报的材料和信息进行现场考察核实，并对零售药店内部管理、信息化建设、服务能力等是否符合医疗保障管理要求进行考察；（二）专家评估。视现场考察情况，组织专家对考察情况进行标准化评估。评估专家由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估结果分为合格和不合格。基本指标全部合格且评价指标80分及以上的为合格。对于评估合格的，应将其纳入拟签订医保协议定点零售药店名单。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，自再次评估之日起1年内不得再次申请。第十六条自受理申请材料之日起，评

10、估期限不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。如零售药店补充材料时间超出本次评估期限，则进入下一次评估期限。第十七条经办机构应当将评估合格的零售药店名单在本统筹区医疗保障网站上公示，接受社会监督，公示期7天。公示期间接到相关举报投诉的，应当予以核实，经查实不符合纳入条件的不予纳入。第七章谈判签约第十八条经办机构与公示无异议的零售药店进行协商谈判，包括服务范围、服务内容、信息系统建设、药品和医用耗材、结算办法、医疗服务监管、违约责任等内容。第十九条协商谈判期限不超过20个工作日。达成一致的,双方自愿签订医保协议。医保协议应明确双方权利、义务和责任，签订医保协议的双方应当严格执行协议与约

11、定。协议期限一般为1年。第二十条原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。零售药店因自身原因通知签订协议之日起3个月内未能签订医保协议的视为放弃申请纳入医保定点。第二十一条经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。第八章定点管理第二十二条定点零售药店在显著位置悬挂国家规定的统一格式的定点零售药店标识，应及时录入国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。第二十三条定点零售药店应持续符合定点条件，经办机构应对定点零售药店加强监管，不定期的对定点零售药店进行检查，发现不符合规定条件的应限期整改，整改期间暂停

12、医保服务，整改不到位的解除协议。新增定点零售药店要同步开通异地就医直接结算，为异地参保患者提供与本统筹区医保患者同样标准的药事和结算服务。第二十四条经办机构要对定点零售药店的信息加强管理。新增定点零售药店签订医保协议1年内不得变更地址、法定代表人信息。因上级机关任免、法定代表人丧失民事行为能力等不可抗力确需变更的，应自有关部门批准30个工作日内向统筹区经办机构提出变更申请，提交定点零售药店信息变更申请表，经办机构审核确认后变更信息。违反规定变更的，经办机构可以单方面中止协议。第二十五条定点零售药店签订医保协议1年后，定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围

13、等重要信息发生变更的，应自有关部门批准30个工作日内向统筹区经办机构提出变更申请，提交定点零售药店变更申请表，经办机构对变更内容进行审核确认后，办理信息变更备案。除因上级机关任免、法定代表人丧失民事行为能力原因外，定点零售药店变更法定代表人信息不满1年的，不得再次变更法定代表人信息。第二十六条定点零售药店的监管实行分级管理，共分为A、B、C、D四个等级。纳入定点第1年按C级管理；1年后根据年度考核情况，可评为B级；B级经两个考核年度符合条件的可评为A级。考核工作依据考核管理办法执行。第九章附则第二十七条各统筹区原则上执行本细则，如有特殊情况,可根据当地实际制定补充内容，报河北省医疗保障局备案后

14、执行。第二十八条对于谈判药品“双通道”及门诊统筹定点零售药店准入条件另行规定。第二十九条本细则由河北省医疗保障局负责解释。第三十条本细则自年月日起执行。承诺书填表日期：年月日零售药店名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点零售药店，现郑重承诺：1.提交的申请相关材料真实、合法、有效。2 .成为定点零售药店后持续符合定点条件。3 .严格执行定点医保协议，不得为非定点零售药店提供医保结算。4 .严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。5 .严格执行医保药品、医用耗材等目录，合理收费。6 .严格执行医疗保障

15、行政部门制定的医药价格政策。7 .按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接（或直接使用国家统一医保信息平台定点管理子系统），并按规定及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。8 .积极配合医疗保障相关工作，自愿接受医疗保障部门及社会监督。9 .未能达到上述要求，自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字：（加盖单位公章）河北省医疗保障定点零售药店申请表填表日期：年月日零售药店名称（公章）营业地址营业执照统一社会信用代码经营类型（是否为连锁企业

16、）药品经营许可证号药品经营许可证起始及效期法定代表人姓名身份证号联系电话营业面积建筑面积：使用面积：医疗保障负责人姓名电话用房产权性质自有口租赁口是否设立医保专区是否建立药品进销存系统近1年是否足额缴纳社保费近1年内有无药品质量违法行为及行政处罚记录银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号职工总人数参保人数执业药师（西）：人，姓名：执业药师（中）：人，姓名：距最近定点零售药店距离沐药品种数西药：中成药：中药饮片：医保目录内药品种数西药：中成药：中药饮片：经营范围西药+中成药口中药饮片口保健品口医疗器械：一类口二类口申请前3个月营业额（万元）管理制度及工作台账建设情况以下内容由经办机构填写申请材

17、料核查经办人：年月日考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注职工花名册职工姓名身份证号性别职工类别药师类别执业地点所学专业行政职务备注填表说明：职工类别分为聘用职工、临时职工；药师类别分为执业药师、从业药师。相应人员近3个月银行工资流水复印件或网银截图须留存备查。附件5河北省医疗保障定点零售药店信息变更申请表医疗保障编码：填表日期：年月日零售药店名称（公章）零售药店地址法定代表人及联系电话医疗保障负责人及联系电话申请原因变更项目变更前变更后申请材料1 .药品经营许可证副本复印件；2 .营业执照副本复印件；3 .法定代表人身份证复印件；4 .与变更信息有关的其他材料。备注河北省医疗保障新

18、增定点零售药店考察评估指标一级指标二级指标三级指标指标性质国分指标内涵基本指标资质情况营业执照药品经营许可证否决项具备有效的药品经营许可证营业执照等相关证照且信息一致法定代表人、企业负责人或实际控制人否决项核查法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证运营情况正式运营至少3个月否决项在注册地址正式运营至少3个月位置优势否决项符合区域布局人员配备情况药师资质否决项至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地医保管理人员配备情况否决项有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员系统建设情况业务系统否决项按照国家医疗保

19、障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接（或直接使用国家统一医保信息平台定点管理子系统），为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。进销存系统否决项具有实时上传信息功能的进销存系统具有功能完备的财务信息管理系统确定统一时间段的费用明细；分析排名前5种药品及基本药品价格清单收费，与其他同类机构进行对比，超出平均值的不予纳入具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度实行药品分类分区管理，对所售药品设立明确的医保用

20、药标识；是否超范围经营购进渠道是否合规，相关票据是否齐全，是否销售过期药品、医用耗材，药品贮藏是否符合相关规定是否落实近效期药品销售管理制度、分类摆放、员工培训、外配处方管理等要求；是否存在为某医疗机构指定购药违规行为处方药销售是否有药师审核签字，药品销售与处方是否相符是否实行药品明码标价；标价是否高于实际售价；标价与药品是否对应；是否存在伪造随货同行票据等行为实际销售药品价格是否高于其他同级同类药店均值是否真实完整记录财务账本、财务报表等；是否做到账账相符、账实相符、账表相符；是否按规定保管财务账目、记账凭证是否真实记录进销存情况；药品、医用耗材是否存在虚记多记、销售数量大于入库数量、系统库

21、存与实际不符等情况；财务系统否决项履约能力价格优势否决项制度建设情况否决项药品分区情况否决项评价指标（IOO分）质量管理（25分）药品质量定量15内部管理定量5处方规范定量5价格管理（40分）销售管理定量20药品价格定量20信息管理（20分）财务管理定量5进销存管理定量10统计分析管理定量5是否真实完整统计分析全部购药人员费用等相关信息；是否有盘点记录等服务能力（15分）基金使用测算定量5是否提交医疗保障基金预测性分析报告，包括服务人群、位置优势、技术优势、对基金的影响、基金使用效率等设立便民服务定量5是否显著位置公开服务电话；是否免费提供拆零、包扎、饮水、体重称、煎药以及24小时营业等便民服务群众满意度评价定量5群众购药满意度调查合计分值IOO