体外循环治疗中的抗凝课件.ppt

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1、体外循环治疗中的抗凝,珠海健帆生物科技有限公司,2,血液组成,红细胞 白细胞,血小板,免疫球蛋白 白蛋白,血液,3,血液成分比例,血 浆 55,红细胞,白细胞和血小板,有形成份 45%,4,抗凝系统,5,凝血系统,6,体内止血和血栓形成三要素,血小板,血管内皮细胞,凝血系统,7,血液净化应用抗凝剂的目的,保持良好体外循环状态。预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性保证血液透析治疗的有效进行,8,炎症引起凝血,活性氧内毒素,肝脏合成FbgATPC,IL-6,TF,TNF-,IL-1,血栓形成,血液高凝,PGI2 TFPI

2、 TM tPA vWF TF PAI-1,中性粒细胞活化,内皮细胞损伤,单核细胞活化,9,凝血促进炎症,内、外源凝血途径,血小板Ca+cAMP,PDGF5-HT ,G蛋白耦联,IL TNF ET PG ,凝血酶,凝血酶受体,中性粒细胞,内皮细胞,单核细胞,血小板积聚释放反应,PKCMAPKNFB,炎症反应,平滑肌、系膜细胞,10,有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎症反应，提高血液的生物相容性。,11,（一）常规检查Hb、WBC、（血小板计数）、BT（出血时间）、CT（凝血时间）等项目。1、血小板功能试验（1）：低于50，000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明

3、其质量和功能。（2）BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。（3）血块收缩试验：正常情况下，体温为37时血块收缩时间为2-4h。当血小板功能异常时此时间延长。,凝血功能检查,12,2、凝血机制的试验：（1）凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血系统是否正常。需与正常人对照，较正常者高出30即为异常。（2）活动凝血时间（Activated coagulation time,ACT）：正常值为90-120s，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。（3）活化部分凝血活酶时间（Activated Partial thromboplastin time,APTT）:正常值3

4、5-45s，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%时，APTT即可明显延长。（4）凝血酶时间（Thrombin time，TT）:正常值为16-24s。当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0.9g/L时，此时间即可延长。,凝血功能检查,13,抗凝剂,、肝素,普通肝素（UH）（unfractionatad heparin),低分子肝素（LMWH)(iow molecular weight heparin),2、枸橼酸盐（RCA）：常为枸橼酸钠3%-46%，一般用于透析可以，透析器内枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸橼酸浓度为46.7%时,输

5、注速度为25-45ml/h,可使静脉ACT延长至基础值115 % -124%;无钙透析时同时从外周静脉补充5%氯化钙0.5ml/min。,3、前列环素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有扩血管作用很少用，起始剂量5ng/kg.min，每20分钟增加1ng/kg.min，最大剂量为10-20ng/kg.min。,14,肝素是一种粘多糖，存在于哺乳动物组织中，首先从肝脏内提取，分子量为600025000D，不能通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期（37+8）分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，46小时内排尽，但肝功

6、能衰竭患者其半衰期可延长至60-90分钟。国内针剂每支12500IU（100mg肝素2ml）,15,肝素的耐药性 临床应用规定量肝素后，ACT值达不到预期水平时，称肝素耐药。 易见于曾用过肝素的病人 Gregory发现有既往肝素使用史的病人，再次用肝素（300IU/kg）10分钟后，有47%病人的ACT值达不到400s而其ACT生理值，凝血因子，以及血肝素含量均处于正常范围，因此不易被发现，如仍给常规量肝素而不监测ACT，则可能使手术出现严重后果。,16,肝素诱发血小板减少问题肝素诱发血小板减少常会发生于再次使用肝素的病人轻者1 2天后出现血小板计数少于80109/L，重者7 14天少于501

7、09/L。Belton认为这主要与免疫有关。首先肝素使机体致敏，当再次使用肝素可激发免疫机制而产生抗体；此外肝素可作为半抗原，与血小板膜结合形成全抗原。,17,普通肝素（UH）的优缺点,UH的最大优点是相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。 不利之处：个体之间差异很大，无法预测，容易引发出血。,18,HP时常规肝素使用方法全身肝素化法（最常用）：由于吸附剂表面较透析膜粗糙，而且比表面积（800-1000/g)比一般透析膜（0.8-1.5)大,故与血液接触面也显著增加,因此HP时的肝素量也应该比普通透析要大,首次剂量为1.0-2.0mg/kg

8、体重，然后8-10mg/半小时，在灌流结束前30分钟停用。摘自血液净化学第355页/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法,19,灌流前的准备：1、预冲液。2、预冲顺序。3、如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5%白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。,20,注意,由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性，故个体及产品差异较大；尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素用量个体化。,21,根据监测使用肝素,无凝血功能障碍，常规肝素抗凝的患者，在灌流前检测凝血功能（PT、A

9、PTT、）的基础值，治疗5 15分钟间检测，使各项指标延长至基础值的180%，治疗结束时，恢复到基础值的140%。,22,根据监测使用肝素,对于有出血倾向的患者在灌流前检测凝血功能（PT、APTT、ACT）的基础值，治疗5 15分钟后检测，使各项指标延长至基础值的140%，治疗结束时，恢复到基础值的140%。过程中每半小时监测PT、APTT、ACT等，及时调整用量。 推荐用量：比常规肝素用量减少，具体用量依据凝血功能患者情况及医生经验而定。,23,临床用量,透析用药方案 LMWH：具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，单剂量5000u可有效维持4小时透析而不产生凝血，被广泛应用。一般起始剂量：

10、50-100 AXaIU /kg， Hct30%，则剂量为60IU/kg；如Hct30%，则剂量为80IU/kg，对于有出血倾向的患者应适当减小上述推荐剂量。一般患者首剂在5000IU左右。（Hct：红细胞比容，正常值）治疗前一次静脉注射，不需追加剂量。 实际临床操作有医院按照体重分组，给予不同剂量：体重小于50kg，5069kg，大于或等于70kg者分别给予2500AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。 。,24,临床用量,灌流用药方案,血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料为活性碳和树脂与透析膜有明显不同，吸附剂表面较透析膜粗糙，血流阻力大，灌流时血液速度较血液透析低，且吸附剂有

11、可能吸附部份药量。推荐剂量： AXaIU，前分钟从静脉推注，不需追加剂量。,25,推荐依据,肝素钠低分子肝素钙实验（公司研发部）,实验方法：毫升先用肝素盐水预冲再以低分子肝素钙追加维持灌流实验结论：预冲时对肝素吸附较强，灌流中对低分子肝素基本没有吸附总的吸附量为毫升,26,HP时应用低分子肝素需注意,正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升,如果建立体外循环,至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建议作血液灌流时如使用低分子肝素抗凝，应常规用肝素盐水预冲排气，使树脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的发生。,27,HP时应用低分子肝素需

12、注意,不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝效果及使用量也存在较大差异；时可根据厂家使用说明书中用于透析的用量稍大一些使用；一般一家医院大多使用一个品牌的低分子肝素，有一定的临床经验，只需告知比透析用量要大些就可以了。,28,鱼精蛋白的作用及使用,肝素是最强的有机酸，在生理pH下带有较强阴电荷，鱼精蛋白是鱼精子衍生物，呈强碱性（负阳离子），它能与强酸性（负阴离子）的肝素紧密结合，使肝素与AT分离。血液净化治疗后对抗肝素，最好根据肝素血中的浓度决定鱼精蛋白用量。鱼精蛋白中和肝素的作用很快，可维持2小时之久。 鱼精蛋白过量会削弱血凝块结构，降低血小板功能。,29,理论指导,一般肝素与鱼精

13、蛋白的比例为0.75-1.5（平均1：1）。 肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。 （摘自王质刚血液净化学）,30,使用注意事项 （1）注入鱼精蛋白时速度不宜过快，以防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及过敏。故在使用鱼精蛋白药物时，需准备治疗休克的药物及设备。,31,重建溶液和给药方式 注射用粉剂：50mg/瓶以5ml灭菌注射用水或用含0.9%苯甲醇的制菌注射用水溶化，使重建溶液含10mg/ml。可不再稀释，在1-3分钟缓慢静脉推注，或以5%葡萄糖溶液或0.9%生理盐水稀释，滴

14、注速度不超过50mg/10min。 2剂量 取决于需中和肝素量及肝素投药途径、时间。以1mg鱼精蛋白中和肝素100u。国产1%鱼精蛋白液5ml（50mg)可中和肝素5000u（约50mg)。肝素注射后时间愈长，本品需量愈小。静脉滴注肝素后30-60分钟按0.5-0.75mg鱼精蛋白中和100u肝素计算，2小时后则按0.25-0.375mg鱼精蛋白中和100u肝素计算。静脉输注肝素者可在停输后给本品25-50mg。肝素深皮下注射者则以1-1.5mg鱼精蛋白中和100u肝素计算。初量25-50mg以10mg/ml浓度在1-3分钟内缓慢静脉注入，余量按预计肝素吸收时间作8-16小时维持输注。体外循环

15、后中止肝素可按1.5mg鱼精蛋白中和100u肝素计算，或测定凝血时间后通过剂量效应曲线算出体内肝素残留量。,32,（2）鱼精蛋白本身无止血作用，不用肝素的病人出血，不可用药止血因鱼精蛋白有抗凝作用。有研究报道， mg鱼精蛋白在体内约中和肝素，一般中和一次治疗用肝素不应超过mg,用量大时最好先做中和试验，预测给药剂量，以防止用量过大出现副作用。,使用注意事项,33,（）鱼精蛋白制剂1ml=10mg，鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，约中和60。虽然预防治疗无需监测，但应严防严重肾衰竭。注射后34小时抗因子Xa活性水平不应超过0.3IUm1。如出现出血用鱼精蛋白中和（0.6ml 鱼精蛋

16、白中和1000AXaIU低分子肝素），总有效率达88.9。,使用注意事项,34,凝血原因分析,、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证毫升以上；灌流器的充分肝素化；复用透析器和管路应预先冲洗于净；湿式灌流器的使用提示：湿式HA一次性使用血液灌流器是用无菌注射用水浸泡、保存的。使用前仍需常规按说明书预冲，并建议加大最后500毫升预冲液肝素浓度配比（100毫克肝素/500毫升生理盐水），当冲洗至最后300毫升时，将动静脉管路连接成闭路循环，以200毫升/分钟的流量循环20分钟以上，以使灌流器充分肝素化并排尽空气。,35,、充足的血容量和血流速度很重要： 血容量不足的病人可考虑前补液毫升； 由于血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至毫升分； 治疗，治疗时间尽量不要脱水，防血液浓缩； 注意血路的建立，保证血流量； 小儿采取保证血容量的措施：体外循环血量大于8ML/KG时对小儿的血容量影响比较大，小儿血液动力学的不稳定，需输浓缩红细胞1U和白蛋白50ML预充或边引血边输血；,凝血原因分析,36,、器材的生物相容性；、环境温度低，无保温装置时使用；,凝血原因分析,37,珠海健帆生物科技有限公司,Thank You !,