住院病案首页填写说明课件.ppt

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1、湖 北 省十 堰 市太和 医院郧 阳 医 学 院 附 属 医 院,住院病案首页填写说明,太和医院信息统计处,住 院 病 案 首 页 填 写 说 明,凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“”。如：联系人没有电话，在电话处填写“”。,病案号要严格按住院证上的号码为准。,医疗付款方式分为：,1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。（应在“”内填写相应阿拉伯数字。 ）,职 业,须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。,身 份 证 号,除无身份证号或因其他特殊原因无法采集

2、者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。,地 址,工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 户口地址：按户口所在地填写。联系电话:务必填写且填写正确 工作单位及地址和户口地址栏应详细填写，因为该信息可生成出院病人来源统计报表，电话更便于随访工作的开展。,转 科 科 别,转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。,住院天数,入院日与出院日只计算一天(算进不算出)，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。,门急诊诊断,指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,入 院 时 情 况,危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生

3、命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。一般：指除危、急情况以外的其他情况。,入 院 诊 断,指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。,入院后确诊日期,指明确诊断的具体日期。 若漏填、错填将直接影响三日内确诊率(%)指标。如：误把确诊日期当成出院日期填写，就降低了三日内确诊率；另外若患者住院时间超过3天，出院时仍为疑诊的，确诊日期就不能填写为三日内，要按出院日期计。,出 院 诊 断,指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。（产科的主要诊断是指产科的主要并发症

4、或伴随疾病。）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。,医 院 感 染 名 称,指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。,当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。,病 理 诊 断,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。,损伤中毒的外部原因,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填

5、写车祸、外伤等。,转归,治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。,未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。,转归,ICD-10：指国际疾病分类第十版。药物过敏：需填写具体的药物名称。HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV

6、-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 (0未做 1阴性 2阳性)输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 (1有 2否),诊 断 符 合 情 况,符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。,不肯定,关于待查的规定：1、凡以体征代替诊断者，如腹部包块、乳房肿块、占位性病变、黄疸等均作为待查计；2、凡以症状代替诊断者，如：发热、腹痛、呕吐、呼吸困难等均作待查计；3、凡以实验室检查异常代替诊断者，如：白细胞减

7、少、心电图改变等均作为待查计；4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、或在诊断后写“？”者，均作待查计。,临 床 与 病 理,（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：,抢 救,抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：如果

8、病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救都要计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,抢救次数及成功标准,对于急危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算； 经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算； 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败； 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。 每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。,签 名,医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职

9、务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。日期：由质控医师填写。,签 名,手术操作,手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。 手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。,切口分级,切口等级/愈合类别应标准填写。如:/甲切口分类中级切口为无菌切口，级切口为可能污染的切口，级切口为感染切口。愈合

10、等级中甲级为愈合优良，没有不良反映的初期愈合；乙级为愈合欠佳，但未化脓，如：血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等；丙级为切口化脓者。,切口等级/愈合类别,随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。病案质量：按医院评审标准填写。,疾病诊断与国际疾病分类,国际疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，临床医师填写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。,在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理。诊断的这四个基本成分并不是一定要出现在

11、每一个诊断中的。ICD-10的分类是以病因分类为主，解剖部位分类为辅，兼顾其它的分类方法，适用性广泛。,例：1、结核性 脊柱 后凸 （病因）（部位）（临床表现） 2、风湿性 双膝 关节炎 （病因）（部位）（临床表现） 3、 肺 鳞状细胞癌 （部位） （病理） 4、呕吐 （临床表现）,临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写的，要填写的应该是疾病。例如，痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了。但有的临床症状很重要，可以说明疾病的严重程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断。只有当出院时仍未找到病因和明确诊断的临床症状，才能作为诊断填写。如：头晕、消瘦等。,

12、临床医师在填写住院病历首页诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症），明确清楚，不能含糊。疾病诊断书写要规范，要使用中文医学术语。,主要情况的选择原则如下：,1、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。如，一个既有软组织损伤、多处骨折、又有严重的脑挫伤的车祸患者，则颅脑损伤作为主要情况。又如，慢性阑尾炎 肝硬化 腹水，选择肝硬化为主要情况；如果多种情况中无法区分哪一种情况更突出，更严重，如多处骨折，多处挤压伤，就可以把这些术语记录为主要情况。,2、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病或本次就诊时主要解决的问题为主要情况。 例

13、：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治），选择急性胃肠炎为主要情况。又如病人来口腔科拔牙，补牙，发现还患有冠心病，主要情况仍是拔牙、补牙。,3、如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗，治疗结束时仍未能确定诊断，那么就可以把这个症状、体征或异常发现作为主要情况。如：头痛、发烧待诊、血红蛋白尿等。,4、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。,5、疾病的晚期效应和临床表现。在对疾病或损伤等引起的后遗症进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症以及起因，同时

14、还应清楚地表明原疾病已不复存在。如：跟腱挛缩肌腱损伤的晚期效应。在选择主要情况时，如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要情况。,例1：陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择反映临床表现的股骨畸形愈合为主要情况，不选择股骨骨折的晚期效应为主要情况。 例2：血吸虫性肝硬化 选择反映临床表现的肝硬化为主要情况，不选择血吸虫病晚期效应为主要情况。,6、原发病与并发病同时存在时，主要疾病应是原发病。如果原发病与并发病不是发生在同一次医疗过程中，原发病已在前一次医疗中得到处理，本次来诊主要是为了治疗并发症，则原发病可以认为是久已发生的问

15、题，此时，并发症可以做为主要疾病。,总之，正确、完整的记录是良好的病案管理的基础，也是获取有价值的统计数据的关键。因此，只有临床医师的密切配合，才能获得准确、可靠的医疗信息，才能及时、系统、全面地反映医疗机构工作数量和质量效果。,特别强调: 病案首页的回收时间是病人出院后次日上午9:00以前。 各项统计信息均从病案首页中来，不按时交首页，就无法保证各种统计报表及时报出。,一. 病历的规范程式管理: 1.组织专人检查病历: 重点检查格式完整-初级阶段 2.科室病历出科前检查: 格式和学术的检查-高级阶段 3.医务处重点检查:手术室专人检查 4.病案室专人,入机检查,病历质量管理,二. 病历的学术

16、质量管理: 科主任 1. 病房设立病历质量管理岗位 2. 病房病历质量检查记录,三.病历质量管理部门监督 1.职能部门:医务处 2.考察方法:列入“考评细则”,一: 协和医院为中国革命做出的贡献 建院85年来协和医院为大量党和国家 领导人提供了高水平的医疗服务. (邓小平、李先念、杨尚昆等),协和医院病历介绍,二: 协和医院为历史做出的贡献 1.建院85年来医院为大量历史名人,国际友人提供了医疗服务. 2.协和医院病案室至今保存着孙中山、梁启超、蒋 介石、张学良、宋庆龄、宋美龄、宋蔼龄、爱新觉罗溥仪等历史名人的病案和大量知名国际友人 的病案,如埃德加斯诺、安娜路易斯等,协和医院病历介绍,三:

17、协和医院为医学发展做出的贡献 一些记载世界首例、中国首例、医院首例疑难重症病例及罕见病例的病案至今保存完整,协和医院病历介绍,四: 协和医院的“三宝”之一 1. 北京协和医院自1921年建院85年来, 病案室保存的病历已达240余万册! 2.病案是宝贵的医疗教学科研资料,是医院 管理与决策的信息来源,是有效的法律文 书,是医院一笔无价的财富! 3.“协和病案”是极具学术价值和历史价值的 珍贵资料!,协和医院病历介绍,协和医院病历特点,特点一:记录了“医学大家”-我国医学某学科的创始人的大家风范。 妇产科林巧稚、宋鸿钊、郎景和等, 内科张孝骞、朱贵卿、黄宛、方圻等, 外科曾宪九、吴阶平、黄国俊、

18、朱予等, 眼科张晓楼、劳远秀、张承芬等, 耳鼻喉科张庆松、王植中等, 放射科胡懋华、张铁梁等, 病理科胡正详等共40余名.,特点二:记录了“医学大家”做“小大夫”时的作风： 病史采集详细 医疗诊治过程清晰清楚 文字简洁、图文并茂、构图精确 体现严谨求精的科学作风,协和医院病历特点,特点三:再次验证“病历书写”是医生的基本功 病历写的好,就一定会成为好医生 病历写的不好,很难成为出色的医生,协和医院病历特点,特点四: 昭示了协和医院成为我国近代医学 发源地的重要原因 1.一代宗师从年轻时即已具备的严谨作风 2.一代宗师从年轻时即已具备的科学态度 3.一代宗师从年轻时即已具备的奉献精神 4.一代宗

19、师从年轻时即已具备的仁慈爱心,协和医院病历特点,特点五：病案保存数量最多、保存最完整: 1.病案科现完整保存近240万册病历;其中有的已属“国家级文物”. 2.拥有180余万电子姓名索引. 3.登记、编目、管理等各项工作已全部实现计算机化.,协和医院病历特点,特点六：对临床重大科研课题的支持: 黑热病研究(钟惠澜学部委员,1953) 中国妇女骨盆值的测量(林巧稚学部委员,1958) 激素分泌性垂体瘤的临床和基础研究(史轶蘩院士,国家科技进步一等奖) 绒毛膜上皮癌与恶性葡萄胎的研究(宋鸿钊院士,国家科技进步一等奖) 胃癌30年生存与手术效果的研究(汪忠镐院士) 新生儿与慢性老年病关系的研究(张振馨教授) 原发性骨质疏松的临床和实验研究(徐苓教授,卫生部科技进步一等奖) 感染病例的研究(刘大为教授) 骨质疏松性骨折及其危险因素的流行病学研究(夏维波教授),协和医院病历特点,谢谢大家!,