危重护理常规培训课件.ppt

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1、危重护理常规培训,目录,急性心力衰竭患者的护理常规,急性心肌梗死患者的护理,脑出血和脑梗死患者的护理常规,1、昏迷患者的护理常规,病情观察密切观察生命体征、意识、瞳孔大小及对光反应。记录24h出人量维持水、电解质及酸碱平衡。预防意外损伤。防坠床；防舌咬伤；舌后坠者，及时将下颌托起，或用舌钳牵出舌头；经常修剪指甲，以防抓伤。加强基础护理预防肺炎、口腔感染、角膜损伤、泌尿道感染、压疮。等并发症,1、昏迷患者的护理常规,2、气管插管患者的护理常规,气管插管是将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。气管插管能有效地保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物

2、，增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及无效腔，提高呼吸道气体交换效率。,2、气管插管患者的护理常规,固定气管插管。质地较软的气管导管要与硬牙垫一起固定用胶布和寸带双固定。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形。更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲、脱卅。保持气管导管通畅。痰液黏稠时，每4小时雾化吸入一次或气管内湿化吸痰。吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味。随时了解气管导管的位置。定时测量气管插管与门齿间的距离，并记录。可通过床旁X线了解导管位置，或听诊双肺呼吸音，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管导管插入一侧肺，需及时调整。密切监测血氧饱和度、心率、血压、血气指标。每日行口腔护理及更换牙垫23次，观察口

3、腔内黏膜情况。保持室内空气清新，维持室温2224，相对湿度6070。若病情允许，可经胃管注入流质饮食；禁食者经静脉给予营养支持。,3、气管插管患者的护理常规,授管后护理观察患者有无鼻翼扇动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。严重喉头水肿者，除静脉用激素外，雾化液中也加用地塞米松。仍无缓解者，则立即行气管切开。援管后30min复查动脉血气。,指征和程序：患者神志清楚呛咳反射存在，咳痰有力即可拔除气管导管。向患者做好解释工作，备好吸氧面罩、输氧管。充分吸出气管导管及口腔内痰液，必要时用简易呼吸气囊加压给氧1-2mi解除固定气管导管的寸带和胶布，松气囊置吸痰管达气管导管最深处，

4、边拔管边吸痰，拔管后立即给予面罩吸氧。,拔管,3、气管切开患者的护理常规,气管切开术系切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。多应用于病情危重，反复发生呼吸衰竭需要较长时问保留人工气道，机械通气时间长，或不能耐受气管插管的患者。,3、气管切开患者的护理常规,充分固定导管，寸带固定后以能伸进l根手指为宜。床旁备气管切开包。气管套管72h内一旦脱出，立即用血管钳扩张切口以保持通气，迅速通知医生重新插入已消毒的套管；切开在72h以外脱出，因窦道已经形成，立即给氧，更换无菌套管重新插入，固定妥当。密切观察呼吸，如呼吸频率快，阻力增大

5、，有喘息声等，应立即检查套管。注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难、发绀等异常现象发生。并用碘伏消毒创口周围皮肤，每日更换套管外敷料23次，污染时立即更换。,3、气管切开患者的护理常规,加强口腔护理，保持呼吸道湿润通畅，按需吸痰，痰液黏稠时，可向气管内注人湿化液23ml雾化吸人每日46次。气管内和口腔内吸痰管严格分开。金属内套管每日更换34次，气管切开口覆盖双层湿纱布以保持气道湿润。呼吸困难解除，咳痰有力可拔除气管套管，拔管前持续堵管2448h，若无异常，拔管后颈部切口可直接用蝶形胶布拉拢封闭。气管切开3648h内予胃肠外营养；48h后予管饲饮食；气管切开714d吞咽功能

6、良好者，可经口喂食流质或半流质食物，吞咽功能障碍者仍予管饲饮食。询问患者自我感受，采用语言或非语占的方式与患者沟通。,4、休克患者的护理常规,休息 早期绝对卧床休息，取仰卧中凹位。饮食 若病情允许，可进食高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食；禁食者经静脉给予营养支持。病情观察监测生命体征、神志及瞳孔变化，记录24h出入量。建立两条以上的静脉通路，有条件时留置中心静脉导管及时准确、快速补充血容量、纠正水、电解质及酸碱失衡。保持气道通畅、给氧。尽快去除休克诱因，补足血容量。在血容量已补足的情况下，血压仍低，可应用血管活性药物，以保证重要脏器血液供应。注意观察皮肤黏膜颜色及末梢温、湿度，及时保暖

7、，禁用热水袋做局部保暖。留置导尿管，记录每小时尿量、颜色。积极止血，有手术指征时做好术前准备。保持床单元清洁，预防压疮。,4、休克患者的护理常规,用药护理使用血管扩张药之前应补充血容量。心率 大于夫子 l20min者忌用异丙肾上腺素，以免引起心律失常。使用血管活性药物应注意从小剂量开始，停药时逐渐减量，以防血压骤降；用升压药应从最低浓度，慢速开始，每5min测血压一次，待血压平稳与全身情况好转后改为每l520min测量一次，在患者感头痛、头晕、烦躁不安时应立即停药。使用血管收缩药时，密切观察置针部位，防止药液外渗于血管外引起局部组织坏死。健康指导加强自我防护，避免损伤及意外伤害。意外损伤后的初

8、步处理和自救知识。发生高热和感染应及时就诊。,5、心肺复苏后患者的护理常规,维持有效循环专人监护心率过缓或过速、心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。维持血压在(8090)(5060)mmHg以上监测中心静脉压以指导输液量及速度。维持呼吸吸氧-密切注意呼吸频率、节律，监测Sp02：，注意口唇、黏膜、四肢末端皮肤颜色。复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅、潮式呼吸、间断呼吸等，酌情使用呼吸兴奋剂。必要时行气管插管或做气管切开术，使用人工呼吸机辅助通气。鼓励清醒患者咳嗽排痰，昏迷者间断吸痰，保持呼吸道通畅。,5、心肺复苏后患者的护理常规,防止脑水肿降低颅内压，预防脑

9、水肿，遵医嘱给予脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。降低头部温度，减少脑细胞氧耗，置冰袋，冰帽于头部保持脑温3235之间。高压氧治疗。通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，并能降低颅内压力，对脑复苏有利。此外，脑干缺氧的改善有利于生命机能的维持和缩短苏醒时间。防治急性肾衰竭留置导尿管监测尿量，保持出入量平衡，尽量避免使用对肾脏有损害的药物等。防止继发感染严格遵守各项无菌操作，合理使用抗生素。,Table,Table,7、急性心肌梗死患者的护理,概述： 急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠 状动脉供血急剧减少或中断，引起心肌严重而持久的缺血，导致心肌急性缺血性坏死，是冠心病的一

10、种严重类型。临床上表现为出现持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变，常可发生心律失常、休克或心力衰竭。,7、急性心肌梗死患者的护理,(一)休息 1、发作期(10天至2周内)绝对卧床休息，协助日常生 活，避免不必要的翻动。如无并发症者第2周可在床上活动，第3周可下床在室内活动。 2、限制探视，防止情绪波动。 3、病情稳定时鼓励患者床上做肢体活动，有并发症者应适当延长卧床体息时问。(二)饮食 1、给予低脂肪、低热量、低盐易消化的食物，少量多餐，疼痛剧烈时应禁食。 2、预防便秘，宜多吃水果和蔬菜，,7、急性心肌梗死患者的护理,(三)观察病情1、密切观察生命体征变化，警惕心律失常、心力衰竭

11、休克等并发症的发生，备好抢救药品及仪器。给予氧气吸入34L/min。2、密切关注患者的疼痛性质、程度、部位及发作频率、持续时间、对止疼药的反应，遵医嘱准确使用镇痛、抗凝剂、硝酸酯类药物。3、对需给予介入治疗和溶栓疗法的患者，做好相应的护理。4、保持大便通畅，告知患者勿用力排便便秘可用缓泻荆。禁用肥皂水灌肠，以免刺激肠蠕动过度或者排便次数过多而增加心肌负担。5、心理护理 安慰患者保持情绪稳定，避免大喜大悲或精神抑郁，冠心病患者均有不同程度的心理压力，样会加快动脉硬化病变进展增加心脏突发事件的发生。6、生活护理 注意体息，避免过度疲劳或运动量过大防止心功能不全发生。心肌梗死急性期，应限制活动，病情

12、好转后再下床活动。在心功能允许的情况下，应在医生指导下适当运动。注意：运动必须适当，必要时运动前请教医生。7、保持大便通畅，防止过度用力。8、心功能护理 心肌梗死后，因心肌受损，心脏收缩力lIr减弱，容易导致心功能不全。当患者出现胸闷、发绀、出汗、夜间阵发性呼吸困难或睡眠中憋醒等，应考虑急性左心衰的可能。除休息外，应在医生指导下，给予强心药物等治疗。9、并发症预防护理 防治上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，温度适宜，防止受凉。患上呼吸道感染后，要及时治疗，以免加重心脏负担。卧床或水肿患者要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。另外，下肢要注意

13、进行主动或被动活动防止下肢静脉血栓形成。,7、急性心肌梗死患者的护理,(四)用药护理止痛药必要时用哌替定。升压药 休克发生于早期，可伴随剧烈疼痛而出现低血压状态，会加重心肌缺血，所以要严密观察血压的变化，应用升压药时更要掌握好滴速，保持输液通畅。静脉溶检疗法尿激酶150万U溶于lOOml生理盐水中30min静滴完。溶栓疗效的观察：胸痛2h内基本消失；心电图ST段2h内回落50：2h内出现再灌注心律失常；血清CK MB峰值提前出现(14h内)。,7、急性心肌梗死患者的护理,(五)健康教育积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。合理调整饮食，适当控制进食量，禁食辛辣刺

14、激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪、胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼c按医瞩服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。,8、急性心力衰竭患者的护理常规,概述： 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急剧的降低，导致组织灌注不足和急性瘀血的综合征。是临床上较常见的急危重症，以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿。,8、急性心力衰竭患者的护理常规,(一)休息卧位 立即取坐位或半卧位，两腿下垂，减少静脉回流。吸氧 以30酒

15、精湿化吸氧，流量68Lmin，如患者不能耐受可降低酒精浓度或间断给氧，危重患者可考虑面罩或气管内加压给氧。(二)饮食发病第一天有恶心、呕吐症状者，可肌内注射胃复安，如进食即引起呕吐者，可暂不进食，注意保持水电解质平衡。一般可进食流质饮食，随后用半流质，几天以后改为软食。饮食以易消化、低胆固醇、低动物脂肪膳食为宜。少食多餐，适当控制盐的摄人，体重超重者应注意控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄人量，呃逆者应用镇静剂。,8、急性心力衰竭患者的护理常规,(三)病情观察保持呼吸道通畅，注意观察患者呼吸频率、节律和深浅度的改变，观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。注意患者意识、精神

16、状态、皮肤颜色、肺部罗音的变化。监测血气分析结果及血流动力学指标。专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。减少回心血量 止血带轮流结扎四肢，5min换一个肢体，平均每个肢体结扎l5min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血情况下，可在3050min内静脉放血250300ml或稍多。,8、急性心力衰竭患者的护理常规,(四)药物护理1、吗啡静脉缓慢注射吗啡5lOm9，必要时间隔l5min。重复一次，共23次。年老体弱者应减量或肌内注射。注意有无呼吸抑制。2、利尿剂 呋塞米2040m9静脉注射2min内推完，可于lOmin内起效，4h后可重复一次。准确记录24h出入水量。在服用利尿剂尿量多

17、时，多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物。当出现倦睡、肌肉无力、腹胀、恶心等低血钾症状时，应报告医生，并遵医嘱给予补钾药物。3、血管扩张剂 监测血压，根据血压变化调整剂量，使收缩压维持在100mmH9左右。使用硝普钠时，注意此药遇光易遭破坏，应用避光纸包裹；硝普钠扩张血管作用非常强而快，静脉泵入23min即发生作用，有恶心、不安、头痛及低血压等副作用，因此在使用过程中严格控制输液速度，绝不能忽快忽慢。4、洋地黄类药物 仅用于有心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全着静脉注射。注意观察心电图变化，服用前要数脉搏，若脉搏60次分，应立即停药并报告医生。如出现恶心、呕吐、食欲减退、黄视或绿观等毒性反应时，及时告诉医护人员给予处理。5、氨茶碱 能解除支气管痉挛，改善呼吸困难。,8、急性心力衰竭患者的护理常规,(五)健康教育介绍急性心力衰竭发生的基本病因，并进行积极的治疗。静脉输液时注意控制输液量及输液速度。积极防治呼吸道感染、心内膜炎等疾病，因感染或发热可加重心脏负担，诱发心寝。当出现疲倦、乏力、水肿、上腹饱胀或伴恶心、呕吐时，劳动或夜间平卧时发生咳嗽、呼吸困难等情况，应及时就诊。定期随访。,谢谢大家,