从动态血压监测指南共识看高血压的管理讲义课件.ppt

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1、从动态血压监测指南共识看高血压的管理,高血压的有效管理 从准确测量血压开始,诊室血压 诊室外血压24小时动态血压监测家庭血压监测,血压测量,24小时动态血压监测,动态血压监测(Ambulator Blood Pressure Monitoring, ABPM)是通过仪器自动、间断、定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术,诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平,为什么要进行诊室外血压测量（1）,人体血压是波动的，测一次有随机误差,为什么要进行诊室外血压测量（2）,白大衣效应,诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平,为什么要进行诊室外血压测量（3）,不能反映日常活动状态和夜间睡眠时的血压,诊

2、室血压常常不能反映一个人的真实血压水平,与诊室血压相比，诊室外血压与心血管风险关系更密切,为什么要进行诊室外血压测量（4）,Kikuya et al, Circulation. 2007; 115: 2145-2152。,1,.,0,1,.,1,1,.,2,1,.,3,1.24,1.20,1.17,1.07,1.12,1.12,1.18,1.14,每一个SD血压升高发生心血管病事件的风险比例,诊室血压 24h血压 白天血压 夜间血压,收缩压舒张压,诊断高血压，判定高血压真伪（白大衣/隐匿）,24小时平均：= 130/80 mm Hg白天平均： = 135/85 mm Hg夜间平均： = 120

3、/70 mm Hg清晨平均： = 135/85 mm Hg,为什么要进行诊室外血压测量（5）,白大衣性高血压,Parati G, et al. J Hypertens. 2014;32:1359-1366.,诊室血压 = 140/90 mmHg,和24h 血压 130/80 和白天血压 135/85 和夜间血压 120/70或家庭血压 135/85,隐匿性高血压,诊室血压 = 130/80,和/或白天血压 = 135/85和/或夜间血压 = 120/70或家庭血压 = 135/85,Parati G, et al. J Hypertens. 2014;32:1359-1366.,浙江景宁研究:

4、各类型高血压的患病率,患病率 (%),正常血压,46.4% (n=322),7.8%(n=54),10.8%(n=75),35.0%(n=243),白大衣性高血压,隐匿性高血压,持续高血压,Wang GL, Li Y, .et al. J Hypertens. 2007; 25:23982405.,n=694,China-ABPR: 清晨高血压发病率（24小时动态血压定义）,清晨高血压(%),总体,已治疗患者,已治疗 + 诊室血压控制,已治疗 + 白天血压控制,52.8,52.9,37.5,25.0,清晨高血压定义为动态血压记录的清晨（6AM-10AM， 新疆地区8AM-12AM）血压135/

5、85 mm Hg,N= 3548 2437 1230 1275,24小时动态血压监测用于高血压的诊断和治疗评估正逐步被各国指南采纳,英国NICE 2011指南加拿大高血压教育计划（CHEP）2014版指南2014 ESH 动态血压监测指南2015 动态血压监测临床应用中国专家共识,NICE 2011: 定义,1级高血压:诊室血压为140/90mmHg 或更高，和日间ABPM 或HBPM 平均为135/85mmHg 或更高2级高血压: 诊室血压为160/100mmHg 或更高，和日间ABPM 或 HBPM 平均为150/95mmHg 或更高严重高血压: 诊室收缩压为180mmHg 或更高，或诊室

6、舒张压为110mmHg 或更高,Krause T, et al. BMJ 2011;343:d4891.,采用诊室血压，监控对治疗的反应，BP目标值如下:80岁人群为140/90 mmHg 80岁人群为150/90 mmHg确诊为“白大衣效应”的人群，应考虑ABPM或HBPM作为诊室辅助BP测量，监控对治疗的反应；ABPM/HBPM 平均目标值为: 80岁人群小于135/85 mmHg80岁人群小于145/85 mmHg,NICE 2011: 治疗监测,白大衣效应：诊断测量时诊室与日平均ABPM或平均HBPM测量之间的差异超过20/10mmHg,Krause T, et al. BMJ 201

7、1;343:d4891.,ABPM是高血压诊疗的必经之路,推荐：如诊室血压140/90 mmHg，应予以动态血压监测(ABPM)明确高血压诊断,Krause T, et al. BMJ 2011;343:d4891.,The 2014 CHEP Recommendations.,加拿大高血压教育计划（CHEP）推荐的高血压诊断程序,2014 ESH 动态血压监测指南,Parati G, et al. J Hypertens, 2014; 32:1359-1366.,ESH：什么样的患者应该做ABPM?,强适应证识别白大衣性高血压未治疗患者中的白大衣性高血压治疗或未经治疗患者中的白大衣效应治疗患

8、者中白大衣效应引起的假难治性高血压识别隐匿性高血压未治疗患者中的隐匿性高血压治疗患者中血压控制不良隐匿性高血压识别24小时血压异常模式日间高血压 午休勺型/餐后低血压（Siesta dipping/post-prandial hypotension）夜间高血压勺型/孤立性夜间高血压评估治疗评估24小时的血压控制识别真性难治性高血压,Parati G, et al. J Hypertens, 2014; 32:1359-1366.,评估清晨高血压和晨峰血压阻塞性睡眠呼吸暂停患者的筛查和随访评估升高的血压变异性评估妊娠期高血压评估老年高血压评估高风险患者的高血压识别动态低血压（ambulatory

9、 hypotension）识别帕金森患者的血压类型评估内分泌性高血压,追加适应证,Parati G, et al. J Hypertens, 2014; 32:1359-1366.,ESH：什么样的患者应该做ABPM?,2015动态血压监测临床应用中国专家共识,背景临床应用适应征 如何解读监测结果临床应用的问题与对策,制定动态血压监测共识的背景动态血压监测，一举多得,可以更准确、更全面地反映一个人生命过程中的血压整体情况，发现“隐匿性高血压”，包括单纯夜间高血压动态血压监测由血压测量仪自动完成，可以避免“白大衣现象”可以了解血压的变化趋势，包括血压在夜间的下降情况，在晨起的升高情况，以及一个昼

10、夜中血压的总体变异情况,动态血压监测已成为高血压管理不可或缺的检测手段,使用不够规范（监测对象选择不合适，或监测仪器设置不合理）不能正确解释监测结果，导致信息使用不恰当或不充分对现有动态血压监测技术存在的一些问题（比如夜间睡眠期间测量血压时干扰睡眠是否会影响测量准确性等），认识有些偏差,制定动态血压监测共识的背景动态血压监测临床应用时存在问题,用于诊断高血压，提高高血压诊断的准确性用于评估心血管风险，提高心血管风险评估的水平用于评估降压治疗的效果，提高降压治疗的质量，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用,动态血压监测的临床应用价值,诊室或家庭血压监测时，发现血压升高，怀疑“高血压”者，如果

11、血压波动较大或多次测量血压的平均值在1、2级高血压范围内确诊高血压并已接受降压治疗的患者，如2个及以上药物足量联合治疗，血压仍未达标确诊高血压并已接受降压治疗的患者，血压已达标，但存在心脑血管并发症，或出现了新的靶器官损害，或靶器官损害进行性加重未服用降压药物，诊室血压140/90mmHg，但家庭血压135/85mmHg；或诊室或家庭血压120-139/80-89 mm Hg，但出现了靶器官损害，而并无糖尿病、血脂异常等其它心血管危险因素,动态血压监测的适应证,如何解读动态血压监测结果,正确选择动态血压计,应选择按照国际标准方案如欧洲高血压学会国际方案等进行过独立临床验证（validation

12、）的动态血压计在临床应用过程中，还要定期进行校准（calibration）以高血压并发症为研究目标的前瞻性临床研究的证据大多来自使用“示波法上臂式袖带动态血压计”在得到相应的临床研究证据前，其他类型的动态血压计均不推荐使用,应尽可能确保监测时间超过24小时，且每小时都有1个以上的血压读数通常设置：白天每15-20分钟测量1次，晚上睡眠期间每20-30分钟测量1次若有效读数在设定读数的70%以上，计算白天血压的读数在20个以上，计算夜间血压的读数在7个以上，可以认为是有效监测。如不能满足上述条件，则应重复进行监测,动态血压监测方案,目前用于诊断高血压的动态血压指标主要包括：24小时、白天、夜间所

13、有血压读数的收缩压与舒张压的平均值白天与夜间最好以日记卡所记录的起床与上床时间为准若没有收集日常活动信息，可根据固定时间段定义: 白天（9:00am9:00pm，共12小时）夜间（1:00am6:00am，共5小时）该狭窄时间段定义去除了6:00am9:00am与9:00pm1:00am两个血压大幅度迅速变化的时间段清晨血压：清晨起床后2小时内所有测量值的平均值6:00am-10:00am,动态血压监测指标,高血压的诊断标准：24小时平均收缩压/舒张压130/80 mm Hg，白天135/85 mm Hg，或夜间120/70 mm Hg通过与诊室血压对比，还可进一步确立以下诊断，包括未服药者的

14、“白大衣性高血压”、“隐匿性高血压”、正在接受降压治疗患者的“白大衣性未控制高血压” 及“隐匿性未控制高血压”如果清晨起床后2小时以内所有血压读数平均值135/85mmHg，则可诊断为清晨高血压,动态血压监测的诊断标准,动态血压监测临床应用的问题与对策,问题,对策,1.监测需要的时间与人力成本都较高,1. 实现自动化、自助化，以节约人力成本；通过家庭血压监测，对“白大衣性高血压”或“隐匿性高血压”等进行筛查，提高效率,2.监测时测量血压的次数较多，需要在睡眠期间进行，影响患者接受度,2.向患者说明监测的意义与重要性，及监测过程中的充放气虽然会影响睡眠、有肢体不适感，但对血压测量的准确性影响很小,3.测量由机器自动完成，影响了医生接受度,3. 动态血压监测可以提高降压治疗的质量，更有效保护靶器官、预防心脑血管并发症，减少死亡和残疾，实现最大经济与社会效益,4.动态血压监测结果的评估与判断是一个专业问题，需要专业技术支持,4.建立以互联网、无线通讯以及云计算为基础的完善的技术平台,动态血压监测在高血压的诊断方面具有重要的应用价值动态血压监测还可用于降压疗效的评估，对于高血压的药物治疗管理具有重要意义,小 结,谢谢！,