急性白血病护理查房课件.ppt

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1、急性白血病护理查房,目录,CONTENTS,疾病概述,病例汇报,诊疗过程,体格检查,护理诊断,1,2,3,4,5,6,护理措施,1,PART,概述,基本概述,急性白血病（Acute leukemia，AL）：是造血干细胞的恶性克隆性疾病特点：骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，蓄积于骨髓并 抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。临床表现：贫血、出血、感染和浸润等征象。,发病机制,发病机制,发病机制,急性白血病的FAB分类,急性髓系白血病M1 急性粒细胞白血病未分化型M2 急性粒细胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒细胞白血病M4 急性粒-单核细胞白血病M5 急性单核细

2、胞白血病M6 红白血病M7 急性巨核细胞白血病,急性淋巴细胞白血病L1 以小细胞为主L2 以大细胞为主L3 （Burkitt 型） 以大细胞为主，大 小较一致，细胞内 有空泡,病因,接受X线诊断、原子弹爆炸的人群幸存者中，白血病发生率均较正常人群明显增高。,电离辐射,苯、抗肿瘤药如烷化剂等均可引起白血病，乙双吗啉被证实与急性早幼粒细胞白血病的发病相关，染发、吸烟亦可能与白血病发病相关，特别是急性非淋巴细胞白血。,化学因素,包括大便不通畅或者长期腹泻。,病毒如一种C型逆转录病毒-人类T淋巴细胞病毒-（HTLV-1）可引起成人T细胞白血病,遗传因素单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为

3、1/5,如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征等血液病最终可发展成急性白血病,其他血液病,主要临床表现,常为首发表现，进行性加重缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性,贫血,半数的患者以发热起病机制：肿瘤热：中低热，一般38.5继发感染,发热,出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：血小板减少和/或功能障碍凝血机制异常：并发 DIC血管壁受侵润,出血,肝脾淋巴结肿大骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛眼部 绿色瘤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀 以M4、M5常见中枢神经系统 ALL常见睾丸 ALL常见,白血病细胞浸润,实验室及其他检

4、查,1、外周血象白细胞计数多数在（1040）X109 /L。白细胞过高或过低者预后较差。2、骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据，若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出急性白血病的诊断。3、细胞化学主要用于协助形态学鉴别各类白血病4、免疫学检查区别急淋与急非淋区别T细胞和B细胞急淋白血病及其亚型诊断双表型或混合性白血病5、染色体和基因检查白血病常伴有特异性的染色体和基因改变6、其他尿酸：增高；凝血机能检查：DIC；血清尿和尿溶菌酶：增高 见于急单白血病；脑脊液检查：有中枢神经系统白血病 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白增多，糖定量减 少，涂片中可找到白血病细胞。

5、,治疗要点,1、支持治疗(supporting trentment)防治感染控制出血纠正贫血尿酸性肾病的处理2、化疗(chemotherapy) 即诱导缓解和缓解后治疗3、造血干细胞移植,2,PART,病例汇报,基本资料,姓名：熊宝山性别：男年龄：9岁住院号：883705入院诊断:急性淋巴细胞白血病 异基因造血干细胞移植 上矢状窦非脓性血栓形成入院日期：2016/11/18,简要病史,主诉：确诊急淋3年余，移植后3年，头痛1天现病史：患儿3年前因“咳嗽半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天”至外院就诊，确诊“急性淋巴细胞白血病（ALL2）（高危型）”。于2013年行化疗、放疗后异基因造血干细胞移植，嵌

6、合体：供者细胞99%。2014.5.5嵌合体报告示供者细胞96,.2%，为预防复发予回输供者淋巴细胞。2016.4患者因“右侧腰部不适”入住我院，腹腔肿块穿刺提示淋巴母细胞淋巴瘤。2016.5.6行化疗。2016.8患者腹腔广泛淋巴结肿大，考虑白血病复发难治，于2016.8.12予VPVP-16培门冬酰胺酶方案化疗，2016.9.16和11.04予VICP培门冬酰胺酶方案化疗。因培门冬酶针联合化疗，血栓形成风险率高，予速碧林预防血栓。11.17，患者出现头痛，不剧，为求进一步治疗，来我院。拟“急性淋巴细胞白血病 异基因造血干细胞移植 头痛待查”收入院。 患者发病来，神志清，精神好，睡眠好，胃纳

7、欠佳，小便清长，大便黄软，近期体重无明显下降。,简要病史,否认高血压、糖尿病，冠心病、甲亢、慢性肾病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等病史，否认重大外伤史，中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。有输血史,体格检查,一般查体：患者步行入院，神志清，T ：36.8（耳），P：114次/分，BP：115/66mmHg，R：20次/分，库欣面容，口腔右下第一磨牙有龋齿，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率114次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统无异常。专科查体：皮肤黏膜无苍白，

8、无赭红、黄染、无结膜出血。口腔黏膜无出血、白斑、溃疡，齿龈无出血、肿胀增生，口角无疱疹。咽部无红肿、扁桃体无肿大。胸骨无压痛，四肢活动自如，各关节、肌肉无血肿、下肢无溃疡。指甲正常。睾丸无肿大。,托马斯跌倒风险评估：3分；Braden评分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：1分 头痛。,戈登健康功能形态,1.健康管理型态：患者对自身疾病了解不多，但是能够配合治疗及护理工作。 2.营养代谢型态：患者住院前胃纳欠佳，近三个月体重无明显变化。3.排泄型态：日常排便正常。4.睡眠休息形态：睡眠好。5.活动运动型态：基本日常生活能自理。6.认知

9、感知型态：神志清，不了解病情的进展与预后。7.自我概念型态：患者不清楚疾病的愈后与发展。8.角色关系型态：患者与家人沟通正常。9.性生殖型态：患者未成年，体健。10.应对应激型态：出现不适能告知家人。11.价值信仰型态：患者无宗教信仰。,3,PART,诊疗过程,诊疗及护理过程,10月21-22日,11.22：请神经科会诊：建议行头部CT检查了解颅内情况，速碧林抗凝11.28：体温38.5，予物理降温（额头冷敷），次日凌晨恢复正常（37.4）。11.29：请神经科会诊：建议监测颅内压变化情况，若持续增高，头痛症状持续加重，可加用波立维或全脑血管造影后予局部溶栓处理。患者入院期间先后予那屈肝素钙（

10、速碧林）针、达肝素钠（法安明）针、阿司匹林肠溶片、华法林抗血栓，吉粒芬针升白细胞，凯时改善循环，甘露醇、白蛋白脱水降颅压，美能护肝等对症支持治疗。,10月24日,0月23日,辅助检查,实验室检查,实验室检查,实验室检查,实验室检查,体格检查,4,PART,护理诊断,护理诊断,与贫血有关,与大量白血病细胞浸润、坏死/感染有关有关,与担心自己疾病有关,活动无耐力,悲哀,感染、出血,潜在并发症,与颅内静脉血栓形成有关,疼痛,与家长和孩子缺乏白血病相关知识有关,体温过高,知识缺乏,5,PART,护理措施,疼痛（11.18）,护理目标：患者自述疼痛解除，情绪稳定。护理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性质

11、、疼痛持续时间，分析患者出现疼痛的因素。2.遵医嘱采取止痛措施，速碧林抗血栓，甘露醇降颅压等治疗。3.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。4.动态评估患者精神状况、情绪及心理状况，每天对患者进行疼痛评分。护理评价：患者疼痛解除（12.02）,活动无耐力（11.18）,护理目标：在院基本日常生活无困难。护理措施：1、休息 1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量 2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动 3） 引导患儿早睡早起，规律作息2、加强营养 1）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲 2）多食蔬菜水果，补

12、充维生素，保持大便通畅 3）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒护理评价：至12月12日，病人血红蛋白82g/L，鼓励适当活动。,体温过高（11.28）,护理目标：体温恢复正常护理措施：1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换3.发热时行物理降温，监测体温的变化护理评价：患者体温恢复正常（11.29）,知识缺乏 （11.18）,护理措施：1、告知患者及家属相关疾病知识、治疗方法。2、告知饮食清淡富含营养及睡眠的重要性3、指导病人注意个人卫生，注意保暖等4、按医嘱用药，不使用对骨髓造血有损害的药物,护理目标：了解白血病相关知识、治疗方

13、法，意识到预防感染、出血点重要性。,护理评价：至12月12日，病人及家属对白血病知识有所了解,并积极配合治疗。,悲哀（11.18）,护理目标：患者正确对待疾病，悲观情绪减轻或消失护理措施：1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系。2.评估患者精神状况、情绪及心理状况; 3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。护理评价：患者情绪稳定，能配合治疗和护理。（12.12）,潜在并发症（11.18）,1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状。2、严格遵医嘱

14、用量服用华法林。定期门诊随访查血常规、凝血功能等。,出血,1、保持病室内空气清新，限制探视人数及次数2、医务人员严格无菌操作，戴口罩3、粒细胞绝对值0.510 /L，予保护性隔离4、注意个人卫生，勤漱口，勤洗手，保持肛周皮肤清洁5、加强营养：高蛋白、高维生素、高热量饮食6、观察感染的早期表现,感染,护理目标：患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。,护理评价：患者未发生并发症。（12.12）,心律失常,阶段小结,患者神志清，精神可，睡眠好，胃纳佳，小便清长，大便黄软，无诉不适，医嘱予出院。出院带药：华法林片2.5mg/合 2.5mg 口服 每天一次。告知注意休息，预防感染和出血。定期门诊

15、随访和维护PICC。托马斯跌倒风险评估：3分；Braden评分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：0分,THANK YOU!,感谢聆听 欢迎指正,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及

16、护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以

17、问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提

18、问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（

19、可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（

20、二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4

21、、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教

22、学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床

23、思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,