急性心梗患者个案查房课件.ppt

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1、一例急性心梗患者的个案查房 2015.11,定义,急性心肌梗死，指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。,诊断,实验室检查-特征性心电图,1.宽而深的Q波(病理性Q波)2.ST段弓背向上抬高3.T波倒置,实验室检查,心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）PRO-BNP (脑利钠肽前体）,病案介绍,一般资料：姓名：薛大有性别：男年龄：78岁民族：汉职业：退休入院时间：2015年11月17日,既往史,2010年有“急性下壁心梗”病史，吸烟史40年，每天3包，已戒18年。,现病史,主诉：因“突发心前区疼痛16小时”入院。 患者16日 夜间突发心前区疼痛，进行性加重，后送我院

2、急诊，查心标，心电图，诊断为：急性心肌梗死，心律失常。 17日 SPO2, BP下降，予气管插管机械通气，使用升压药，频发无脉性室速，予电除颤，后行床边IABP治疗。 为进一步治疗，收住EICU。,入院诊断,1.冠心病 （1）急性心肌梗死 2.心律失常（1）室性心动过速 （2）阵发性房颤3.IABP术后,入院评估,神志：镇静状态 RASS评分-1分，CPOT评分1分瞳孔：双侧等大等圆，直径 3.0mm，光反射灵敏生命体征：T 36,HR 98次/分，R 18次/分， BP 87/50mmHg ， SPO298%营养：BMI 21皮肤：骶尾部带入10*10cm2 压疮，Braden评分12分Au

3、tal评分：9分肠鸣音：3-4次/分肺部听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音带入管道：气管插管，胃管，尿管，主动脉球囊反搏管,11-17,入室后，丙泊酚及力月西镇静，机械通气A/C 模式，VT500ml,f 18次/分，FIO20.8；床边IABP治疗，多巴胺13.8ug/kg.min间羟胺6.9ug/kg.min维持血压，BP87/50mmHg；多巴酚丁胺13.8ug/kg.min，可达龙2.6ug/kg.min静脉泵入,HR 98次/分；留置右锁骨下CVC，CVP 4-10mmHg。,病情进展,11-1811-20,19日12:00停用镇静药后，神志渐转清，20日03:20突发房颤伴阵发室速

4、，2分钟后自行缓解，8:00频发室速，心率达200次/分，立即予爱络0.1g ivp后恢复窦性，予力月西镇静；8:50再发室速，予爱络0.1g,力月西3mgivp再次转为窦性；19:00 BP 90/59mmHg,加用去甲肾上腺素0.1ug/kg.min维持血压。,病情进展,11-2111-24,持续镇静，RASS评分-1-2分，机械通气，FIO20.6，床边IABP治疗中，血压在多巴胺间羟胺小剂量维持作用下 120-140/60-75mmHg；已停用去甲肾上腺素；患者未再发生心律失常，HR 71-82次/分；床边胸片提示：肺部感染可能。,病情进展,治疗,护理问题,1.心输出量减少护理措施：a

5、.密切观察心律，心率，血压等血流动力学变化； 准确及时留取心肌酶等相关血标本送检。b.严格控制出入量，输液速度，包括静脉液体量，BS量，观 察每小时尿量，CVP波动，痰液的性状，颜色，粘稠度等。c.IABP治疗期间，观察收缩压、平均动脉压、舒张压、反搏 压及波形，动态监测血压，反搏压，判断反搏效果,要求 维持反搏压高于收缩压30mmHg以上，平均动脉压在80mmHg 以上，保持管道通畅，床头抬高小于30。,评价（11-24）,患者血流动力学维持稳定，BP 101-145/62-89 mmHg。肌钙蛋白T，BNP 值明显降低，趋于好转。,护理问题,2.心律失常护理措施：a.心电监护，严密观察心律

6、，心率，心电图情况。b.床边备好抢救用物, 除颤仪等，以及纠正心律失常的药物。（该患者停用镇静后，发生3次室速）c.遵医嘱使用抗心律失常药物（鼻饲倍他乐克，静脉注射可达龙),期间密切观察心电图，血压，电解质等。d.安全合理使用血管活性药（更换药物时），避免对血压的影响。e.对IABP仪的报警，及时正确处理，确保正常运行。评价(11-24） 患者发生心律失常时，得到及时治疗处理。,护理问题,3.IABP相关的潜在并发症: 感染，出血，导管 移位，血栓,下肢缺血 护理措施：a.预防感染：严格无菌操作；做好手卫生；透明敷料固定，及时更换；观察穿刺点；使用抗生素，关注体温血象。b.抗凝治疗中警惕出血：

7、IABP持续肝素盐水沖管，保持通畅（后述）； 监测各项凝血指标，血小板、血红蛋白；(患者间断输注血小板)； 观察置管穿刺点，皮肤等有无出血表现；c.预防导管移位：每小时评估导管外露长度，监测尿量，左手桡动脉；床头抬高小于30，下肢功能位，抬高小于15，避免局部受压等。d.预防下肢血栓和缺血：观察穿刺侧足背动脉搏动情况（与对侧比较）、 下肢温度和颜色；保暖，被动活动，气压泵，以观察下肢缺血和预防血 栓。,评价（11-24）,凝血未达到抗凝的理想范围，血小板低，每日输注血小板，暂无出血表现。,评价（11-24）,导管穿刺点无红肿导管固定良好，无移位下肢未发生血栓及缺血，足背动脉，皮温等正常。,护理

8、问题,4.气体交换受损护理措施：a.机械通气时，密切观察呼吸，脉氧，各监测参数情况。b.听诊两肺呼吸音，了解患者呼吸状态及肺部感染情况c.监测血气，根据结果及时调整呼吸机参数。d.做好人工气道的湿化，及时吸痰，保持气道通畅，观察痰液量、颜色 和性状。予以抗炎化痰药物。评价(11-24) 该患者血气中PaO2 77 mmHg ,氧合指数:154。,护理问题,5.体温过高护理措施：a.遵医嘱使用抗生素（益保世灵天册稳可信）控制感染。b.患者体温38.5，及时予物理降温。c.加强侵入性置管的护理（如CVC，IABP等)，严格无菌操作，观察穿刺 点，及时更换敷料，引流袋； 做好手卫生。,评价（11-2

9、4）,评价（11-24）,患者每次高温后，物理降温措施有效，但仍有间断发热。,护理问题,6.皮肤完整性受损护理措施：a.患者带入10*10cm2压疮，予泡沫敷料保护。(考虑为抢救，置管时体位变换受限所致)b.使用气垫床，每2小时翻身，班班交接皮肤情况。c.保持床单位清洁。评价(11-24) 患者原有压疮愈合，未出现新的部位的压疮。,护理难点,多种血管活性药物的安全使用感染的控制,多种血管活性药物的安全使用,微量注射泵的启动延迟-建议使用“快推”功能微量注射泵的阻塞报警延迟-保证管路通畅，不盲目依赖报警静脉导管死腔致输注延迟-泵前管与中心静脉导管在连接前应充分预充，通过三通与载体液共同输注,多种

10、血管活性药物的安全使用,微量注射泵垂直位移可能导致无效输液-妥善固定注射泵，减少位置移动。多种药物相互干扰影响输注效果-血管活性药连接到中心静脉导管最近心端的三通，并建议将微量注射泵的推注压力设置到最高，尽量减少药物之间流速的干扰。双道注射泵,双道注射泵,双泵交替流程如下： 更换药液 新注射器抽取药液完毕后连接泵前管，排尽空气，贴好 标识备用 另取一微量注射泵，准确安装注射器，连接患者端三通 新泵开始运转，运转正常后，打开刚连接的三通 原来的微量泵暂停运转，关闭原泵连接的三通 观察至运转正常，患者血流动力学无变化，关闭原微量 注射泵，处理用物。,感染的控制,老年患者医院感染的发生部位以下呼吸道

11、为主，其次为血液和手术切口。此类患者往往存在应激状态，免疫功能低下，伴有多器官功能障碍，滞留ICU时间较长，多种危险因素同时存在，是发生医院感染的主要原因,感染的控制,做好三管的感染预防IABP导管的感染预防人工气道的维护血糖的控制口腔护理环境因素,护理盲点,IABP报警的识别及护理简单的仪器故障排查，应急措施特殊部位的压疮预防,IABP报警的识别及护理,反搏压过低报警,最常见，最重要的报警原因分析：心脏泵衰竭发作，快速性心律失常发作，缓慢性心律失常发作，机器报警压力设置过高导致。措施：给予抗心力衰竭(强心、利尿等)，纠正心律失常(药物、电复律或心脏起搏器)，升压药(去甲肾上腺素)，平卧位，保

12、暖措施等治疗。,IABP报警的识别及护理,心电信号减弱或消失报警原因：电极片部分脱落导致心电信号受到干扰所致心肌受损严重，心电信号微弱机器不能识别。措施：选择粘贴性较好的电极片，每2d更换1次并在粘贴部位用酒精擦除油脂，增加电极与皮肤之间的密封性，减少肌电干扰提高心电信号质量。 在选用心电触发时，尽量选择R波向上的最佳导联，防止由 于电极脱落或接触不佳而影响反搏效果。波形太小或双QRS 波，予更换导联或增大心电图。,IABP报警的识别及护理,压力信号丧失报警原因：患者因素：导管中心腔不畅，堵塞，三通封堵，；机器因素：信号连接处未连接紧密，压力传感器故障。措施：IABP导管中心腔每小时肝素盐水冲

13、洗lOs(12500U肝素500ml生理盐水)，保持通畅，IABP护理期间严密监测ACT，APTT,预防导管中心腔堵塞。压力信号丧失后压力触发模式失效，予及时变更其他触发模式，以防反搏停止工作过长。立即检查患者状况及全部信号连接处，接回动脉血压信号线，检查血压信号来源选择，重新执行血压归零，检查压力传感器。,IABP报警的识别及护理,氦气泄漏报警原因：导管折曲导致，球囊破裂，管路松动或接头漏气，球囊尺寸太大，球囊不能完全充盈，不规则触发或心律不齐也会漏气报警。措施：经过采取体位 30 ，避免屈膝、屈髋，患者翻身务必朝放入球囊的相反方向(如左侧放球囊，则朝右翻身，以防球囊打折)，翻身动作轻柔预防

14、导管打折，降低球囊充气量，放气时间提前，变更触发模式，调整反搏比率至1：2，降低球囊充气量可消除报警。,简单的仪器故障排查，应急措施,交流电源电池电量信号接收IABP机器的氦气量管理电话求援,特殊部位的压疮预防,导管接头处电极导联线受压处肩胛处,患者现状,今日上午，IABP撤机前准备， 反搏比1：11：2；循环：血压平稳， 无心律失常发生； 存在肺部感染； 痰培养和血培养均为阴性。,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,P

15、BL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老

16、师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1

17、,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知

18、相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说

19、明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、

20、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补

21、充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老

22、师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,