炎症性肠病的外科治疗外科技术的发展课件.ppt

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1、炎症性肠病的外科治疗外科技术的发展,世界IBD现状,中国的现况,Zhao J. Inflamm Bowel Dis.2013ACCESS Group. Gastroenterology.2013Yang H. PLoS One.2014,中国的炎症性肠病发病率逐渐攀升,1.77/105 大庆 (2012-2013),0.54/105 西安 (2011-2012),0.58/105 成都 (2011-2012),1.96/105 武汉 (2010),3.44/105 广州 (2011-2012),3.06/105 香港 (2011-2012),手术治疗的发展-尝试、探索与变革,UC外科史,UC的

2、治疗策略,静脉注射皮质类固醇，3d后评估,静脉注射英孚利昔或环孢素，5-7d后评估,手术,Cui L. Zhonghua Weichang Waike Zazhi. 2013,口服：皮质类固醇加AZA或6-MP或5-ASA,口服：环孢素加AZA或6-MP；英孚利昔：增加诱导计量2-6周后，予维持治疗,UC患者,外科治疗 vs. 内科治疗,2007-2009年苏格兰溃疡性结肠炎患者首次缓解后3年的总体生存曲线。,内科治疗的成本较外科治疗的成本高，但生活质量却无明显差异。,较低的医疗成本,首次缓解后有较高的生存率,K. T. Park. Ann Surg 2012Ventham NT. Alime

3、nt Pharmacol Ther 2014,我国手术率偏低,30% (美国) vs. 10% (中国)许多患者结肠伤痕累累癌变风险高、生活质量差、医疗费用、反复住院,如此强大的武器，为何会被遗弃?！,原因,内科医生不愿意外科医生不愿意缺乏多学科合作对手术缺乏认识,对UC手术认识不够外科医生认为,病人经济条件差手术风险大术后并发症高,对UC手术认识不够内科医生认为,结肠能保留就保留储袋手术后每天排便次数10-20次,弗朗西斯 培根(1561-1626),历史使人明智;诗歌使人灵秀; 数学使人周密; 自然哲学使人深刻；伦理使人庄重；逻辑修辞使人善辨”,历史告诉我们什么？,UC的早期认识,临床表现

4、,血便发热腹痛肠外表现 肺栓塞 皮肤红斑 坏疽性脓皮病 关节疼痛 ,病因是什么?,1900-1930,抗菌血清自体粪便疫苗伤寒疫苗抗生素磺胺类药物柳氮磺胺吡啶,伤寒沙门菌大肠杆菌巨细胞病毒组织胞浆菌分枝杆菌,显著的生活变化 UC人格,发病机制与内科治疗在20世纪的发展历程,细菌学说,精神学说,1930-1960,1960-1990,免疫介导免疫复合物免疫机制粘膜免疫,精神疗法感情支持,免疫学说,免疫抑制剂6巯基嘌呤硫唑嘌呤甲氨蝶呤环孢素,内科治疗,可能因素,早期的外科手术-结肠保留,去除“有害物质” (1900s早期) 结肠灌洗 经阑尾经盲肠经结肠结肠休息 (1913-1930s)单纯回肠造口

5、早期回肠造口技术的问题,纠正“副交感神经过度”状态 (1950s)盆腔自主神经切除 永久性性功能及膀胱功能损伤远侧迷走神经切除前额叶脑叶切除调节“免疫异常” (1960s)胸腺切除,早期的外科手术-结肠保留,不愿意切除全结肠 (1940s-1960s)次全结肠切除 + 回-直肠吻合次全结肠切除 + 回肠-乙状结肠吻合复发肿瘤风险,Figure Courtesy of Feza Remzi,早期的外科手术-部分结肠保留,现代外科理念次全切除 全结直肠切除,全结直肠切除+回肠造口,Figure Courtesy of Feza Remzi,全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术 (IPAA),1978年由

6、Parks和Nichols首先描述“S”储袋1980年Utsunomiya报道“J”储袋1985年Nicholls和Pezim报道“W”储袋,Figure Courtesy of Feza Remzi,IPAA vs. 回肠造口,已经应用 40 年保留正常的排便通道大便次数可接受 避免了永久性造口患者自我感觉更好生活质量较高标准术式,Lichtenstein GR. J Clin Gastroenterol.2006,Figure Courtesy of Feza Remzi,UC的手术指征,择期手术内科治疗无效不典型增生，肿瘤生长发育迟缓急诊手术 暴发性肠炎穿孔中毒性巨结肠大量出血,不典型增

7、生,术式选择,急性并发症Blow-hole 结肠造口+袢式回肠造口全结肠切除（TPC） +端式回肠造口结肠次全切除(STC) +端式回肠造口,全结肠切除回结肠吻合,适应症肥胖括约肌功能欠佳厌恶造口四期结肠癌未定型肠炎,全结直肠切除末端回肠造口,适应症严重合并症括约肌功能低下直肠癌IPAA术失败,全结直肠切除可控回肠造口（Continent ileostomy）,指征肛门括约肌功能欠佳患者不愿意端式回肠造口低位直肠癌储袋（IPAA）失败,全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（IPAA）,IPAA是怎么做的?,IPAA手术步骤,切除全结肠分离、切除直肠制作回肠储袋 回肠储袋与肛管吻合,Figure Co

8、urtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,Figure Co

9、urtesy of Feza Remzi,Figure Courtesy of Feza Remzi,如果储袋与肛管难以吻合怎么办?,改变储袋类型,Figure Courtesy of Feza Remzi,储袋类型,Lovegrove RE.Colorectal Disease 2007,三种储袋功能类似（大便次数类似）,Figure Courtesy of Feza Remzi,腹膜开窗,Figure Courtesy of Feza Remzi,CD外科史,CD的早期认识,CD的总体策略,早期的外科手术-非切除性手术,腹腔探查 (1930s前)因腹部包块等临床症状而怀疑为恶性肿瘤的患者旁

10、路手术 旁路手术+分离术 （1930s中期，西奈山医院）单纯旁路手术 （1964，Heaton为艾森豪威尔总统施行）细菌增殖癌变风险增加（1970年后仅用于十二指肠克罗恩病）,随着手术安全性的提高，切除性手术逐渐普及（1971, Glotzer and Siren)广泛切除以去除组织学病变 (1970s-1980s)病变肠段切除+造口病变肠段切除+吻合短肠综合征,早期的外科手术-切除性手术,现代外科理念- 腹腔内病变的外科选择,小肠CD: 病变肠段切除+吻合尽可能多的保留小肠狭窄成形术CD结肠炎: 结肠切除与造口复发风险较高肛周CD,小肠CD的手术：肠管保留！缩小切缘切除肉眼可见病变，无需冰冻

11、活检尽可能吻合尽量使用狭窄成形术术后药物预防复发,现代外科理念- 腹腔内病变的外科选择,局限切缘 (2cm) 与扩大切缘 (12 cm)的前瞻性随机对照研究,131 例患者,56 例,75 例,中位随访期55个月,19 复发 (25%),10 复发 (18%),p=0.38,局限切缘,扩大切缘,FazioVW . Ann Surg.1996,狭窄成形术,最早应用于由溃疡引起的上消化道狭窄1977年，Katariya医生首次提出在狭窄的小肠中应用小肠多处结核性狭窄 1982年，Lee医生首次用于CD小肠狭窄,Katariya RN. Br J Surg.1977Lee EC. Ann R Col

12、l Surg Engl. 1982,狭窄成形术,适应症多处狭窄、病变广泛既往切除肠段较多纤维狭窄,禁忌症 穿孔脓肿、瘘管形成较短的肠段内有多处狭窄结肠狭窄营养状况差,狭窄成形术,Heineke-Mikulicz 成形术( 10 cm),狭窄成形术,Finney 成形术(1020 cm),狭窄成形术,侧侧同向蠕动成形术(20 cm),Michelassi F. Ann Surg. 2000,克罗恩结肠炎：部分结肠切除结肠切除及结肠造口次全结肠切除及回肠造口回直肠吻合（Ileo-rectal anastomosis，IRA）,直肠不受累跳跃病变纵行溃疡,现代外科理念- 腹腔内病变的外科选择,克罗恩

13、结肠炎：部分结肠切除结肠切除及结肠造口次全结肠切除及回肠造口回直肠吻合（Ileo-rectal anastomosis，IRA）结直肠克罗恩病所累及的肠段差异、并发症、临床表型多种多样，最佳的手术方式需要根据具体病情个体化治疗,现代外科理念- 腹腔内病变的外科选择,克罗恩结肠炎：累及右半结肠单纯累及结肠少见，多合并末端回肠病变标准右半结肠切除术包括病变的结肠及回肠回肠与横结肠吻合,现代外科理念- 腹腔内病变的外科选择,吻合口常位于十二指肠附近，为避免复发时累及十二指肠（局部脓肿或瘘管），造成再次手术困难，应使吻合口远离该部位，或用网膜覆盖十二指肠,克罗恩结肠炎：累及右半结肠、横结肠扩大右半结肠

14、切除术可能需切除较多降结肠小肠-乙状结肠吻合避免小肠扭转、成角克罗恩结肠炎：累及全结肠、直肠不受累较常见，20%无直肠及肛周病变全结肠切除+回直肠吻合（IRA）至少需10-14cm健康直肠老年人肛门功能较差者，推荐行全结直肠切除+永久性造口克罗恩结肠炎：累及全结直肠全结直肠切除及永久性回肠造口,现代外科理念- 腹腔内病变的外科选择,克罗恩结肠炎：累及直肠少见，一般行直肠切除近端肠管切除存在争议腹会阴联合切除+乙状结肠造口造口并发症、近端肠管复发适用于既往有小肠切除的老年患者全结直肠切除+回肠造口括约肌间切除括约肌间肛瘘、会阴瘢痕严重扩大切除范围可能需要进行转移皮瓣修复创面,现代外科理念- 腹腔

15、内病变的外科选择,能否保留直肠？如何降低永久性造口率？,12例因结直肠和肛周CD行IRA治疗的患者直肠复发传统药物治疗无效应用英夫利昔单抗后：直肠保留率为83.3% （10例）,Sciaudone G. Eur Surg Res 2011,广泛CD结肠炎并肛管直肠受累者 （N = 233）51例于2002年之前行结肠切除 （生物制剂时代前组）182例 于2002年之后行结肠切除 （生物制剂时代组）永久性回肠造口率由60.8%降至19.2%,Coscia M. Colorectal Disease. 2013,克罗恩病合并腹腔脓肿10%30%病变肠管切除+脓肿切开引流病变肠管+脓肿完整切除经皮穿

16、刺引流,现代外科理念- 腹腔内病变的外科选择,CD合并腹腔脓肿患者（N = 513）228例一期行经皮穿刺引流285例一期行手术切除/切开引流总并发症率一期手术组明显高于引流组（P = 0.03）亚组分析：术前穿刺引流组较一期手术组并发症率更低（P = 0.01）单纯穿刺引流组较一期手术组脓肿复发率更高（P = 0.04）术前穿刺引流组与一期手术组脓肿复发率并没有明显差异,He X. J Clin Gastroenterol. 2015,肛周CD：切开引流瘘管切除挂线转流造口直肠粘膜瓣前移肌皮瓣结直肠切除,现代外科理念- 肛周病变的外科选择,现代外科理念- 肛周病变的外科选择,肛周脓肿蘑菇头引

17、流 肛瘘切开术 肛瘘挂线引流,直肠黏膜瓣前移修补术,直肠袖状瓣前移修补术,结肠克罗恩病常见 内科治疗为主，手术率低 个体差异大，手术范围需个体化 直肠肛管受累者预后差 术后复发常见 节段病变可行节段性切除 合并癌变或HGD者需行全结直肠切除 需手术者永久性造口比例高达3150% 生物制剂等药物的使用可降低永久性造口率,小结,历史对我们的启示,过去100多年的取得巨大进步对于CD，外科干预通常是为了处理并发症局部切除并不合适于UC吻合器的行J型IPAA是 治疗UC的标准术式我们应该意识到手术对于IBD患者的重要性 合适的手术 合适的时间 合适的病人,诊断是什么？是不是罕见病？是不是从来没有报道过？没有报道我来报道！,ESR？CRP？WBC？CDAI？,类克能闭合瘘管吗？药物用到什么时候？,还要不要内镜复查？,激素要不要减量？,粪便移植有效？,是不是结核？,发热的原因是什么？,肿瘤？,风湿免疫？,甲硝唑？免疫抑制剂？,药物用到什么时候？手术还会不会再漏？,肠内营养？,内科医生说要做手术吗？,肠道炎症如何？,病人营养如何？,约吗？,广州消化道疾病周2015.11.13-11.15,