类风湿关节炎的规范诊治【风湿免疫科】ppt课件.ppt
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1、,类风湿关节炎的规范诊治(Rheumatoid arthritis),RA足,类风湿结节,临床特征,是一种病因不明的自身免疫性疾病以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变(及早摄包括腕关
2、节在内的双手相和受累关节)典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断(不利于早期诊断)对不典型、早期RA患者,可进行MRI,以求早期诊断,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人,早期开始DMARDs治疗,建立新诊断标准的目的,正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,RA发生发展的连续过程,排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,病程
3、和预后的定义,病程:2012年推荐:早期 (6月)、中长期 (6月)2008年推荐:早期 (6月)、中期(624月) 和长期(24月)预后因素:两者相同RF和/或抗CCP抗体阳性影像学出现骨破坏出现功能受限关节外表现(血管炎、肺部),E-RA,1、晨僵30分钟2、多关节炎:14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎:腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子(RF)阳性5、抗CCP抗体阳性,* 14个关节区包括:双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节* 3条可诊断RA。,敏感性84%;特异性87%,E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较,RA疾病活
4、动度评估指标及临床缓解标准,JASVINDER A. SINGH,et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准,JASVINDER A. SINGH,et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,*ACR/EULAR定义的临床缓解:压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP,mg/L)及患者整体评估每项评分1,或SDAI 3.3,疾病缓解,下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他:感染
5、性和反应性关节炎等,足,痛风X线表现,银屑病关节炎,强直性脊柱炎X线特点,骨关节炎,骨关节炎X线表现,2012年RA治疗推荐,治疗目标 早期RA病人:临床缓解 长病程RA病人:低疾病活动度,RA的治疗原则, 药物治疗: 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs,以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标. 早期治疗:有效治疗的窗口期,治疗时机非常重要 联合用药:视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗,早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键 方案个体化 功能锻炼 病人教育,RA的治疗目标,美国FDA指南中的定义 美国ACR(200
6、2)治疗指南中指出,RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解: ACR缓解标准+放射学停滞,并且连续停药维持6个月,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.FDA. February 1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.Arthritis Rheum 2002;46:328,美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准(1981年)无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15分钟血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h)需满足6项中的5项,
7、 并连续维持2个月改良ACR标准:省略了以上第1项;5项中需满足4项,类风湿关节炎的达标治疗理念,以甲氨喋呤为配伍中心,Xn: CTX, AZA,雷公藤,火把花根,治疗方案药物治疗,NSAIDsDMARDS /免疫抑制剂糖皮质激素生物制剂,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与传统的NSAIDs比,能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应:肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用, 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏,治疗方案-DMARD
8、s,较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月,故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤,类风湿关节炎诊治指南(2010),3. 传统DMARDs,不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.,2008 ACR Recommendation,HCQ-推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程24个月的患者SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者.病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级),HCQ,SSZ,&,2010年EUL
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