消化道出血诊治策略课件.ppt

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1、消化道出血诊治策略,讲授目的和要求,1. 掌握消化道出血的常见病因2. 熟悉消化道大量出血的紧急处理原则3. 了解消化道出血的主要诊断方法,急性上消化道出血急性下消化道出血隐性出血（occult bleeding）原因不明出血(obscure bleeding)。,第一节 上消化道出血,一、上消化道出血的确立二、病人的初步评估和抢救三、出血部位和病因的确立四、止血治疗五、预后判断,一、上消化道出血的确立,注意排除以下可能的干扰因素 咯血；口咽、鼻腔部出血咽下后可致呕吐咖啡色物质与黑粪；食入动物血、活性炭、铁剂、铋剂可出现黑粪；短期内上消化道大量出血可出现血便，需与下消化道出血鉴别；少数病人仅出

2、现循环衰竭，而无出血征象，应与其他原因的休克鉴别。,二、病人的初步评估和抢救,1、采取积极有效的抢救措施,恢复血液动力学指标 。 迅速稳定病人的生命体征 动态观察血红蛋白和红细胞比容的变化,二、病人的初步评估和抢救,3、出血是否持续存在 下列情况应考虑出血尚未停止：反复呕血，或胃管抽吸的胃内容物持续为血性；黑粪次数增多、变稀，并转为暗红色血块，肠鸣音亢进；心率、血压异常经补足血容量后并未见明显改善，或虽有暂时好转又恶化；红细胞、血红蛋白与红细胞比容继续下降；补液量和排尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。,二、病人的初步评估和抢救,、病人可否进行急诊内镜检查 急诊内镜检查指出血后24-48

3、小时内进行的内镜检查。,消化道出血的处理步骤,三、出血部位和病因的确立,上消化道出血的常见病因最为常见的病因是消化性溃疡、胃黏膜病变、食管胃静脉曲张、肿瘤、Mallory-Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征 ），占整个上消化道出血的80%以上。,是上消化道出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关,消化性溃疡,应激、理化因素 渗血常见，20%较大量出血 烧伤Curling Ulcer CNS病变Cushing Ulcer,急性胃粘膜病变,食管-胃底静脉曲张,肝硬化病史呕血黑便表现,肿瘤,是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失

4、血基础上急性出血,Mallory-Weiss Syndrome,先呕吐(如:妊娠反应)，后出血 可以大量出血 需急诊胃镜检查,上消化道出血的其他病因Dieulafoy disease(恒径动脉破裂出血)食管炎 糜烂性胃炎 门脉高压性胃病 其他：尿毒症,恒径动脉破裂出血,胃粘膜下恒径动脉破裂出血的命名很多，Garland(1884年)报道2例“胃粘膜下粟粒样动脉瘤”，Dieulafoy(1898年)称其为“胃浅小溃疡”。以后许多作者相继命名为曲张动脉瘤、粘膜下动脉畸形、胃动静脉畸形、胃动脉硬化、胃粘膜下动脉硬化、胃粘膜下微小动脉瘤、GarlandDieulafoy溃疡、胃粘膜下小动脉管径持续不变

5、等。近年来随着对该病病理生理改变的深入认识，以上命名已被否定并被摒弃。因Dieulafoy报道此病时的资料较翔实、准确，所以将本病以Dieulafoy的命名已广泛被接受。甚至还把胃外的十二指肠、空肠及结肠的类似病变并发的出血者亦称Dieulafoy病。,内镜检查在诊断中的价值,确定出血的部位和确切的病因；判断是否有活动性出血；推测预后；钳取活体组织鉴别良恶性病变。其他检查方法：选择性动脉造影和放射性核素显像,四、止血治疗,（一）静脉曲张出血的治疗（二）非静脉曲张出血的治疗,（一）静脉曲张出血的治疗,1三腔二囊管压迫 近期效果达90%，但50%在气囊放气后再出血，故目前在药物治疗无效或出血量大内

6、镜治疗条件不佳时使用。,（一）静脉曲张出血的治疗,2内镜下治疗 （1）硬化治疗 （2）静脉套扎,硬化剂治疗,静脉套扎治疗,（一）静脉曲张出血的治疗,3放射介入治疗 （1）静脉栓塞 （2）经颈静脉门腔静脉金属支架分流术(TIPS) 4药物治疗（1）血管加压素及其拟似物 （2） 生长抑素及其拟似物5外科手术治疗,（二）非静脉曲张出血的治疗,1内镜下止血 局部注射 热凝止血 内镜下器械 联合止血,内镜金属夹止血,（二）非静脉曲张出血的治疗,2血管介入治疗3药物治疗维持胃内pH 6质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂血管加压素及其拟似物生长抑素及其拟似物 4外科手术,（三）再出血的预防,静脉曲张出血的死亡率高

7、有效的内镜下治疗是防止再出血的方法之一。服用普萘洛尔被认为是当前最佳的一级预防措施。,五、预后判断,提示预后不良的危险因素主要有：年龄60岁；有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血量大、出血不止、或短期内反复多次出血；多次输血后血流动力学仍不稳定；内镜检查发现活动性出血或近期出血征象（裸露血管、红色血痂）；食管胃底静脉曲张破裂出血，主动脉小肠瘘,第二节 下消化道出血,一、下消化道出血的确立二、病人的初步评估和抢救三、出血部位和病因的确立四、止血治疗五、预后判断,一、下消化道出血的确立,便血提示病人有下消化道出血的可能。间断少量鲜红色或暗红色血便，可初步拟诊为下消化道出血

8、，但出现大量暗红色或鲜红色血便时，一定要注意排除上消化道出血。 黑粪也可能为下消化道出血,二、病人的初步评估和抢救,与上消化道出血相同,三、出血部位和病因的确立,综合考虑以下情况：出血特征，即大便改变；常见病因；年龄因素；伴随症状和体征，肛门指检；急诊结肠镜、动脉造影、核素扫描等检查。,常见的下消化道出血病因憩室病 Meckel 憩室（末端回肠壁上的指状突出物,为卵黄肠管部分未闭所遗留下来的一种先天性畸形,Meckel于1809年首先对该病作了比较完整的描述,故称为Meckel憩室。 ）血管畸形 缺血性肠炎结肠直肠癌 结肠直肠息肉炎症性肠病 痔疮小肠良恶性肿瘤其他：感染性腹泻 血管炎,结肠癌,

9、结肠息肉,缺血性肠病,胶囊内镜发现小肠血管发育不良,胶囊内镜发现的小肠克罗恩病,胶囊内镜发现的小肠肿瘤,低度恶性间质瘤 恶性间质瘤 （肠腔内多个球形隆起） （粘膜巨大恶性溃疡伴出血）,下消化道出血检查方法,肛门指检 急诊结肠镜：病因确诊率高，可达77%-87% 小肠镜，胶囊内镜：诊断准确率30%-60% 选择性肠系膜动脉造影：0.5ml/m活动性出血 核素扫描: 0.05-0.1ml/m的出血 X线钡剂造影:对肿瘤、憩室的诊断有重要价值,四、止血治疗,与上消化道出血相同 1内镜下止血 2血管介入治疗 3药物治疗 4外科手术,五、预后判断,病人的预后与年龄、病因、伴随病、出血量、内科治疗效果有关。下消化道出血有自限性，90%的出血可自行停止，近10%表现为严重、持续的出血。,