三腔二囊管止血术课件.ppt

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1、【目的】 三腔二囊管是治疗胃底、食道静脉曲张破裂出血的有效方法。,1,【适应症】 肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血。 【禁忌症】 严重的心脏病或高血压，胃穿孔食道狭窄梗阻等。,2,三腔二囊管的介绍,胃管(1)、胃气囊(2)、食道气囊 (3)、胃气囊通气管(4)、食道气囊通气管(5)构成，胃气囊通气管 (4)贴胃管(1)的内壁与胃气囊(2)连通，食道气囊通气管(5) 也贴胃管(1)的内壁与食道气囊(3)连通。,1950年, Sengstaken及Blakemore创用了三腔二囊管。半个世纪以来, 三腔二囊管压迫止血一直是治疗食管静脉曲张出血的首选方法,3,【操作前准备】 弯盘，开口

2、器，压舌板，三腔二囊管，石蜡油，棉签，胶布，听诊器，20m1注射器，止血钳，纱布，绷带，手套，05kg重的沙袋，牵引架。,4,【操作步骤】1检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，标记三个腔的通道。 2试测气囊注气量，胃囊注气量150200ml左右，压力为66kPa；食道气囊注气量80100ml左右，压力为453kPa。试好后将气囊气体抽尽，用止血钳夹紧导管开口处。 3将三腔二囊管涂石蜡油，滑润。操作者带手套。,5,【操作步骤】,4嘱患者侧卧位，按插胃管的方法将三腔管插至65cm处，通过胃管腔抽出胃液，即表示管端已达幽门。5用注射器按原预测好的气量，向胃囊、注入空气，注气毕用止血钳将此管夹住，以免漏气

3、。将三腔管向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底喷门部。用05kg重的沙袋，通过滑轮装置牵引固定三腔管。,6,【操作步骤】,6食管气囊可根据患者情况，确定注气，如需注气按原测定食管气囊气量注入空气100150ml，压迫食管下1/3，然后用止血钳夹住开口处。7最后接胃肠减压器，脱去手套。,7,【操作步骤】,8拔管 一般出血24小时后可先放去食管囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内空气，24小时后仍无出血者，可拔除三腔管。 拔管程序： 携用物至床旁 解释以取得患者配合 抽出胃气囊内气体 指导服下石蜡油 20 30ml 稍等片刻后置弯盘于颌下 夹紧胃管 指导深吸气后、于慢慢呼气

4、时轻柔拨管 置气囊管于弯盘中 清洁面部 整理用物。,8,在三腔二囊管拔管前, 口服石蜡油分3 次。 第1次,放松牵引时口服30 ml ; 第2 次,准备拔管之前口服50 ml : 第3 次,将胃、食管气囊抽瘪至真空状态(确认抽尽气囊内气体) ,用两 把止血钳夹紧食管气囊及胃气囊的管端开口,再口服石蜡油30 ml ,然后双气囊在真空状态下轻巧拔出三腔管。,9,【护理注意事项及配合要点】1注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。2胃气囊充气要足，以防牵引三腔管时，由于胃气囊充气少，而致胃气囊进入食道，压迫气管，引起窒息。若发生窒息，应立即剪断三腔管。 3食管气囊压力不宜过

5、高，防止压迫食管黏膜发生溃疡。4每隔12小时放气或缓解牵引一次，以免发生缺血坏死。一般放气30分钟后可再充气，放气前口服液体石蜡20m1。5每4小时测量胃内压力，观察胃肠减压器内引流物的颜色，判断止血是否有效。,10,【护理注意事项及配合要点】,6三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，应做好紧急手术止血的准备。7在出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如无再出血时方可拔管。8拔管时，先将食管囊的气放出，再将胃囊的气放出，然后口服2030ml石蜡油，随后将管缓慢退出，以防损伤黏膜。9床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即用剪刀将三腔管剪断。

6、,11,【护理注意事项及配合要点】,10建立两条静脉通路，以保证及时输入止血药物和新鲜血液，尽可能选用大针头(8号以上)静脉穿刺以保证液体通畅。11口腔护理 刷牙、漱口4次/日或用呋喃西林液清洗口腔，防止发生口腔感染及坠积性肺炎。,12,压迫止血期间的观察,留置三腔两囊管会给患者带来不适感。应严密观察出血是否停止,并记录引流液的性状、颜色及量。定时测定胃囊内的压力,压力小于50mm Hg时,立即向胃囊内充气,并及时寻找原因,必要时向食管囊内充气100ml压迫止血。还要重点观察病人的神志、血压、尿量、末梢循环状态、有无胸闷等变化。压迫有效的指征: 患者血压逐渐平稳; 出汗停止; 尿量增加; 四肢

7、末梢转暖; 黑便次数及量逐渐减少并转黄色; 血红蛋白逐渐回升; 胃管内抽出的胃液逐渐转清。若病人突然出现胸闷、气短等呼吸道阻塞或窒息,一旦发生,立即剪断三腔两囊管,紧急处理。,13,介绍一种固定方法：,鼻塞法: 取一废弃的小瓶胶塞(如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等)将胶塞中心部分去掉,露出一约胃管大小的小孔,在其中一侧剪开备用。常规留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后,取出准备好的小瓶胶塞,从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管,小瓶胶塞小口径突出部分向内,用0. 5 cm9 cm胶布环绕瓶塞内面2周,封塞瓶开口,再用1 cm 6 cm胶布在小瓶胶塞外面(大口径部分)环绕管腔3周,使瓶塞不致滑动,准确

8、固定在治疗位置上,将瓶塞缓缓送至鼻孔处,这样,小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔,而大口径部分则卡于鼻翼外面,作牵引压迫止血。,14,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,A、上消化道粘膜损伤 发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作, 操作者技术欠熟练, 动作粗暴或反复插管, 再加上三腔二囊管质地较软, 导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适, 胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等; 鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀, 严重时从鼻腔流出血液或血凝块。 处理：插管前, 反复解释病情, 耐心讲解插管的意义, 以得到其合作; 对于烦躁不合作者, 可适当使用镇静剂; 对于轻度昏

9、迷者, 可肌内注射阿托品0.15 mg, 以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管, 操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功, 避免多次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。 发生食管粘膜损伤者, 予以禁食, 应用制酸药物如雷尼替丁等H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂。,15,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,B、呼吸困难 是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门, 使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气; 其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂, 或胃囊漏气、胃囊充气不足, 三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出, 食道囊压迫咽喉部或气管,出现呼吸困难或窒息。主要临床表现为呼吸费力,重症患者出

10、现三凹征, 可闻高调吸气性哮鸣音。,16,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,呼吸困难的处理： 插管前要按照插胃管法量好长度, 在管上做好标记, 插管时尽量将置管长度超过标记处, 将胃囊充气再慢慢往后拉, 直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难, 立即将气囊放气; 如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息, 立即剪断导管, 放尽囊内气体拔管, 解除堵塞。如病情需要, 可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑, 致使食道囊压迫咽喉部或气管, 应将囊内气体放尽, 将管送入胃内,长度超过管身标记处, 再重新充气, 胃囊内注入空气150200 ml, 压力相当于

11、5060 mmHg; 食道囊内注气不超过120150 ml, 压力相当于4050mmHg。,17,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,C、食管穿孔 是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴, 三腔二囊管刺破食管; 使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔, 而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。临床表现主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难, 置管时未抽出血性液体; 置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰, 继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作X线胸片、食管吞钡检查可确诊。 处理：插管前做好患者心理护理, 给予精神安慰与鼓励, 使其主动配合

12、操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷, 避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期, 持续12 24 h放气1 次, 时间15 30 min,以后每46 h放气1次, 牵引重量为015 kg左右。,18,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,D、气囊漏气、破裂 气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关 。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者, 由于插管时间过长, 气囊长时间受胃酸腐蚀, 气囊老化, 再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快, 也易发生气囊破裂。 主要表现为: 插管注气4 h后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管滑出, 有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制, 仍有呕血或黑

13、便等。 临床表现: 病人听到爆破声, 测气囊压力为0, 重新注气无阻力感, 测压仍为0。,19,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,气囊漏气、破裂的处理：插管前检查三腔二囊管的气囊的质量 ；熟练掌握注气量；三腔二囊管本身漏气, 根据漏气速度快慢, 采取不同的处理方法, 漏气速度快, 按气囊破裂处理; 漏气速度慢,可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹紧所致的漏气,只需更换弹簧夹, 或改用血管钳, 重新注气。 确定胃囊已破裂, 不宜立即拔管, 要根据患者的出血控制情况, 采取不同的处理方法: (1) 出血已控制: 胃囊内无血性液体抽出,可按常规方法拔管 。 (2) 出血基本控制或出血量明显减少

14、: 暂时保留三腔二囊管, 当作胃管使用, 直接从胃管内注入一些止血药, 如稀释后的去甲肾上腺素、孟氏液等, 待出血控制再拔管。 ( 3) 出血未控制: 胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体, 需立即拔管, 更管重插或改用其他抢救方法。,20,三腔二囊管使用过程中的并发症及处理,E、心跳骤停 置管时, 胃囊嵌顿在贲门或食管下端, 通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足, 三腔二囊管向外滑出, 进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏, 严重者出现心跳骤停。 处理：因此, 置管时, 由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm处,使气囊完全通过贲门, 以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时, 即调整三腔二囊管的位置, 必要时, 放气拔管后重新置管。置管后, 在导管上做好标记,定期测压了解有无气体外漏。在病床边放置一把剪刀, 如出现心跳骤停, 立即剪断三腔二囊管放出气体, 马上开放气道, 使用肾上腺素、阿托品等药物, 必要时实施人工呼吸和心脏按压。,21,思考题：1三腔二囊管胃囊、食道囊内压力分别是多少？2怎样拔除三腔二囊管？,22,