意健险理赔调查实务课件.ppt

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1、意健险理赔调查实务,车险意健险理赔部,长期健康险,目前产险公司还只能经营人身保险中的意外险和保险期间在一年以内的短期健康险。,人身险险种分类,前言,我司可以经营的险种主要分为意外伤害险和短期健康险两大类。,主要险种，其中意外险54个险种，健康险26个险种,我司意健险险种名称及险种代码表,意外险基础知识,意外伤害遭受意外的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件。意外伤害保险指保险人对被保险人由意外伤害事故所致死亡或伤残，或者支付医疗费用，按照合同约定给付全部或部分保险金的保险。,构成意外伤害责任的三个条件,意外伤害事故发生在保险期间内；被保险人死亡或残疾或支付医疗费用；意外事故是

2、直接原因或近因；,被保险人,死亡,残疾,意外伤害事故,保险人,死亡保险金,残疾保险金,按照合同约定,什么是意外伤害保险,答案：,意外险条款基本内容,承保范围与职业或意外风险相关，保障范围为死亡或残疾。,不承担保险责任的项目，包括违法等导致的意外。,意外伤害残疾评定标准，是我国保险公司目前执行的意外伤害评残标准。,将容易引起歧义或理解障碍的名词进行解释或明确。,意外险的责任免除,责任免除事项结合条款学习,故意行为,违法犯罪,不可抗力,医疗、药品,投保人的故意行为；被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；,因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；被保险人犯罪

3、或拒捕；被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；,被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；,战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；恐怖袭击；核爆炸、核辐射或核污染；,高风险运动,意健险理赔流程,主流程：,接报案,立案,审核,受理,结案,调查,次品单退回,协谈,作业人员： 查勘员 查勘员 柜面 后援 中心 中台 柜面,子流程：,目前理赔流程分为主流程和子流程。主流程有五个环节：接报案、立案、受理、审核、结案。子流程有三个环节：调查、次品

4、单退回、协谈。全流程处理岗位：三级机构人伤查勘员、三级机构收单人员、后援中心审核人、分公司中台。,意健险理赔调查实务,调查定义及调查目的, 调查定义：理赔调查是指为及时准确地做出理赔决定而委派理赔调查人员对所报称的保险事故进行核实的活动。调查目的：一、完成案件的调查，还原保险事故的真相。为进一步确认保险责任创造条件。二、 排除除外责任、识别保险欺诈、虚假理赔等行为，确保理赔品质。,意健险理赔调查实务,调查原则,调查原则：1、实事求是原则：从案件的实际情况出发，通过认真细致的走访、勘查，发掘案件事实，恢复事故的本来面目；2、迅速及时原则：从接到报案到案情判断，从采取措施收集证据到调查结论产生、调

5、查报告的形成，都必须反应迅速、行动快速； 3、遵守法制原则：学法、懂法、守法；禁止徇私舞弊、中饱私囊；禁止用欺骗、引诱、威胁等手段收集证据；4、保守秘密原则：不得透露案件的进展；不得透露收集证据的数量、来源；不得泄露调查中所涉及到的个人隐私、公司的商业秘密。,理赔调查的核心任务是查清案件事实，对于是否赔付、赔付多少不得承诺,保守秘密,遵守法制,迅速及时,实事求是,调查类型,调查类型,意健险理赔调查实务,意健险理赔调查实务,即时调查案件类型要求,即时调查：客户报案后，公司为防止证据灭失，根据案情和提调规则在系统中提起调查，调查人立即展开调查的调查类型。包括：疾病/意外身故的案件共同灾难案件，如空

6、难、火车脱轨、沉船、火灾、爆炸、塌方等群死群伤事故； 同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件； 死亡地点在家中、宾馆、歌舞厅、酒吧、迪厅、发廊、村中、野外的案件,即时调查，即接受报案后，根据案情须立即前往现场勘查、调查，走访被保险人救治医院，核实保险事故。,调查类型即时调查,意健险理赔调查实务,一般调查案件类型要求,申请原因为疾病医疗或意外医疗的案件及根据机构风险管控特点设置的抽查案件,调查类型一般调查、特殊调查,常规调查案件应在规定时效内完成，未按时完成应有正当理由。,特殊调查案件类型要求,特殊调查是指调查难度大、调查技能要求高的案件调查，主要是对建工险案件调查、重大疾病案件调查以

7、及按提调标准提起特殊调查的案件,对于特殊调查项目，调查主管应安排适当人力，不受工作时间、空间限制，确保完成调查任务,意健险理赔调查实务,调查流程,意健险理赔调查实务,调查方法,1 现场查勘：现场查勘能够掌握真实有效的第一手资料。现场查勘应邀请见证人。现场勘查必须及时、全面、细致、客观。勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录像等方式记录、固定现场的原始状态。对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整的资料。,溺水案件,现场查勘,建工险死亡案件,煤气中毒,高坠案件,意健险理赔调查实务,调查方法,2 走访：走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施。走访既可以以公开身份出现

8、，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定。走访当事人或其他重要证人，应当收集与事故有关的书证、物证、证言，制作有证据意义的笔录。通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系。,目的：是案件调查过程中每案必用的重要措施。通过对事故有关单位、人或现场周围的知情人的走访，收集与事故有关的书证、物证、证言。原则：,耐心原则,诚心原则,细心原则,意外死亡、意外残疾案件的调查要点,真相,有无除外责任。保障额度与业务员关系投保经过财务、职业状况等投保时有无逆选择倾向各大医院、住家附近医院、诊所拉网查询投保动机，有无连续投保、多家投保、意外险,

9、医院接诊情况：接诊日期主诉既往病史事故者送院后的伤势情况有无疾病引起可能性,事故发生、发现、报 案的详细经过现场的状况、被保险 人的伤势情况公安部门处理记录、 残废鉴定依据、等级,调查要点 -分责任,意健险理赔调查实务,疾病死亡、疾病残疾案件的调查要点,真相,死亡的直接病因，出具鉴定 单位的公信度。询问家属病症产生后如何处 理，医院治疗经过。单位、邻居的侧面走访。,住家附近医院、诊所、各 大医院拉网查询。投保时有无逆选择倾向。,诊治医院查证： 接诊日期, 主诉，既往病 史，病因，其它 医院诊疗记录。,意健险理赔调查实务,调查要点 -分责任,意外医疗、疾病医疗案件的调查要点,真相,接诊医院查证：

10、主诉；接诊日期；既往病史；是否急诊；治疗经过；引起伤势、病症的原因；是否定点医院，医药费是否合理；住院日期，住院期间有无 告假外出、外宿记录；,必要时选择适当时机进行 跟踪慰问。,事故发生、发现、报 案的详细经过，疾 病的病因、症状、 病程。事故现场状况，事故 发生后的处置情况，事故者的伤势如何， 有无可能致残。,意健险理赔调查实务,调查要点 -分责任,重大疾病案件的调查要点,真相,诊疗医院查证：主诉；就诊日期；既往病史；手术记录；治疗经过；病理诊断报告及各种检查、 检验报告；,疾病的病因、症状、病程医保、农合报销记录,住家附近医院、诊所、 各大医院拉网查询。工作单位出勤、请假情 况；同业保险

11、理赔情况。,意健险理赔调查实务,调查要点 -分责任,理赔调查要点意外事故调查的共同部分,1、确认被保险人身份，了解被保险人的基本资料： 一般情况下：姓名、性别、年龄、职业、职务等。特殊情况下：了解经济状况、家庭、性格、习惯、爱好等。特别是事故前经济、家庭、个人是否存在久病不愈、家庭纠纷、失恋、破产、家族病史、畏罪自杀或是其他死者自己难以解决的问题，有过激烈的思想斗争，流露自杀念头和厌世情绪。2、事故发生的时间、地点及原因？,意健险理赔调查实务,调查要点,理赔调查要点意外事故调查的共同部分,3、核实事故的真实性，是否编造事实或伪造现场；事故发生后处理情况：核实事故的真实性，是否存在编造事实或伪造

12、现场。出险后施救情况？110、120是否到达过现场救助？110、120是否留有出现场、这些人员了解何种情况？送往哪家医院抢救？抢救记录？事故由何部门进行处理？经办人是谁？出具过何种处理事故的证明材料？处理部门是否立案存档？ 事故私了，应向事主、被害方详细了解事故、调解、赔偿经过，并要求提供“赔偿协议” 。,意健险理赔调查实务,调查要点,理赔调查要点意外事故调查的共同部分,4、走访了解：走访对象：被保险人、亲戚和同事、朋友，以及其他知情的群众。走访内容：现场有无目击者？目击者能否提供所见所闻？走访前应做好提问准备，根据不同的事故，不同的重点内容，做到对事故经过，有针对性的提问，询问项目尽量避免遣

13、漏5、判明事故性质、死亡原因，是否存在责任免除：一般意外事故案件只要通过简单的调查和了解，即可搞清楚事件的性质，也有部分事故性质判明不清的、存在多个直接、间接原因、存在多种可能性的，作为理赔调查人员，应通过细致的调查，查明真正事故性质，死亡原因，解除条款中责任免除的可能性，尤其要注意此类案件在事故性质未确定、被保险人遗体未火化前应尽量说服家属，联系好法医，进行法医检验。,意健险理赔调查实务,调查要点,理赔调查要点意外事故调查的共同部分,6、核实意外证明、死亡证明等书证的相关工作：查明书证的制作人，确认该制作人是否有制作该种书证的资格；审查书证的内容； 审核书证有无伪造、变造的痕迹。7、事故的发

14、生过程及与事故相关的人、事、物有无反常现象、矛盾点？ 注意收集各种反常现象，同时结合其它调查情况进行综合分析，研究。对反常的人、事、物或事情的前后存在矛盾的地方，要重点突破。,意健险理赔调查实务,调查要点,理赔调查要点交通事故,一、意外事故案件调查内容的共同部分；二、车辆状况：车辆性质、型号及编码；有无有效行驶证；驾驶者有无有效驾驶证、同行乘客的姓名；刹车是否正常；车窗是否清洁；当日气侯，车及车上人员损失、第三者的损失；三、被保险人为驾驶员的，查是否有 无证驾驶、酒后驾驶与醉酒行为 ：（1）、核实驾驶驶证、行驶证的有效期限与年审情况。（2）、现场查勘时车辆遗物、车漆、车辆碎片及访谈所获得的车型

15、、颜色与申请提供的行车执照车型、颜色是否相符？行驶证上记录的车牌及发动机号是否与事故车辆的车牌与发动机号相符。 （3）、被保险人有无嗜酒行为？酒量如何？,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,理赔调查要点交通事故,（4）、被保险人在事故发生前的用餐情况：在哪里用餐？和谁一起用餐？有无饮酒？被保险人如为驾驶员，根据其车速与行程，调查其有无在沿路的酒店进食与饮酒。（5）、事故发生后被保险人有无做乙醇含量化验？结果如何？（6）、现场有无被保险人的呕吐物？根据呕吐物推断被保险人进食的时间并检测有无乙醇成份。四、被保险人为车祸受害方（乘车人、路人） ：1、乘车人：向第一现场目击人及交警部门求证，被保

16、险人在事故车辆中的位置？根据其它乘车人损伤的部位，损伤程度，损伤情况与被保险人在事故中的位置是否相符？,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,理赔调查要点交通事故,2、路人：造成路人死亡的过错原因是什么：自杀行为？驾驶员酒后驾驶？行人横穿马路？酒后穿越马路？目击者描述被保险人在事故中的行为表现如何？五、事故地点状况： 道路状况（有无巷道、岔道）；意外发生时路面情况（干的、湿的）；意外发生的地点（弯曲路上、交叉路口或坡道上）；有无可见的障碍物；每一车辆的速度及方向；车辆碰撞点；碰撞后车辆的位置；被保险人乘坐的位置；滑行痕迹（长度及位置）。酒驾拒付案例：,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原

17、因,理赔调查要点高坠事故,一、意外事故案件调查内容的共同部分；二、了解高坠过程基本情况：1、坠落起点-坠落发生的原出发点。（1）坠落起点与死者之间的关系？自己家、朋友家、亲戚家；体闲、旅游之地；其它熟悉地方或合适的场所；（2）如何到达起点？进入现场、起点的途径？到达起点的路程是否有障碍物（锁、栏杆、杂物、警示牌等）？障碍物平时的情况？（如紧锁，栏杆高度、警示牌字样）？起跳点留下死者鞋底附着物、死者手印，衣着纤维，头发；提醒：带上尺子。,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,理赔调查要点高坠事故,坠落起跳点附近有无凳子、垫脚的物品？注意寻找死者遗留物品（遗书、日记、书籍；鞋帽；烟头；火柴等）

18、2、坠落空间-坠落经过的空间有无障碍物？如电线、招牌、晒衣架、空调机、遮雨棚、手脚架、轿车顶和其它物品；3、坠落终点- 着地点或坠落在某个物体上 是否初坠地点、地质如何；仔细研究撞击面软硬度，地形，分析水泥地、草地、泥泽水池对坠落程度的影响。如撞击车辆、物体上要记录凹陷程序，弹跳情形，毁坏程序。评估停止距离。,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,理赔调查要点高坠事故,4、坠落时情节5、目击者访谈：有无外人介入援助？坠落者坠落前后的言语？呼救？三、走访的内容：走访的对象：派出所、亲属、邻居、工作单位、同事、好友等走访询问的指引：1、如从室内坠落？门窗是否紧闭，反锁？2、事故发生时，是否是被

19、保险人的正常工作时间？有未请假？请假单位？理由？3、事故发生时，现场有几人？被保险人家属在何位置？4、被保险人家庭、婚姻关系、经济状况如何？最近有无冲突，矛盾？,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,理赔调查要点高坠事故,5、被保险人健康状况如何？事发前后的语言、行动有无反常？6、被保险人既往身体健康状况？有无精神病？癫闲或冠心病史？坠落当时是否酗酒？7、现场是否留有被保险人书信？ 四、网络查询：很多信息都能从网上搜索到，所以网络调查也是我们调查人要重视的一环。高坠案例：,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,理赔调查要点溺水事故,一、意外事故案件调查内容的共同部分；二、入水点及周边情

20、况的了解： 被保险人入水点要进行全面和仔细而客观的勘查。对现场水域和周围的建筑、桥墩、桥高度、船只、等情况及当日的天气、气温，要进行勘查和了解，并注意现场和周围的血迹、字据纸片、药品、足迹、食物、衣物等。三、对落水点的了解： 应对落水点的水流速度、水温、水的纯净程度、深度以及船上或是岸上的防护情况进行详细的检测和记录。,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,理赔调查要点溺水事故,四、走访情况：走访对象：相关处理单位、亲属、邻居、同事走访询问走访内容：1、既往是否会游泳，为什么会出现在现场？随行人员的访谈。2、被保险人既往是否熟悉入水点的地形？3、在委托有关部门进行尸体检验的案件中，还应注意

21、排除其他死亡原因，注意提取被保险人的心血重点检验有无酒精、麻药或毒物成分，以判断死者生前有无酗酒、服麻药或中毒等情况；同时检验被保险人有无冠心病、外伤及其他可致晕厥的疾病因素。4、在渔港水域内发生海上溺水事故，向渔港监督部门及安全部门调查是否立案。溺水案例：,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,一、意外事故案件调查内容的共同部分；二、毒物种类：毒物的名称、形态、颜色、气味；三、毒物的来源：毒物的来源？用途？毒物平时存放的器皿？器皿外包装是否有明显说明？器皿平时存放的地点？事发前后位置有无移动？四、接触毒物史： 接触毒物的途径：如：口、皮肤、呼吸道

22、吸入； 接触毒物的剂量； 接触毒物至死亡的时间； 接触毒物产生的症状表现。,理赔调查要点中毒事故,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,五、走访部分：走访对象：需要向相关处理单位、亲属、邻居、询问的现场情况：1、门窗是否紧闭，反锁？2、事故发生时，是否是被保险人的正常工作时间？有未请假？请假单 位？理由？3、事故发生时，现场有几人？被保险人家属在何位置？4、被保险人家庭、婚姻关系、经济状况如何？最近有无冲突，矛盾？5、被保险人健康状况如何？事发前后的语言、行动有无反常？6、现场是否为第一现场？7、现场是否留有被保险人书信？煤气中毒案例：,理赔调查要点中毒事故,意健险理赔调查实务,调查要点-

23、分事故原因,外表似乎健康，突然发生的非暴力死亡，又一时找不到具体的死亡原因，为猝死或不明原因死亡。猝死或不明死亡原因的案件中，应通过调查对以下情况进行甄别：1、死者平素健康，突然死亡，死因不明或死因为猝死。2、已知有病，并经诊治、检查（包括症状轻微，未明确确诊），但为隐瞒病史，谎报不明原因死亡。3、自杀、吸毒死亡谎称不明原因死亡。 调查重点：遗体未火化前猝死或不明原因死亡的调查主要应以说服家属尸检，加强与法医的联系为主，火化后报案的要加强走访，发现有价值的线索，进行重点突破。猝死或不明原因死亡力争100%做到现场查勘，对身故受益人举证的一个或多个死亡原因进行逐一的落实，确认。,理赔调查要点猝死或不明原因死亡,意健险理赔调查实务,调查要点-分事故原因,事故处理情况：出险后施救情况？110、120是否到达过现场救助？110、120是否留有出现场、抢救记录？这些人员了解何种情况？送往哪家医院抢救？抢救记录？事故由何部门进行处理？经办人是谁？出具过何种处理事故的证明材料？处理部门是否立案存档？尸检鉴定通知书（鉴定费用由家属自理） 猝死拒付案例,理赔调查要点猝死或不明原因死亡,意健险理赔调查询问笔录,Thank You!,