恶性肿瘤与血栓的形成课件.pptx

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1、恶性肿瘤与血栓的形成,病例讨论,病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。 给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。,进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。,主要内容,一、血栓的概念二、血栓与恶性肿瘤的关系三、恶性肿瘤患者发生血栓的机制四、恶性肿瘤引起血栓的临床表现五、血栓的诊断六、恶性肿瘤并发血栓的抗栓治疗七、癌症病人如何预防静脉血栓,一、血栓的概念,血栓形成是指人体或动物在存活期间因某些诱因，血液有形成分在循环血中发生异常的血凝块，或者在心脏内壁或血管壁上发生血液沉积物.,对血栓形成的

2、概念，已广及全身组织器官，不再局限于心肌梗死，深部静脉血栓形成或脑血管血栓形成等病变。,各种血栓,肺动脉血栓,肺静脉脉血栓 肺栓塞,各种血栓,脑血栓 脑梗塞,脑梗塞，就是由于脑血管中的脂质等特质阻塞脑血管，或者心脏瓣膜脱落随着血液流入脑血管，从而造成脑血管阻塞，导致脑组织缺血缺氧甚至细胞坏死的一种严重危险中老年人健康的脑血管意外疾病。脑梗塞从发病部位及程度上可以大体分为以下四个症型，即：血栓性脑梗塞（脑血栓）、栓塞性脑梗塞（脑栓塞）、腔隙性脑梗塞（脑腔梗）、多发性脑梗塞。所以，脑梗塞与脑血栓是一回事，脑血栓只不过是脑梗塞其中的一种症型。,各种血栓,下肢静脉血栓 腹腔动脉瘤,浅表静脉血栓,各种血

3、栓,血栓性外痔 肾静脉血栓,各种血栓,动脉粥样硬化形成血栓 右肺动脉血栓 颈内动脉血栓,二、血栓与恶性肿瘤的关系,1865年Troussea提出“无论有无炎症，肿 瘤患者的血液均易发生凝血的观点”1878年Biuroth发现在血栓中存在恶性肿瘤细胞，从而认为血栓与恶性肿瘤转移有关。不同类型恶性肿瘤患者中静脉血栓形成(VTE)的发生率为274 一1210 和非肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者发生静脉栓塞的风险增加7倍。,01,恶性肿瘤-获得性高凝状态静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20%。血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位。Sack等报道，最常见的并发血栓的肿瘤为胰

4、腺癌、肺癌和胃癌。Lieberman回顾分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌。,血栓与恶性肿瘤的关系,人们在尸体解剖中发现约5O %的癌症病人有血栓形成。恶性肿瘤病人中的血栓发生率约10 3O %其中以腺癌并发血栓的发生率最高。,三、恶性肿瘤患者发生血栓的机制,长期卧床、肿瘤压迫血管,1、肿瘤促凝活性物质生成增多2、血小板活化3、纤溶系统失衡,中心静脉插管、感染、动脉导管化疗等,血流缓慢,血流缓慢,长期卧床,肥胖,血液高凝状态,肿瘤促凝活性物质增多,血小板活化物质增多,血液纤溶系统失衡,血管壁内皮损伤,浅表行静脉炎,动脉插管化疗,深静脉置管,01,2

5、. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗）（1）细胞毒性药物增加血栓发生危险对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他机制,01,（3）血细胞生长因子治疗：G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合在一项1846例应用G-CSF,GM-CSF治疗的肿瘤患者中，静脉和动脉血栓发生率为2.8%，其中GM-CSF较G-CSF发生率高。,肿瘤

6、治疗与血栓,01,（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）：贝伐单抗：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。机理：抗肿瘤新生血管形成。一项荟萃分析结果显示，接受贝伐单抗治疗的患者中，有11.9%出现不同程度的静脉血栓栓塞。与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，出现静脉血栓栓塞的风险相对增加33%。,01,3. 中心静脉导管（central venous catheters CVC）穿刺及送管对血管内皮的损伤留置导管引起的局部血管内膜炎症反应留置导管使血流滞缓导管粗细与血管腔内径不匹配,四、恶性肿瘤引起血栓的临床表现,；出血,栓塞,五、血栓的诊断,实验室检查,血液常规检查凝血酶原时间和部分

7、 凝血活酶时间（血小板增多、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间均延长）,多普勒超声仪,利用Doppler效应观察血流速度对频差的改变，当静脉血流通畅时，肢体加压可以增加血液流速，超声波信号增强；如果血管闭塞，则信号减弱或消失，可以判断血管有血栓形成。,血管造影术,是诊断血栓栓塞病较为准确可靠的方法之一。可了解血栓的部位、大小、形状，闭塞程度和侧支循环的建立与否，另外下肢逆行性静脉造影还可以诊断静脉瓣损伤程度及血液倒流情况。对血栓形成的治疗措施和预后判断有较大的价值。,五、恶性肿瘤并发血栓的抗栓治疗,手术治疗,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行

8、时，需要急诊外科手术,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术。,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术,溶栓治疗,肺栓塞 ：首剂UK（尿激酶）4000u/kg，30-45分钟输注，继以4000u/kg/h静脉泵入24-48小时。深静

9、脉血栓： UK4000u/kg，30-45分钟输入后，以UK4000u/（kgh)，48-72小时。动脉血栓： 溶栓配合手术治疗，可使手术范围缩小，溶栓成功率40%，导管溶栓UK4000u/min，直到出现顺行性血流，此时减量UK2000u/min，1小时后再减至1000u/min，直到内腔血流正常。心肌梗死 ：发病6小时内，UK200万-300万u，45-90分钟内输入，随即用肝素接替。1-2小时内的再通率为60-66%。溶栓后常以口服华法林预防再梗死。,03,溶栓治疗,抗凝药物主要阻止血栓的形成和发展，对于已形成的血栓应该应用溶栓药物。导管溶栓治疗药物溶栓治疗尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活

10、剂（rt-PA）,溶栓治疗,溶栓治疗,抗凝治疗-是VTE最基本的预防和治疗的方法,03,维生素K拮抗剂：华法林 -监测INR，维持治疗普通肝素LDUH，低剂量肝素LMWH，低分子肝素依诺肝素：克塞，1mg/kg，每日2次达肝素：法安明，100U/kg，每日2次那屈肝素：速碧林，86U/kg或0.01ml/kg，每日2次,抗凝治疗需主要以下几点：1.应用普通肝素时：血小板计数5010 L时需 停用肝素或输注血小板。2.应用LMWHs时，可监测抗因子X a活性.3.华法令治疗：维持INR在20 30，第13天应每日监测至INR达治疗范围,2007ASCO肿瘤患者VTE预防和治疗指南住院的肿瘤患者应

11、该考虑在没有抗凝药物治疗禁忌症时应用抗凝药物预防抗凝药物治疗的禁忌症：有临床意义的活动性或慢性出血近期高出血风险的外科手术血小板减少或血小板功能障碍凝血因子异常门诊接受系统化疗的患者不推荐常规使用抗凝药物预防。但是对于在化疗的基础上合用地塞米松或沙力度胺的患者应预防治疗。,七、癌症病人如何预防静脉血栓,七、癌症病人如何预防静脉血栓,七、癌症病人如何预防静脉血栓,药物预防：肝素预防性治疗血栓：高危血栓形成病人以防止深部静脉血栓。每隔8-12小时5000单位，共约 7日。深静脉置管者，LMWH组患者每天皮下注射LMWH2000U直到深静脉置管拔出。,小结,恶性肿瘤与血栓形成关系密切。恶性肿瘤患者常处于血栓前状态，而凝血和纤溶系统功能紊乱又促进了肿瘤的生长、浸润、转移。动态持续观察患者凝血和纤溶的改变，对于延长患者生命、降低死亡率有重要意义。期待更多更有效的预防血栓药物及方法出现，提高癌症患者的生活质量。,谢谢聆听,