心肌梗死心电图与血管定位课件.ppt

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1、急性心肌梗死定位与相关动脉分析,1,主要讨论内容,冠状动脉的解剖与心脏供血AMI定位诊断梗死相关动脉心电图分析,2,冠状动脉定义,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部， 位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称的由来。,3,冠状动脉解剖,1.冠状动脉分为： 左冠脉系统和右冠脉系统； 2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左 冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降 支（LAD）和左回旋支（LCX）； 3.临床常将左前降支（LAD）、左 回旋支（LCX）和右冠脉（RCA） 视为三大主支。,左冠状动脉主干,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,4,左冠状动脉主干,5,左前降支

2、（LAD）,沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合。主要分支有间隔支、 对角支(左室前支)和右室前支。 间隔支：5-10条，由前室间沟走向室间隔穿行，供 血室间隔前上2/3。 对角支：1-3条,前室间沟走向左游离壁，供血前壁、前侧壁。 右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。,6,左前降支,冠脉造影,左前降支,7,左回旋支（LCX）,沿左房室沟环行向后室间沟。主要包括以下：左房支: 近端发出向上走行, 供血给左房和窦房结（40%）。钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁。左室后支：左优势型，回旋支在隔面的终末分支，房室结动脉起于此支。后降支：左优势型，进入后

3、室间沟形成后降支， 供血下壁、后壁、室间隔后下1/3。,8,左回旋支,冠脉造影,左前降支,左回旋支,钝缘支,左室后支,后降支,9,右冠状动脉,起源右冠脉窦, 行于右房室沟。发出圆锥支, 窦房结动脉、 右室支、 锐缘支, 进入后室间沟( 右优势型)形成后降支, 并向左分出左室后侧支( PL) , 向左前上发出房室结支。,10,圆锥支：第 1 分支, 走向左前上, 供血给右室前上方 和肺动脉圆锥部。窦房结动脉：起于近端, 走向窦房结, 供血给窦房结和右房。右室支：走向左前下, 供血给右室前壁。锐缘支：向左下走行, 供血给右室侧壁。后降支：沿后室间沟下行, 供血给左、 右室下壁、 后间隔及后壁。左室

4、后（侧）支：在左房室沟内分支, 供血左室后侧、 下壁。房室结支：向左前上方走行, 供血给房室结、希氏束 、 左束支(近端)、 左后分支。,11,右冠状动脉,冠脉造影,结束,窦房结动脉,圆锥支,右室支,左室后支,房室结动脉,锐缘支,后降支,12,冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性,主要是以后降支和后侧支的归属命名右优势型（ 85% ）：右冠脉走行于右房室沟，到达后十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降支后，向左室隔面走行并发出1个或多个左室后侧支后终止。,13,冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性,左优势型（ 8% ）：即左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室

5、后支和后降支，而右冠脉细小，未达到后十字交叉处。,14,冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性,均衡型（ 7% ）： 右冠脉到达后十字交叉处发出后降支，左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。,15,冠状动脉的功能,冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。,16,冠状动脉如何供血？,左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。,17,冠状动脉与心脏

6、各部分的供血关系,左室的血液供应 前间壁、前壁LAD 前侧壁LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁LCX或RCA 下壁多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA或LCX,18,右室的血液供应，主要来自RCA右室前壁右室支右室侧壁锐缘支右室后、下壁后降支右室流出道和肺动脉圆锥部圆锥支,19,自律传导系统血供,窦房结60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支）房室结90%为RCA（房室结支），10%LCX房室束多为RCA （房室结支） 和LAD（第1间隔支）双重供血左束支主干LAD、R

7、CA等多源供血右束支和左前分支LAD（第1间隔支）左后分支LCX和RCA双重供血,20,AMI定位诊断,传统的定位诊断定位诊断依据的新进展,21,传统定位诊断依据,主要根据坏死性Q波出现的导联进行定位病理性Q波传统标准时限40ms振幅同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限30ms振幅1mv需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”,22,传统定位诊断,前间壁： V1、V2（V3）前壁： V3、V4（V5）广泛前壁： V1-V6前侧壁： V5、V6（、aVL）高侧壁： 、aVL（V5、V6）下壁： 、aVF后壁： V7-V9右室：

8、V3R-V6R导联等,23,病理性Q波的形成条件, 心肌梗死的直径2.5cm，临床约20的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。 这些因素造成相当一部分的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波，再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做早期诊断和定位的依据。,24,定位诊断依据的新进展,损伤性ST段抬高 在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断重要依据，也是最佳定位诊断依

9、据。 ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但ST段抬高AMI，还应注意鉴别。,25,梗死相关动脉心电图分析,26,冠状动脉左主干闭塞,少见，凶险，预后不良休克发生率高达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累,故病人常伴心源性休克机制: aVR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变可导致室间隔底部缺血。,27,左主干闭塞的心电图表现,前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁导联ST抬高（ ST ST ）； 仅avR导联呈ST抬高，其他导联呈ST下移表现； avR、V1导联ST抬高，avR ST抬高

10、V1(0.1mv），其它大多数导联ST下移； 曾有报道合并aVR导联ST段抬高V1诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性均在80%以上。,28,ECG,29,冠脉造影,30,左前降支及其分支闭塞,可引起-前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死 前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%） 临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差,31,左前降支闭塞水平的分析,1前壁心梗伴 aVL、 导联 ST段抬高, 、 aVF 导联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端或远端并第一对角支病变; 反之, 前壁急性心肌梗死伴、

11、 、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。 2前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端(第一间隔支水平),32,V1-V5、aVL导联ST，、aVF导联ST。考虑广泛前壁AMI。 -LAD近端,33,冠脉造影,添加北方53,左前降支,回旋支,34,左回旋支及分支闭塞,解剖变异度较大（左右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%）钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型L

12、CX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）,35,STST；ST、V4-V6；RV1-V3。考虑下壁、后侧壁AMI。 -LCX（优势）,36,冠状动脉造影,37,右冠脉及其分支闭塞,下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）,少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。,38,右冠病变,大面积右室缺血、坏死 （V3R-V8R，尤其V4R ）及下壁 右冠脉近端后壁AMI，并且ST抬高IIIII常有一定右室缺血、坏死 （V6R、V7R）和下壁、后壁AMI， 右冠中段并且ST抬高IIIII下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III 右冠远端导联可不超过II导联,39,ST、aVF（），STV4R、V1，

13、STV5、V6（RV2、3），ST、aVL考虑下、后侧壁、右室AMI。 -RCA近端（优势）,40,冠脉造影,右冠闭塞,41,结语,冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，因此可以用心电图无创分析IRAAMI的心电图表现与梗死部位、血管大小、长度、走形方向，阻塞程度，侧支循环及原有心肌坏死，室内差异传导及心胸位置等有关，因此心电图在诊断心梗部位及IRA方面的准确性是相对的紧密结合临床 客观对待分析结果。,42,最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我们的心插上了理想的翅膀,让我们飞得更高更远！祝刘老师：身体健康！ 万事如意！ 祝大家： 学业有成！,43,病例分析,44,病例一,患

14、者男，71岁。因“活动时胸骨后疼痛1个半月，加重1周”入院。既往史：高血压病史10余年。查体：未见明显阳性体征。辅助检查：肌钙蛋白I：0.042g/L （00.028）,45,1.描述心电图特征 2.结合病史及心电图做出诊断,46,PCI术前、术后,47,传统定位诊断,前间壁： V1、V2（V3）前壁： V3、V4（V5）广泛前壁： V1-V6前侧壁： V5、V6（、aVL）高侧壁： 、aVL（V5、V6）下壁： 、aVF后壁： V7-V9右室： V3R-V6R导联等,48,左前降支及其分支闭塞,可引起-前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死 前壁AMI预测LAD为

15、IRA可靠（敏感性90%，特异性95%） 临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差,49,前降支闭塞,V2-5导联ST段抬高，以V2抬高最明显，敏感性91%，伴、aVL导联ST抬高，多在LAD近端闭塞，预后差近段闭塞常伴、aVF导联ST压低，avR导联ST抬高，但avR ST抬高一般V1前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端前壁AMI伴、aVF导联ST抬高，病变多在LAD远端,50,病例二,患者男性，65岁，因“胸痛2小时入”院。既往糖尿病史6年，高血压病史7年。吸烟史30支/天，约30年。查体：未见明显异常。

16、辅助检查：肌钙蛋白I：0.092g/L （00.028）,51,1.描述心电图特征 2.结合病史及心电图做出诊断,52,PCI术前、术后,53,右冠病变,大面积右室缺血、坏死 （V3R-V8R，尤其V4R ）及下壁 右冠脉近端后壁AMI，并且ST抬高IIIII常有一定右室缺血、坏死 （V6R、V7R）和下壁、后壁AMI， 右冠中段并且ST抬高IIIII下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III 右冠远端导联可不超过II导联,54,右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别,右冠脉闭塞 左旋支闭塞 STIII/ST 多1 多1 ST和STaVL 下移 抬高或无下移 STV1-STV3 近端闭塞压低 不明显、

17、甚可抬高 镜像样压低 STV4R-STV6R 抬高0.1mV(伴右室AMI) 无抬高，甚可压 低 STV5、STV6 有时可见 多见 同时ST V4.5.6R 无STV4R AVB等缓慢性心律失常 多见 少见,55,右冠状动脉,冠脉造影,结束,窦房结动脉,圆锥支,右室支,左室后支,房室结动脉,锐缘支,后降支,56,左回旋支,冠脉造影,左前降支,左回旋支,钝缘支,左室后支,后降支,57,结语,IRA心电图分析时要求：必须熟练掌握AMI的心电图、冠脉解剖及供血有关知识 在分析中应注意：MI区内导联间的相互关系（如与，V1-V3，V1-V4R等ST段抬高）对远离区的影响（如下壁AMI时、aVL及V1-V3导联ST段）各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（间隔性q波的消失、过缓性心律失常）等均有助IRA分析。,58,谢谢大家！,59,