膝关节疼痛的诊疗课件.ppt

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1、膝关节疼痛的诊疗,外侧疼痛前侧疼痛内侧疼痛活动受限关节积液中医特色治疗,外侧疼痛,1、腓骨头处压痛： 股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可以进一步确诊，腘绳肌牵伸治疗有效。 腓骨头头下痛，为腓总神经拐歪处炎症，可引起小腿外侧、足背外侧麻痛。2、外侧副韧带走形部：外侧副韧带损伤。3、股骨外上髁： 髂胫束炎，由于髂胫束挛缩（引起膝外翻）或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊，髂胫束牵伸治疗有效。 （老年人膝外翻于关节软骨破坏有关，年轻人膝外翻考虑髂胫束挛缩。） 腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内

2、旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合征。（髂胫束炎与腘肌腱止点炎很容易混淆，但无所谓，治疗方法一样。）,膝关节前侧压痛,1、髌骨上缘压痛： 股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90伸膝抗阻试验阳性。2、髌骨尖及髌韧带压痛： 髌尖炎和髌腱周围炎（粘连），伸膝抗阻试验阳性。3、胫骨结节压痛： 胫骨结节骨软骨炎（14-16岁小孩多见，髌腱附着处，也即胫骨结节骨骺拉伤）。 （打屈曲10石膏1月后可自然治疗）,4、髌骨内侧缘压痛： 髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位。5、髌骨内侧压痛： 内侧滑膜皱襞综合症。6、髌骨两侧至胫骨内外髁压痛（内外侧膝眼

3、处压痛）： 伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。7、髌韧带两侧疼痛： 髌下脂肪垫炎。,膝关节内侧压痛：,1、胫骨结节内侧部： 鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性。2、内侧副韧带走形部： 内侧副韧带损伤： 内侧副韧带损伤痛：膝关节内侧疼痛，外翻试验疼痛，轻敲不疼痛或者疼痛不加重。） 隐神经疼痛：膝关节内侧疼痛，本病疼痛部位在浅部，可让患者侧身趟，中指轻敲内侧副韧带走行部疼痛，外翻试验不疼痛或者疼痛不加重。 3、胫骨平台后内侧部： 半膜肌止点炎。4、关节线平面：半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑囊炎。,1、真性交锁：指关节间隙内物质嵌夹所引起的关

4、节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端、破裂的半月板、关节内游离体、异常增生的滑膜、破裂的滑膜皱襞都可以引起真性交锁。 （滑膜皱襞嵌夹远大于半月板破裂的情况。） 2、假性交锁：指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30位，类似交锁。3、活动终末受限：指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。,膝关节活动受限（真性交锁、假性交锁和活动终末受限）,1、内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：（伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈

5、曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。该试验阳性为关节镜下滑膜皱襞切除的强烈手术指征）、 （ 简单判定方法：把大拇指按压内侧膝眼窝或外侧膝眼窝，伸直膝关节，若膝关节在0-15时出现疼痛，则提示阳性）（治疗时可先行封闭治疗，10天后观察患者症状，若无好转，则需行关节镜手术切除滑膜）。,特殊查体,2、研磨试验-麦氏症（MCMurray试验）：主要判定半月板的状态。 （患者仰卧，屈髋90、屈膝90，手掌贴放于髌骨，缓慢屈曲膝关节，屈曲到最大角度， 内旋、内翻、逐渐伸直，若出现疼痛、弹响，则提示内侧半月板损伤； 外旋、外翻、逐渐伸直，若出现疼痛、弹响，则提示外侧半月板损伤；

6、若弹响很清脆“咯噔”，手明显感觉的到，则提示半月板破裂，治疗15天以内的 打石膏，6周后就可以长好，若是15天之外的则需手术治疗； 若弹响很低沉或滑响，则提示滑膜嵌压，治疗可行手法复位：屈膝45，术者抓踝牵引，助手对抗牵引股骨髁处，牵引状态下反复内旋、外旋，然后突然内旋、突然外旋，若听见响声，则提示嵌压滑膜已展平）。,关节积液颜色：（正常颜色清亮、几乎无色） 1、发黄：痛风性（黄亮，里面有结晶，容易反光）、类风湿性、反应性关节炎等 2、发灰：化脓性感染、结核性、 3、血性：肿瘤、色素绒毛结节滑膜炎（颜色像洗肉水一样比较淡。治疗为：把滑膜完全切除后，到肿瘤科放疗） 只要清亮不管颜色、无絮状物质，

7、可不担心； 絮状的、浑浊的、斑片庄的发挥的必须培养，培养细菌，查结核（拍胸片，80%的为肺结核）、做结核菌素抗体等。 急性外伤后关节积液：（抽出来很快凝固） 陈旧性损伤后关节积液：（抽出来不凝固） 关节内的组织结构损伤尚未修复； 无明显外伤原因的关节积液：全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热，反应性关节炎等。关节退变物对滑膜刺激所引起。,1、物理疗法2、针刀、针灸、按摩、敷药3、非甾体抗炎药（NSAIDs）4、关节内药物注射5、关节冲洗6、关节清理术7、关节截骨术8、关节置换术,关节炎治疗思路,1、冷敷2、热敷3、红外线照射4、中频电疗5、推拿按摩,物理疗法：,1、炒苍术30g 赤芍20g 川

8、牛膝30g 制川乌5g川芎20g 独活30g 桂枝30g 红花5g木瓜30g 千年健45g 羌活30g 秦艽30g 青风藤20g 大青盐500g 威灵仙30g 苏木45g五加皮20g活血化瘀、消肿止痛。2、中药热敷治骨质增生：当归、红花、骨碎补、生大黄、生南星、生半夏、细辛、松香各50克，赤芍、三棱、生川乌、生草乌、白芥子、楮实子、土鳖虫、海带各90克，马鞭草、威灵仙、狗脊、川芎各100克，独活、羌活各80克，皂角200克。将上述药物研成粉末，每次120克水调，装纱布袋中敷于患部，外加热水袋，热敷3-6小时。每日2次，药袋可用3天，15天为1个疗程。每个疗程间停3天，持续进行2-5个疗程。,中

9、药封包：,血海、梁丘、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉 鹤膝风、痛风性关节炎：风市（或：肩井、足三里、曲池、委中、行间） 关节不利：膈关 膝痛不可屈伸：大杼 膝胫肿痛：巨髎 膝痛：风府,针灸治疗,麻黄10g 桂枝20g 细辛10g 制南星20g 威灵仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒10g 大黄20g 取上药，加水3000ml。煮沸后再用文火煎10分钟左右，稍冷却后，连同药渣倒入熏蒸设备中，设定温度45，将患膝置于蒸汽出口熏蒸，隔日1次，每日3次，每周3次，共治疗2周。,中药熏蒸：,二草二皮汤： 伸筋草60g 透骨草60g 五加皮60g 海桐皮60g 局部冷痛、欠温、皮色淡暗者加：细辛、川乌、草乌、

10、桂枝各30-60g肿胀甚，按之濡，肢体沉困者加：萆薢、防己各30-60g红肿热痛者加：大黄、芒硝、栀子各30-60g刺痛，皮色紫暗者加：苏木、丹参、生乳香、生没药30-60g关节坚肿、僵直、玩痰凝结者加：白芥子、半夏各30-60g肌肉萎缩或关节有响声者加：木瓜、灵仙、老鹳草各30-90g功效：祛风除湿，消肿止痛，主治类风湿性关节炎活动期（肘、膝及其下关节疼痛，肿胀，屈伸不利者）；也可用于类风湿性关节炎晚期活动障碍者。,1、清热消肿方： 大黄5g 侧柏叶5g 黄柏10g 泽兰5g 薄荷4g 炒栀子10g 清热解毒、利水消肿,外敷方：,黄芩30g 黄柏30g 大黄炭30g 血竭15g红花15g 三

11、棱15g 莪术15g 牛膝12g羌活12g 独活12g 延胡索12g 木香12g 研粉，蜂蜜搅拌成糊状，贴于患处，加压包扎，每日换药1次，7天为1个疗程。（伤后24h内患处间断冰敷）。方中：黄芩、黄柏以清热燥湿泻火解毒； 大黄炭凉血化瘀而止血；血竭散瘀止血； 红花活血祛瘀；三棱、莪术破血逐瘀消肿止痛； 羌活、独活、白芷通络止痛；木香行气止痛； 牛膝既能逐瘀通经，又能引血归源。 数药合用，使气行血畅，瘀去新生，肿痛自消,2、逐瘀退肿散：,木瓜60g 栀子30g 大黄150g 蒲公英60g 土鳖虫30g 乳香30g 没药30g 功效与适应症：活血祛瘀，消肿止痛。用于骨折筋伤，初期肿胀 疼痛剧烈者。

12、制用法：研为细末，饴糖或者凡士林调敷,3、消瘀止痛药膏：,内服方：1、痛风性关节炎：桂枝芍药知母汤： 桂枝10g 知母10g 生石膏30g 土茯苓30g 紫草10g 金银花10g 生黄芪30g 茯苓10g 丹参10g 赤芍10g 蒲公英10g 板蓝根10g 忍冬藤30g 怀牛膝10g 当归15g 全蝎5g,2、膝骨性关节炎： 消痹汤： 丹参30g 杜仲15g 地龙15g 桑寄生15g 威灵仙10g 当归10g 海桐皮10g 川牛膝10g 细辛3g 每天一剂 水煎早晚分服 方中：当归、丹参、地龙养血活血通络，促进气血运行； 杜仲、桑寄生补益肝肾、生精填髓以壮筋骨； 威灵仙、海桐皮祛风通络； 细辛

13、抗炎镇痛； 川牛膝既有活血祛瘀又有补益肝肾之效，为膝之引经药； 丹参、当归还具有减缓和修复关节软骨退变、损伤作用。,1.风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。 推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风，防己，黄芪，羌活，独活，桂枝，秦艽，当归，川芎，木香，乳香，甘草。 （2）风湿热痹证 治法：清热疏风，除湿止痛。 推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽，当归，甘草，羌活，防风，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，独活，黄芩，生地，白术，细辛等。 （3）瘀血闭阻证 治则：活血化瘀，舒筋止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁，红花，当归，五灵脂，地龙，川芎，没药，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。 （4）肝肾亏虚证 治则：偏于阴虚者滋补肝肾，强壮筋骨。偏于阳虚者温补肾阳，强壮筋骨。 推荐方药： 偏于阴虚者左归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶（烊化）、龟胶（烊化）、菟丝子、甘草。 偏于阳虚者右归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶（烊化）、杜仲、菟丝子、制附子、肉桂、当归、甘草。,