医院医疗质量管理制度.docx

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1、医院医疗质量管理制度1、核心制度首诊负责制查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度值班、交接班制度2、急诊与抢救工作制度3、门诊工作制度4、全科门诊工作制度5、双向转诊制度6、转科、转院制度7、复合伤病人处理制度8、处方管理细则9、电子处方管理制度10、处方点评管理制度11、病历管理细则12、电子病历管理细则13、病历书写基本规范14、中医病历书写基本规范15、医嘱制度16、科室查对制度17、医患谈话沟通制度（知情同意告知制度）18、围手术期管理制度19、手术分级管理制度20、麻醉工作制度21、医疗事故防范和处理预案22、临床用血管理制度23、病案管理制度2

2、4、医疗急救应急制度25、急诊紧急突发事件应急处理预案和流程26、抗菌药物分级管理制度27、药品不良反应报告管理制度28、医务人员外出进修管理制度29、医疗证明文件管理制度30、临床检验危急值报告制度31、互认制度一、核心制度(一)首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，

3、把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。对需要转院而病情允许转院的患者，应书写好转院记录，并对途中注意事项、护送等作好交代和安排。(二)查房制度1、根据我院实际情况，实行二级医师查房负责制，一级医师为具有执业医师或执业助理医师资格

4、的经治医师，二级医师为主治医师、科主任或科室业务骨干。2、一级医师对住院患者每天至少查房二次，二级医师对疑难危重患者每天至少查房一次。 3、对危重、疑难病例，一级医师随时观察其病情变化及时处理，必要时随时请二级医师诊查患者。 4、在二级医师查房前，一级医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时一级医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，二级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出指示。5、二级医师48小时至少查房一次，查房时该专业组医师参加，一级医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。 6、查房内容与要求（1）一级医师查房要求重点巡视危

5、重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，再巡视一般病人；检查报告单，分析检查结果，提出进一步的诊疗意见； 了解患者患者病情变化，下达必要的医嘱及次日特殊检查医嘱；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。（2）二级医师查房，要重点查疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。（3）二级医师查房，要求对患者进行系统诊查，尤其要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出、

6、转院等。7、院级领导和相关人员，有计划有目的地定期参加各临床科室查房，检查各方面存在的问题，及时研究解决，作好查房及改进反馈记录。 （三）疑难病例讨论制度 1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。 2、各临床科室遇有上述患者，应报告科室行政主任，由科室主任组织进行科内讨论，如需院内会诊讨论应上报医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。 3、疑难病例讨论程序：由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点

7、疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载，对有争论的学术观点，不必记载。5、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录

8、本中。讨论记录的主要内容整理后记录在病历上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。6、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。 7、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。（四）会诊制度、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应为本院高年资住院医师以上人员，一般要在24内完成，并写会诊记录。邀请科室医生应陪同会诊医师会诊。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

9、、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。无特殊情况下，被邀会诊的医师在10分钟之内到达。夜班急诊会诊先由夜班医生会诊，必要时再请上级医师会诊。 、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 、院内会诊：平诊住院7-10天诊断不明或治疗效果不好、急诊或其他原因需要，由科主任提出，科室主任准备各种资料，经医务科同意，并确定会诊时间，医务科提前通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科应当派人参加。 、院外会诊：各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他上级医疗机构的医师会诊时，由科主任向患者说明申请会诊程序及费用等情况，征得患者或家属同意后，填

10、写邀请院外专家会诊申请单，报医务科和院长批准后实施。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 、经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。（五）危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、主治医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主治医师不在时由职称资历最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部或业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒

11、必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，及时报告医务科。 3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5.严格执行交接班制度和查对制度，应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、

12、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6.在抢救过程中，应根据实际病情及时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得患方必要的理解和配合。7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8.对于抢救活动需要外请上级医院协助时，由科主任向上级医院提出申请或报告医务科或院总值班，及时组织安排上级医院协助抢救工作。 9.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10.抢救工作期间，药房、检验、放射科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何

13、借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。 11.做好告知工作，下达相关的告知书，认真书写抢救记录。（六）术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，大中手术（四级、三级手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解 3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。 4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及

14、治疗方案。必要时检索有关资料。 5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。 6、科主任或主持者最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。 7、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。 8、 术前谈话和签署手术同意书依照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定要求进行。 （七）死亡病例讨论制度 1、病人死亡后，应在死亡后一周内进行死亡病例讨论。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待

15、改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。 3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。4、死亡病例讨论程序： （1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。 （2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 （3）讨论内容应包括： (1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。 5、死亡讨论记录： （1）各科建立专用死亡讨论记录本，由主管医师记录。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名

16、与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 （3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。（八）值班、交接班制度1、各病区、门诊观察室每晨由科室主任或副主任、护士长召集全病室医护人员开晨会，实行集体交接班，由值班护士报告夜班病区内新病人、危重病人及特殊观察病人的情况；值班医生报告重点患者、新入院患者、危重患者及有关医疗

17、处置情况和尚待处理的工作等；科室主任或副主任、护士长传达院部有关会议精神，安排、强调科室有关工作；每次晨会不得超过半小时。 2、值班医生在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。值班医生对危重患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本。 3、值班医生交接班时，应巡视患者，了解危重患者情况，做好床旁交接，如危重病员情况及尚待处理的工作。 4、值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情即时变化处理；对急诊入院患者要及时诊查，给予必要的医疗处置，并按有关规定书写病历；在值班期间，不得擅自离开岗位。 5、交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，

18、不得离开病房。 6、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。 7、交班中如果发现问题，应立即查问，接班后发现问题，应由接班者负责。二、急诊与抢救工作制度 1、不断提高医务人员的急救医疗水平，提高医院急诊救治能力。加强对危重症患者的抢救管理，提高急危重症患者抢救成功率。 2、保持急诊抢救“绿色通道”畅通，急诊会诊及时到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，认真及时书写门、急诊病历，并做好各项记录。疑难、危重患者应立即请上级医师诊查或急诊会诊。 3、对不宜搬动的危重患者，应在急诊抢救室就地

19、抢救，待病情稳定后再护送病房，或转上级医院。 4、急诊抢救室各类抢救药品及器材要准备完善，标记清楚，专人管理，放置固定合理，用封条(或一次性锁)封存并签名，保证完好状态并随时可用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。 5、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导，由科主任和院领导组织抢救。凡涉及法律、纠纷或“三无”患者（无姓名、无地址、无医疗费），在积极抢救的同时，应及时向院领导和有关部门报告。 6、当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，

20、并为进一步抢救作准备。 7、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。三、门诊工作制度1、门诊工作由业务副院长分管，负责门诊管理和协调工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科统一领导下进行工作。3、门诊医护人员应派有一定临床经验的执业医师或执业助理医师、注册护士，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力。4、对不能确诊的患者，应及时请上级医师诊查或转诊。科主任、主治医师应定期出门诊，解

21、决疑难病例。5、对病员要进行认真诊查，按规范简明扼要地书写门诊病历，做好各种疫情登记和报告，急危重患者优先安排就诊。6、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。7、门诊手术应根据条件规定一定手术范围，加强换药室、治疗室的管理，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。8、导诊做好分诊工作，门诊与住院病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收纳病员住院治疗。 9、门诊标识清晰规范，门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有序地安排病员就诊。10、门诊应经常保持清洁整齐，积极实施便民、惠民措施，加强健康知识宣教。 11、门诊医师要采用疗效好，经

22、济便宜的治疗原则，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。四、全科门诊工作制度 1、全科诊室的工作应由具有执业医师资格的全科医师或持有全科医师岗位培训合格证书的医师担任。2、全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估，并将结果准确记载于健康档案。两次不能确诊的病人应及时请上级医师会诊。对需要转诊的病人，认真填写转诊单，协助转诊至上级医院。3、全科医师应根据病人具体情况，有针对性地进行健康指导和发放健康教育处方，并记入健康档案。4、全科医师对慢性非传染性疾病病人应进行规范管理。5、认真填写门诊日志及相应信息，按时上报。6、发现传染病病人，及时做好诊治、疫情报告、消毒、隔离及转运。7、全

23、科诊室应有相对独立的单人诊区，私密性良好的诊疗环境，严格消毒，防止交叉感染，保持清洁整齐。全科医师工作制度：（1）在院长、科主任领导下和上级医师指导下，开展门诊、巡诊、出诊、家庭病床、预防、保健、健康教育、康复等工作。（2）经常深入辖区居民住户，及时了解掌握辖区人口动态、居民健康状况，建立健康档案，提供多种形式的医疗卫生服务，满足群众基本医疗卫生需求。（3）开展一般常见病、多发病诊疗，对病人进行体格检查和相应的辅助检查，并提出诊断，制定治疗、康复方案，负责病人的治疗，指导和帮助其康复。（4）进行急、危、重病人的现场抢救，并及时向上级领导汇报。确定病人的转诊，应按要求书写病历，记录处理情况，协助

24、转诊。（5）认真、及时完成有关医疗文书书写。认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行相应的检查和治疗，严防差错事故。（6）开展流行病、传染病的预防、监测与处理。开展辖区妇女保健、儿童保健与老年保健。开展健康教育与心理卫生咨询。五、双向转诊制度 为充分合理利用现有医疗卫生资源，方便群众就医，提高基层医疗卫生服务质量，制定分级医疗和双向转诊制度。1、建立我院与上级医院的合理分工协作关系，根据患者自愿和病情需要，实施分级医疗和双向转诊制度。一般常见病、多发病在本院治疗，大病则转上级医院治疗。2、本院在医疗卫生服务过程中，凡遇到危、急、重、难病患者，不宜就地诊治时，应及时和上级医院联

25、系，转送或请上级医院医师会诊。3、本院在孕产妇系统管理中，凡所有筛查出的高危孕产妇，应及时转送到上级定点诊治单位实施进一步管理，以确保孕产妇的安全。4、本院限于医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应及时介绍患者到上级医院进行诊疗和检查。5、上级医院对本院转送的危、急、重患者和高危孕产妇，应及时组织会诊，开通“绿色通道”，优先就诊，切实为病人提供优质、便捷的服务。6、上级医院应免费承担对我院卫技人员的进修、培训任务，不定期为我院组织开展医疗业务讲座。7、上级医院应及时向本院提供所转送患者的有关信息，介绍患者到本院继续康复治疗。六、转科、转院制度1、因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意，转

26、出科室凭会诊单转诊患者，转入科室对转科患者应优先安排床位，及时转科。2、对于危重症患者，如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班人员做好床边交接工作。3、患者转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录，护士将本科室相关账目结算完毕，并通知转入科室准备接收。可行走的患者由医务人员携带全部病历资料护送患者到转入科室，不能行走的转科患者须派医师或护士随同前往，并做好交接工作。4、转入科室应及时诊治或抢救患者，及时开出转科医嘱和完成转入记录书写。 5、因本院技术或设备条件限制不能解决的疑难、危重病例，需转至外院检查治疗的患者，在病情允许转送的

27、前提下，由经管医师提出，经科主任同意，并征得患方同意后转院。6、转院前应向患者及其家属说明转院理由、可能的后果、途中可能发生的意外等，并签好相关的告知书。对于有需要或者危重患者转院时应当派医务人员护送。7、患者转院时，须书写转院记录和按照有关规定复印并带走部分病历资料，如住院志、辅助检查、化验单、出院小结等交患者或其家属携带。转院记录内容包括一般情况（姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址、主诉、入院时间、转院所在科室等），入院时主要病史、阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院诊断、住院过程中的病情演变、治疗经过及目前患者情况，转院的原因及必要的说明，患者或其家属意见，目前诊断，医师签

28、名。8、因各种原因主动要求转院的患者，先按自动出院办理出院手续。患者本人或家属签 “要求自动出院”字样并签名。转院手续由其患者本人、家属自行联系解决。七、复合伤病人处理制度1、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救。各科室分别进行相应的处理并及时做记录。2、首诊医师须先抢救，同时由病人陪同人员办理就诊卡和缴费等手续，但不得因强调办卡、缴费等手续延误抢救。3、在病人病情稳定之前不宜转院，因医院设备、技术条件所限而需要转院的，须由上级医师或科主任查看病情后作出决定，对需要转院而病情允许转院的病人，责任医师应

29、先与接收医院联系，书写病历，签署转院告知书。4、责任医师书写转院记录、随访登记。八、处方管理细则第一章 总 则第一条 为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，结合我院实际，制定本实施细则。 第二条 本实施细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。 本实施细则适用于我院及与处方开具、调剂、保管相关的人员。

30、 第三条 卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。 第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。第二章 处方管理的一般规定第五条 处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由我院按照规定的标准和格式印制。 第六条 处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改

31、，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般

32、应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（

33、ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第三章 处方权的获得第八条 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。第九条 经注册的执业助理医师在我院独立从事一般的执业活动，也可以在注册的执业地点取得相应的处方权。 第十条 医师在我院签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。 第十一条 按照有关规定，对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师

34、经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可调剂麻醉药品和第一类精神药品。 第十二条 试用期人员、或暂未经注册的医师开具处方，应当经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 第十三条 进修医师由我院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。第四章 处方的开具第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、

35、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 第十五条 根据我院的实际情况制定药品处方集。 第十六条 按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 医师可以使用

36、由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。 第十八条 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 第十九条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历

37、，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。 第二十三条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿

38、童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于

39、医疗机构内使用。 第二十七条 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。第五章处方的调剂第二十九条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十条 药师在取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样留样备查。第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审

40、核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 第三十二条 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 第三十三条 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

41、（二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。 第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 第三十八条 药师在完成

42、处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 第三十九条 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 第四十条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 第四十一条 医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。 第四十二条 除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。第六章 监督管理第四十三条 加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。第四十四条 建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 第四十五条 对出现

43、超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 第四十六条 医师出现下列情形之一的，处方权予以取消： （一）被责令暂停执业； （二）考核不合格离岗培训期间； （三）被注销、吊销执业证书； （四）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （五）不按照规定使用药品，造成严重后果的； （六）因开具处方牟取私利。 第四十七条 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。 第四十八条 除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒

44、性药品和放射性药品处方。 第四十九条 未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。 第五十条 处方由医务科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 处方保存期满后，经我院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 第五十一条 根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。九、电子处方管理制度1、医院电子处方的开具、药品调制、保管的相关人员必须严格按照处方管理办法相关内容的规

45、定执行。2、取得处方权的医师相应获得电子处方开具权，由医院分配获得个人登陆编号和登陆密码，登陆和使用电子处方的开具，并妥善管理个人登录信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。具有调剂资格的药剂人员获得相应的电子处方调剂、审核权，并妥善管理个人登录信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。3、电子处方的“前记”部分由收费挂号人员录入，要求录入人员要如实详细地将患者个人信息录入医院计算机系统，并建立医院就诊卡，不得采用冒名顶替的录入。4、具有电子处方权的医师必须使用自己的编号、密码登陆，开具处方时必须认真核对病人信息，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁

46、忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具的电子处方与门诊病历用药记录要相一致。5、收费人员必须按医生电子处方的医嘱进行收费，不得擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项目，应联系开具处方医师修改后方可收费。6、电子处方按处方管理办法的格式及要求打印出来进行调配。7、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。8、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核打印处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。完成处方调剂后，在打印的纸质处方上签名。9、药师对处