高血压的双心治疗课件.ppt

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1、以柔克刚-高血压的双心治疗,生物医学模式下的高血压,高血压是最常见的慢性非传染性疾病，也是心血管病心血管病最重要的危险因素。单纯生物医学模式的时代，临床医生一般采用单纯降压药物治疗的方法，强调高血压是一种代谢综合征，需要通过药物治疗、饮食控制、体重控制等各种手段，将血压控制在合理范围之内,有些高血压患者应用多种降压药物长期治疗和饮食控制，高血压也难以“低头”，有时血压忽高忽低，达不到平稳降压的目的。,医学模式的转换,随着医学由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，心内科医生越来越关注心血管患者的精神心理情况，出现了心身疾病这一概念。心身疾病就是指由社会心理因素作为重要原因参与发病

2、的躯体疾病,高血压是一种心身疾病,从心身医学的角度看高血压就是一种心身疾病，是生物因素与社会心理因素综合作用所致的疾病，其发病、发展和预后与心理状况有着密不可分的关系，血压升高是抑郁焦虑情绪的躯体化表现。 “原发性高血压 是一种精神病”,双心治疗,由于高血压与焦虑抑郁的密切关系，因此，控制高血压仅仅关注降压药物治疗是不够的，需要同时进行心理治疗，即双心治疗。 由于心脏和心理，两者相互影响导致疾病的产生，并能够相互伴发并加重疾病的发展“双心疾病”。,在降压的同时进行抗焦虑、抑郁的治疗，不但有利于稳定病人的血压，同时可以调节患者焦虑抑郁状态，减轻心理因素对血压的影响，有助于改善患者的预后。,双心治

3、疗-温柔的利剑,在与高血压的抗争这场持久战中，与高血压经过正面血刃拼杀，有时尽管付出车毁人亡的代价，也难以取胜并长期保住胜利果实，不如用双心治疗这把温柔的利剑智慧的驯服高血压这个恶魔。,高血压与心理障碍共病的发病机制,“hypertension” -“紧张” 当人体情绪紧张时，人体主要通过肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质这两个通路对血压进行调节。一方面紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加，一方面紧张刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素和醛固酮等分泌增加，使血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素（主要是皮质醇）和儿茶酚胺水平升高、心率增快，而引起血压升高。,交感兴奋的生理

4、效应,第二次世界大战时期，德军包围了前苏联的列宁格勒，被围困达三年之久的人，城中的人整天应付疲劳轰炸，等待亲人的死亡通知，等待入伍通知，没有食物，停电停水。人们长期处于焦虑与抑郁情绪中，高血压发病率大幅度增高，高血压患病率从战前4%上升到64。被医学界称之为“围城高血压”。这正是人们因为长期处于紧张、恐惧的情绪状态中产生的结果。,“没有紧张,没有烦躁,就没有高血压”,愤怒时，由于动脉外周阻力增加，能引起舒张压显著升高；焦虑、恐惧时心输出量增加，收缩压升高为主。,高血压患者心理障碍的特性,（一）心理因素导致血压升高精神科常见到焦虑症和恐怖障碍患者患有高血压，内科门诊也经常见到初发性高血压任何降压

5、药物治疗无效，经抗焦虑药物治疗效果明显，血压降至正常，这一类高血压称为心理性高血压。,（二）高血压与心理障碍共存,一位53岁的女性高血压患者，在生理上处于“更年期”，由于工作压力大、生活作息紊乱、家庭一些矛盾冲突引起血压的增高。她如临大敌，不仅盐严格控制，每天都要称重。每天都频繁测量血压，家里办公室放的都是血压计，一旦发现高于正常值，就莫名感到头昏、头晕，要求家人赶紧把她送到附近的医院进行治疗。为了查找原因，治疗高血压，她跑到北京几个大医院，求诊了不少有名的专家，尝试了各种治疗高血压的药物，每天服用四片缓释钙离子拮抗剂并联合ACEI及利尿剂，但是血压一直未能得到有效控制。而且出现失眠多梦，焦虑

6、紧张，恐惧血压升高会引起脑出血等并发症，她几乎每个小时就测量血压一次，如果血压偏高，她甚至每1020分钟测量一次。看见血压增高后更加担心，反复的测量，血压随着心情紧张程度越来越高，甚至由于过度紧张导致血压超过200mmHg而送到医院急救。,一些高血压患者在发现自己的血压升高后，思想负担总会变得很重，心情紧张，担心高血压的风险，害怕高血压的并发症，顾虑医生依赖降压药物，整天忧心忡忡的，结果造成了血压一直增高，病情更加严重。,有的高血压患者一旦被确诊为高血压病之后，便把全部的注意力集中在了疾病上，稍有身体不适便神经过敏似地胡乱猜疑血压是否上升，是否发生并发症等疑心重重，感觉有点头晕头痛，就怀疑自己

7、是否有中风的危险，有点肢体麻木，便断定自己是中风的先兆。有胸闷、胸痛就怀疑自己心梗。,也有的患者因降压治疗一时不理想，而对治疗失去了信心，变得心情更加烦躁，焦虑不安。许多高血压患者合并有失眠症，高血压与失眠之间相互影响，并形成恶性循环。,高血压中心理障碍的识别,（一）首先对高血压进行评估并对继发性高血压进行排除（二）筛查高血压中的心理障碍患者（三）心理量表测试,排除继发性高血压,高血压患者伴发心理障碍的识别固然重要，但是对高血压的危险评估更加重要，尤其是要寻找有无继发因素。这是对心内科医师基本功的考量，也是诊断疾病的基本思路，切不可本末倒置，延误疾病治疗。所以，要对患者详细询问高血压的发病情况

8、及家族史、生活史，并进行相应的体格检查及辅助检查，以对躯体疾病和生理功能紊乱的判断更有依据，进一步的治疗更恰当。,筛查高血压中的心理障碍患者,以高血压就诊的患者较多，尤其是门诊，对患者的情绪体验难以逐一澄清。心理问题筛查尤为重要，可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。3个问题是：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2）最近是否有心情不愉快的事情？自己血压升高是不是与情绪有关？（3）是否还有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。如果患者三问筛查中有2个以上给予肯定回答，进行量表评估。,心理量表测试,心理障碍目前识别比较有效快速方便的是应用

9、心理量表，就像体温计于感染，血压计于高血压一样，心理量表是识别心理障碍的“化验单”。,在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识,推荐：躯体化症状自评量表患者健康问卷-9项（PHQ-9）广泛焦虑问卷7项（GAD-7）综合医院焦虑抑郁量表(HAD),心理量表在诊治心理障碍中的意义,心理疾病的化验单心理疾病的筛查、识别及分类心理疾病严重程度评估及靶症状判别帮助患者认识自己的疾病状态帮助医生选择合适的药物对治疗效果进行充分的评估帮助判断何时减药，何时停药,各项目在量表中所占的比例躯体化症状占45%；焦虑占25%；抑郁占20%；焦虑抑郁占10%；,该表中躯体化症状占45；焦虑抑郁占10；焦虑占25；抑郁

10、占20。1） 躯体化症状：1、胃肠道症状（腹胀、纳差、便秘、腹痛、口干）；2、心血管症状（心悸、胸闷、气短、胸痛）；3、头晕、头痛；4、呼吸困难、喜大叹气；5、肌肉酸痛（背部、腰部、背部）；6、易尿频、尿急；7、视物模糊；8、咽部不适、喉咙有梗塞感9、手脚或身体某部发麻、刺痛、抽搐 。 2） 焦虑：1、易紧张不安或担忧害怕；2、肢体易出汗颤抖或忽冷忽热；3、易激动烦躁、对声音过敏；4、强迫感（强迫观念、强迫行为） 5、疑病（经常会担心自己生病） 3） 抑郁：1、易疲劳乏力；2、情绪不佳、兴趣减退；3、易产生消极想法、多思多虑；4、易伤心哭泣。 4） 焦虑抑郁：1、睡眠障碍（多梦、早醒、入睡困难

11、、失眠、易惊醒）； 2、记忆力减退，注意力下降；,PHQ-9量表,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259, 276,28,姓名：,日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + +,GAD-7量表,GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围021分,29,姓名：,日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请

12、看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + +,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,它不仅能帮助我们识别这些患者，同时也能迅速有效地说服患者认识到自己的疾病可能与心理障碍有关，有利于接受抗焦虑抑郁药物的治疗，因为量表中没有“焦虑”“抑郁”等敏感的字眼，患者容易接受还可在填表过程中让患者感到关爱和尊重，加深了医患感情 。有效地架起医患沟通的桥梁，,可对心理疾病严重程度的评估恰当准确，可以很好的反应出患者病情的严重程度，重复评分还可已帮助医生观察治疗效果。并且可以帮助医生选择合适的药物及对治疗效果进行充分地评估

13、，治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是否需加药或换药。方便、快捷，高效。,高血压的双心治疗,（一）心理治疗（二）抗精神病药物的应用 （三）规范的降压治疗（四）高血压的综合治疗,抗精神病药物的应用,当高血压患者伴有心理障碍时，则需要应用抗抑郁焦虑药物以及降高血压药物联合治疗。但是怎样应用抗精神病药物对综合医院心内科医师是一个挑战。,由于医院精神、心理专业队伍的规模根本难以应对当前双心疾病的患病的需求。高血压的双心治疗应该由心内科医师为主导。 因此，心内科医师应该学习双心技能，掌握抗精神病药的应用。,临床治疗药物治疗,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,抗抑郁焦虑

14、药物按作用机制包括8类,单胺氧化酶抑制剂三环类抗抑郁药和四环类抗 抑郁剂选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI)5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂氟哌噻吨美利曲辛复合制剂,边缘系统,额叶皮质,蓝斑核(NE 起源),中缝核(5-HT 起源),5-HT和NE在人类大脑中的通路,杏仁核,海马,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford

15、 University Press; 2003.,下行5-HT 通路,下行NE 通路,下行通路和抑郁关吗？还是仅仅与疼痛有关？,受专业的限制，心内科医师不像心理专科医师那样掌握的更精细，面对如此种类繁多的抗精神病药物，综合医院非心理科医生往往如坠云雾，不知如何选择。笔者的经验是以安全、平稳、有效为原则，不可贪多贪快，初学者用药不要太复杂，根据医院药源情况，掌握几种有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物的药代动力学及副作用。,选择药物的STEPS原则,安全性 (Safety)耐受性 (Tolerability)疗效 (Efficacy)费用 (Payment)简便性 (Simplicity

16、),治疗,减少/消除症状/体征,降低复发/再发的危险,恢复作用/功能,治疗的目标,AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.,改善患者躯体疾病的预后,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。是世界精神病协会（WPA）推荐的首选药物，尤其舍曲林，临床试验结果表明治疗心肌梗死或者不稳定性心绞痛合并抑郁有效安全。,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,优点对于抑郁症疗效明确，并能同时缓解焦虑症状患者对一种SSRIs

17、无效时，可以对另一种SSRIs仍然有效不良反应轻；对肾上腺素受体没有影响，避免了体位性低血压对心脏没有毒性作用，药物过量时安全几乎没有镇静作用，依从性较好剂量较小、方便，半衰期较长，通常依赖和撤药反应的较少有些药物可同时适用于恐惧症，强迫症，创伤后应激障碍，社交焦虑/社交恐惧,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,缺点仍有一定比例的头疼，头晕，焦虑，紧张，不安焦虑、失眠、疲乏、恶心厌食，腹泻，便秘等副作用发生对于性功能有不良，阳痿，射精延缓，性感缺失起效缓慢治疗成本高,苯二氮卓类,用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快，适用于高血压伴焦虑及失眠者效果较好。,地西泮（安定）,劳拉西泮

18、（罗拉）,艾司唑仑（舒乐安定）,苯二氮卓类药物,优点： 1抗焦虑作用迅速可靠；2 产生松弛作用；3价格相对便宜。,缺点： 1有成瘾性；2 无抗抑郁作用。,提 示,射血指数40%，无严重心肌缺血的心血管疾病患者和轻中度高血压患者可以安全使用。,氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）,该药是一个复合制剂，含有神经松弛剂(氟哌噻吨)和抗抑郁剂(美利曲辛)，其中美利曲辛含量为单用剂量的1/101/5，降低了不良反应，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。氟哌噻吨美利曲辛用于心血管病患者的安全性和有效性目前缺乏国际多中心研究数据，国内有大量小规模单中心研究显示该药用于心血管病患者安全有效。,黛力新,

19、优点轻中度焦虑抑郁症患者躯体形式化障碍患者不良反应小使用方便治疗费用适中,缺点不良反应：口干，失眠心肌梗塞恢复早期 束支传导阻滞慎用未经治疗的窄角性青光眼慎用,5-羟色胺2受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs) ：曲唑酮,用药注意,诊断要确切，避免无谓的副作用；根据患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，经济状况个体化用药；用药期间严密观察患者的反应随时增减药物用量，或者换药。剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应降到最低，告知患者可能出现的副作用，提高治疗的依从性：一般药物治疗在2周左右开始起效，给患者做好解释工作，要有耐心，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果足量治疗68周无效，考虑换药；,用药注意,治疗持续时间一般在3个月以上，根据病情决定用药时间；如第一种药物治疗无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物；与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。 把握转诊时机,谢谢！,