白血病专题医学讲义课件.ppt

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1、白血病专题医学,概述,白血病是获得性造血干细胞的克隆性恶性增殖性疾病。急性和慢性白血病，急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病，慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病。我国成年人中，ANLL占80%，多于ALL；CLL明显低于欧美。儿童ANLL占20%，ALL是儿童最常见的白血病类型。,概述,ANLL随着年龄增加而发病率增多，以M2a和M5的发病率较高，M4和M6较低，M7少见。ALL发病高峰在10岁以前，之后逐渐降低，老年期发病率又有所升高。CLL在50岁后发病率明显升高。,病因和发病机制,病毒：成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL)可由人类T淋巴细胞病毒引起。EB病毒与儿童ALL-L3有关。电离辐射:

2、白血病发病率与辐射量、时间和年龄相关。可诱发AML、ALL、CML。其急性损伤是AA，远期并发症为白血病或实体肿瘤。其诱发血液肿瘤的潜伏期可达216年。,病因和发病机制,3、乙双吗啉、乙亚胺：AML和M3。4：氯霉素、保泰松遗传因素：是白血病重要危险因素。如Down综合症、Fanconi贫血等。其它血液病转化而成：骨髓增生性疾病、MDS、PNH。宿主的免疫功能缺陷。,病因和发病机制,宿主的免疫功能缺陷。“二次打击”学说：正常细胞基因组随时可发生突变，但细胞有修复DNA的功能，DNA受损严重，凋亡机制启动，细胞凋亡。第二次突变与第一次突变协同作用才发生白血病。,急性白血病 （AL）,临床表现,A

3、L特点：贫血、出血、发热和侵润。一、正常骨髓造血功能受抑1、发热：粒细胞缺乏和功能缺陷、机体免疫功能缺陷、粘膜屏障损伤所的感染，以G-杆菌最常见。白血病所致的肿瘤发热。,临床表现,2、出血：主要血小板数量减少和凝血障碍所致；血管壁侵润为次。以皮肤粘膜、牙龈、鼻等部位出血以及月经过多常见。视网膜出血可致视力障碍。颅内出血是急性白血病致死原因之一。,临床表现,二、各组织器官白血病细胞浸润的表现1、淋巴结及肝脾肿大：在ALL时明显。浅表淋巴结和肝脾肿大质软、无压痛。2、骨髓及关节：在儿童和ALL时明显。胸骨下段压痛有一定诊断意义。骨骼（胸肋骨和脊柱骨明显）及关节疼痛明显。一般无红肿。骨髓坏死时，可引

4、起骨骼剧痛。,临床表现,3、粒细胞肉瘤（绿色瘤）：骨膜或软组织局限性侵润，尤其眼眶骨膜下侵润常见。以儿童多见。4、口腔和皮肤：牙龈肿胀增生、出血、口腔溃疡。皮肤可有粉红色小丘疹、斑丘疹、结节等。多见于M4、M5。,临床表现,5、中枢神经系统（CNS-L)：以ALL、 M4、 M5多见。CNS-L可在疾病的各期出现，但多发生在缓解期。儿童尤甚。是白血病髓外复发的主要部位。一般先累及蛛网膜，后累及脑实质。可累及颅神经、脊神经、神经根及周围神经等。,临床表现,6、其他：子宫、卵巢、睾丸、肺、胸膜、胃肠道、心脏表现、泌尿生殖系统皆可被浸润。男性睾丸可为一侧性肿大，质硬；阴茎异常勃起。多见青年和儿童的A

5、LL化疗后的缓解期。是仅次于CNS-L的髓外复发部位。,实验室检查,1、血象：白细胞大多数增多，血小板减少，正细胞性贫血，外周血可找到原始细胞，少数病患有幼红细胞。2、骨髓象：棒状小体(Auer rod)是白血病的形态标记，但不见于ALL。形成“裂孔”现象 原始细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）20。,常见AL类型鉴别,形态学分型（FAB分型）,急性非淋巴细胞白血病：M0：急性髓系白血病微分化型，骨髓中原始细胞30，电镜下MPO阳性，CD33或CD13阳性 。M1：急性粒细胞白血病未分化型，骨髓原粒细胞占NEC90，至少3细胞MPO阳性，早幼粒细胞以下阶段或单核细胞10。M2：急性粒细胞白血病

6、部分分化型：,形态学分型（FAB分型）,M2a：骨髓原粒占NEC3090，单核20，早幼粒细胞以下阶段或单核细胞10。M2b：骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞30。,形态学分型（FAB分型）,M3：急性早幼粒细胞白血病（APL）：异常颗粒增多的中性粒细胞占NEC30。M3a：粗颗粒型 M3b：细颗粒型M4：急性粒单核细胞白血病（AMML）：骨髓中原始占NEC30%以上，粒系为主占30-80%，单核系20。M4Eo：除上述特点外，粗大而圆的嗜酸颗粒占5以上。,形态学分型（FAB分型）,M5：急性单核细胞白血病：骨髓中

7、原单、幼单及单核细胞 80 。M5a：原单80 M5b：原幼单30，原单80%。M6：红白血病：骨髓幼红细胞50%，NEC中原始细胞30。M7：急性巨核细胞白血病，骨髓中原始巨核细胞30。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。,形态学分型（FAB分型）,急性淋巴细胞白血病1、L1:原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，核仁不清，POX3。2、L2:原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主。核型不规则，常有折叠或凹陷，核仁清楚。3、L3:原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，内有明显空泡，核形较规则，核仁清楚。,白血病免疫学积分系统（EGIL,1998）,实验室检查,EGIL免疫学分型：1、急性未分化型白

8、血病2、急性混合（双表）细胞白血病、双克隆白血病、双系列白血病3、伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）、伴有淋巴系抗原表达的AML（MyAML）4、单表型AL。,向前,返回,返回,返回,返回,返回,返回,返回,返回,返回,返回,血细胞发育图,特殊免疫学表型的分析,M6：抗血型糖蛋白H和C，转铁蛋白受体(CD71)。M7：抗血小板单抗CD41（PGb/a）、 CD61（PGa）、 CD42（PGb）、血小板过氧化物酶（PPO），vWF阳性。,急性白血病细胞遗传学分析,APL：t(15;17)(q22;q21)是15号染色体的PML与17号染色体的RAR维A酸受体基因形成PML/RAR融合基因，

9、此类APL对全反式维A酸有效。 t(11;17)(q23;q21)形成PLZF/RAR, NuMA/RAR t(5;17)(q35;q21）形成NPM/RAR此类APL对全反式维A酸无效。,AML常见的染色体异常和受累基因,ALL常见染色体异常及受累基因,急性白血病诊断,从MIC分型 MICM分型中枢神经系统白血病国外标准：CSF离心后发现白血病细胞CSF中WBC数0.005109/L。1978年中国标准：有中枢神经系统症状和体征有CSF改变（压力200mmH2O,WBC 0.01109/L,涂片见到白血病细胞，蛋 450mg/L或潘氏试验阳性）排除其他原因造成中枢神经系统或CSF的相似改变。

10、 涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断CNSL,急性白血病鉴别诊断,1.再障：增生低下，无肝脾淋巴结肿大。2.类白血病反应：可有原始细胞增多。无贫血和血小板减少，无Auer小体，白细胞以成熟细胞为主，NAP积分增高。4.传染性单核细胞增多症：异形淋巴细胞10%以下，EB病毒标志物。5.MDS：MDS的RAEB型的原始细胞20。,急性白血病的治疗,化疗：分为诱导缓解、缓解后治疗。诱导缓解治疗目的是使患者取得CR。完全缓解（CR），白血病的症状和体征消失，血像Hb100g/L（男）90g/（女或儿童），中性粒细胞1.5109/L,血小板100109，外周血 涂片无白血病细胞，骨髓像中无Auer小体

11、，原始细胞5%，红系及巨核细胞正常，无髓外白血病。缓解后治疗目的争取长期无病生存和痊愈。包括巩固治疗和维持治疗。,急性白血病的治疗,一般治疗：1.感染的防治2.高白细胞血症的处理：碱化、水化、单采术、小剂量化疗等3.成分输血的应用4.代谢并发症的防治：碱化、水化5.维持营养,急性白血病的治疗,急性髓系白血病(非APL)治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗急性淋巴细胞白血病(ALL)治疗,急性髓系白血病(非APL)治疗,初治患者入院检查：1、血常规、电解质、出凝血2、骨髓、细胞遗传学、免疫分型、细胞化学3、分子学：c-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA突变4、有症状的患者行腰穿检查

12、5、心脏检查心功能评定6、中心静脉置管7、 对55岁以下、有非良好核型者HLA配型(除非有HSCT禁忌症的患者)8、有预后不良因素、无同胞者早期寻找无关供体。,急性髓系白血病(非APL)治疗,AML不良预后因素1、年龄60岁2、此前有MDS或MPD病史3、治疗相关性/继发性AML4、高白细胞(100109/L)5、合并CNS-L6、伴有预后差的染色体核型或分子学标志7、诱导化疗2疗程未达CR（再评估指征）,急性髓系白血病常用联合化疗方案,(1)含标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)和蒽环/蒽 醌类药物的方案(即3+7方案) (2)Ara-C和高三尖杉酯碱(HHT)方案(HA) 无前驱血液病史 (3)

13、HA蒽环类药物组成方案，即HAD (HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)、HAI (4)含中剂量Ara-C的方案 年龄60岁 有血液病史或 (1)与无前驱血液病史患者相似的诱导治疗 治疗相关性AML (2)临床试验(可与化疗或小剂量治疗联合) (3)异基因造血干细胞移植,DNR 40-45mg/m2/d3天、 阿克拉霉素20mg/d7天IDA 8-12mg/m2/d3天、 米托蒽醌6-10mg/m2/d3天 HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、,(一)诱导治疗(年龄60岁),标准剂量AraC诱导方案：Ara-C(100 200mg/m2/天7天)+蒽环类或蒽醌

14、类3天(7+3方案)或HHT7(或3)天(均可能需2疗程*)。含中剂量Ara-C的诱导治疗方案：中剂量Ara-C(1-2g/m2/q12h，可用6个剂量)+蒽环类/蒽醌类HHT(1疗程*)。,(A)标准剂量Ara-C+蒽环类等 (1)骨髓抑制期存在 (可与第一阶段不同) 明显的残留白 (B)中剂量Ara-C为基础的联合方案 血病细胞(10%)。 (如FLAG方案等) 进行双诱导治疗 (C)小剂量化疗 (D)等待观察 标准剂量 AraC诱导 (2)残留白血病 标准剂量Ara-C+蒽环类等 细胞10%，但 （可与第一阶段不同） 无增生低下 (3)增生低下，残留 等待恢复 白血病细胞10% (1)存

15、在明显的残留 按诱导失败对待 中剂量AraC 白血病细胞(10) 诱导治疗 (2)残留白血病细胞10%, 小剂量Ara-C预激 但无增生低下 治疗或等待恢复。 (3)增生低下，残留白血病 细胞10% 等待恢复,(停化疗7天左右),诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄60岁),(1)完全缓解，进入缓解后治疗 (2)白血病细胞比例下降不足60%的患者， 按诱导失败对待 标准剂量 (3)未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过 AraC诱导治疗 60的患者可重复原方案一疗程。 (4)增生低下： 残留白血病细胞10%，等待恢复； 残留白血病细胞10%，开始下一步治疗(双诱 导治疗或按诱导失败对待)。 (1

16、)完全缓解，进入缓解后治疗 (2)骨髓已恢复，但达不到部分缓解， 中剂量 按诱导失败对待 AraC诱导治疗 (3)骨髓恢复，达部分缓解，可换用标准剂量化疗 (也可重复原方案一疗程)。 (4)增生低下： 残留白血病细胞10%，等待恢复； 残留白血病细胞10%，开始下一步治疗 (双诱导治疗或按诱导失败对待)。,(停化疗21天左右),诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄60岁),(1)多疗程的中、大 (1)大剂量Ara-Ca，单药应用， 剂量Ara-C 3-4个疗程。其后可予适当的 标准剂量化疗。 (2)中剂量Ara-C为基础的方案 23个疗程后行标准剂量化 疗，总缓解后化疗周期6 疗程 良好细胞遗传学

17、 (2)1-2疗程中、大剂量Ara-C巩固，继而行自身造血 或分子异常组 干细胞移植。 (3)标准剂量化疗：总缓解后化疗周期6疗程。 预后中等细胞 (1)至少1-2疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的 遗传学或 方案巩或标准剂量化疗巩固，继而行配型相合 分子异常组 的异基因造血干细胞移植或自体造血干细胞移植； (2)多疗程的中、大剂量Ara-C (A)大剂量Ara-C，单药应用，34个疗程；其 后可予适当的标准剂量化疗。 (B)中剂量Ara-C为基础的方案23个疗程后行 标准剂量化疗，总缓解后化疗周期6疗程 (3)标准剂量化疗：总缓解后化疗周期6疗程。,年龄60岁,(1)异基因造血干

18、细胞移植(寻找供体期间 至少行1疗程的中、大剂量Ara-C化疗或 治疗相关性疾病 标准剂量或临床试验)。 或预后不良的细胞 遗传学、分子异常组 (2)临床试验 (1)多疗程中、大剂量Ara-C(其后可再予 未进行染色体核型等检查 适当标准剂量方案巩固) 无法进行危险度分组者 (2)配型相合供体的异基因造血干细胞移植 (3)标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期 6疗程。,年龄60岁,a：大剂量Ara-C：3g/m2/q12h，连用68个剂量。b：中剂量Ara-C为基础的方案：Ara-C(1-2g/m2/q12h，连用68个剂 量)， 与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨、吖啶类或鬼臼类药物联合应用,(A)大剂量

19、Ara-C再诱导(?)； (B)中剂量Ara-C为基础的方案再诱导； (1)标准剂量Ara-C (C)二线药物再诱导治疗； 诱导治疗组 (D)临床试验； (E)配型相合的异基因造血干细胞移植 (二线方案达CR后再移植或直接移植) (F)无临床试验、等待供体者可行中、大 剂量Ara-C治疗； 年龄60岁 (G)支持治疗。 (2)中、大剂量Ara-C (A)二线药物再诱导治疗； 诱导治疗组 (B)临床试验； (C)异基因造血干细胞移植(二线方案达 CR后再移植或直接移植) (D)支持治疗。 (1)进入临床试验 年龄60岁 (2)减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植 (3)支持治疗,治疗失败患者的选

20、择,(A)SD-AraC加蒽环类(IDA或 DNR)或米托蒽醌(即7+3方 案，可能需2疗程)。 临床一般情况 (B)含阿糖胞苷(Ara-C)和高三 较好(PS2) 尖杉酯碱(HHT)的方案(HA) (C)小剂量化疗 年龄6075岁 (D)进入临床试验 (E)支持治疗年龄60岁 临床一般情况 (A)小剂量化疗 较差(PS2) (B)支持治疗 年龄75岁或 (1)临床试验 有严重非血液学合并症 (2)小剂量化疗 (3)支持治疗,(一)诱导治疗(年龄60岁),应尽量获得细胞遗传学结果,(1)骨髓抑制期存在 (A)临床试验(包括减低预处理 明显的残留白血病 剂量的异基因干细胞移植) 细胞(10%)，

21、按诱导 治疗失败对待 (B)支持治疗 化疗后7天左右 (2)残留白血病细胞10%，(A)标准剂量Ara-C+蒽环类等 但无增生低下 （可与第一阶段不同） (B)有供体、属于临床试验组 的患者行减低预处理剂量 的异基因造血干细胞移植 (3)增生低下，残留白血病 等待恢复 细胞10%,(二)诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄60岁),(1)完全缓解，进入缓解后治疗 (2)白血病细胞比例下降不足60%的患者， 按诱导失败对待化疗后 (3)未达完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60的 21天左右 患者，可重复原方案一疗程。 (4)增生低下： 残留白血病细胞10%，等待恢复； 残留白血病细胞10%， 开始

22、下一步治疗 (A)标准剂量Ara-C+蒽环类 （可与第一阶段不同） (B)小剂量化疗(如CAG等); (C)等待观察,诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄60岁),(1)SD-AraC(75-100mg/m2/d5-7天)为基础的方案 巩固强化。可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或米托蒽醌等)、 吖啶类、鬼臼类、HHT等联合、周期性进行。总的缓解 后化疗周期2-4疗程。 (2)一般状况良好、正常或预后较好核型异常患者 年龄60岁 可接受AraC1-2g/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。 后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周 期2-4疗程。 (3)临床试验 (4)减低预处理剂量的异基因造血干细胞

23、移植,(三)诱导缓解后的治疗(年龄60岁),阴性 观察；若症状持续存在，复查 排除出血或 感染、肿块 腰穿放射学检查 阳性 2次/周腰穿、鞘注，至脑脊液 正常。以后1次/周鞘注4-6周 有肿块或局部神经损伤 放疗或2次/周腰穿、鞘注，至脑脊 液正常(以后1次/周鞘注4-6周) 阳性 2次/周腰穿、鞘注，至脑脊液正常 (以后1次/周鞘注4-6周)。若患者 接受大剂量Ara-C化疗，腰穿次数 可适当减少。 CR1时筛查 (常规腰穿、鞘注一次) (1)WBC100109/L或单核细胞白血病 (M4和M5)患者：1-2次/疗程腰穿、 阴性 鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C 治疗者可以减少腰穿次数

24、)。 (2)其余患者不再特别强调腰穿、鞘 注的次数。,诊断时有神经系统症状,诊断时无神经系统症状者,NCCN 2010 诱导缓解治疗,年龄60岁-第一次标明蒽环类药物的种类以及明确的剂量 12mg/m2的IDA以及6090mg/m2的DNR是1类推荐 45mg/m2的DNR不再是诱导治疗推荐剂量,APL的治疗注意事项,1、APL应视为急诊，怀疑APL的患者应该马上开始ATRA治疗。细胞遗传学诊断是必须。2、肝素类抗凝治疗作用不确定，支持治疗很重要，应维持血小板在30-50109/L，Fb1.5g/L以上直至出血倾向停止。3、怀疑RAS综合征应立即应用ATRA，予以相应治疗。ATRA应一直用至C

25、R，暂停用的唯一指征是RAS综合征。4、治疗早期用遗传和形态评价疗效无意义。巩固化疗结束应监测 PML/RAR。5、PML/RAR持续存在，应用二线方案（异基因骨髓移植，ATO 或Mylotarg）。,Blood, 2005, 105: 3019-3025,急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗,诱导缓解治疗1、能耐受以蒽环类为基础化疗（1）低/中危组（诱导前WBC10109/L）ATRAIDA/DNRATO ATRAIDA/DNR（2）高危组（诱导前WBC10109/L）ATRAIDA/DNRATO ATRAIDA ATRADNRAra-C,急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗,诱导缓解治疗2、不

26、能耐受以蒽环类为基础化疗： ATRAATOCR后巩固治疗1、化疗后CR（1）低/中危组： ATRAIDA/DNR3d，共2疗程。（2）高危组： ATRAIDA/DNR3dAra-C7d ，共2疗程。 ATRAHHT3dAra-C 1g/m23d ，共1疗程2、不能耐受化疗者： ATRAATO巩固治疗6疗程。,急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗,诱导失败1、 ATRA蒽环类药物失败： ATO或allo-HSCT。2、 ATRAATO蒽环类药物失败：临床研究或allo-HSCT。3、不能耐受化疗：临床研究或allo-HSCT。维持治疗1、低/中危组： ATRA14d，间隙14d；ATO14d，间隙

27、14d，后同等剂量14d（第23月）。共5个循环周期。2、高危组： ATRA14d，间隙14d；ATO14d，间隙14d，后同等剂量14d（第23月）；MTX qw4次，或6-MP (24w)(第三个月）。共5个循环周期。,急性淋巴细胞白血病常用联合化疗方案,成人ALL的治疗计划,标危,巩固,巩固,MRD+,巩固化疗,诱导化疗,MRD-,高危,供体Allo-BMT,巩固,Auto-BMT,化疗结束随访,BMT随访,MRD评估,CR,无供体,急性淋巴细胞白血病(ALL)治疗,地塞米松有替代强的松倾向。标准方案基础上加上CTX、L-asp、Ara-C、MTX组成更强的诱导化疗方案可提高CR率。蒽环

28、类药物在诱导化疗中起着重要作用。CR后治疗主要由交替的强化巩固化疗、大剂量化疗、HSCT组成。大剂量化疗主要是HD-Ara-C、HD-MTX的治疗方案的重复应用，可提高LFS，提高脑脊液浓度、减少复发，尤其对B-ALL能获益。Ph染色体阳性的ALL属高危患者，不宜用L-asp化疗，加用伊马替尼治疗。,慢性粒细胞白血病（CML）,慢性白血病,慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒单细胞白血病（CMML）,CML概述,临床特点是外周血白细胞持续进行性增高，粒细胞显著增多，嗜碱性粒细胞增多，骨髓和外周血各期幼稚和成熟的粒细胞显著增多，以中幼、晚幼粒细胞为主，明显的脾肿大。费城染

29、色体（Ph）是CML骨髓细胞特征性标志染色体，t(9;22)(q34;q11)染色体易位形成BCR/ABL融合基因，表达异常酪氨酸激酶活性蛋白P210，引起CML增殖失控。,CML临床表现,1、脾肿大：可达到巨脾，是本病的主要特征。脾肿大的程度与白细胞数成正比。脾肿大时质硬常有切迹。2、肝脏及淋巴节肿大：50有肝肿大。淋巴节肿大不常见。淋巴结肿大是预后不良的表现。3、胸骨压痛：多在胸骨体部，压痛范围较小。疼痛程度与白血病细胞侵润成正比。 4、发热、贫血和出血5、白细胞淤滞症：眼底静脉充盈、扩张和腊肠样节段。阴茎异常勃起。中枢和四肢供血不足。,CML实验室检查,1、血象：WBC计数明显增多,呈多

30、样化为慢粒的特点。原始细胞2%。2、骨髓象：粒系、红系和巨核系增生活跃，以粒系突出，粒：红比10-30:1，慢性期原粒细胞10%，嗜酸、嗜碱细胞增多。病变进展时嗜碱细胞增多更显著，加速期原粒细胞10%。急变期原粒细胞20%。3、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定：活性减低或阴性4、细胞遗传学及分子生物学检查：ph染色体，t（9,22）（q34,q11）。,CML诊断,诊断：脾大、血液学改变、Ph染色体阳性。Ph染色体阴性，bcr/abl基因检测。,CML的WHO分期,一、慢性期（CP）：1、临床表现：无症状或有低热、乏力、体重减轻和脾大。2、血象：WBC增多，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞

31、，以晚幼粒和杆状粒为主，原始细胞2。3、骨髓中原始细胞10。4、ph染色体或BCR/ABL融合基因阳性。,CML的WHO分期,二、加速期（AP）：有下列之一或以上者。1、外周血和/或骨髓原始细胞占有核细胞10%-19%；2、外周血嗜碱性粒细胞20%； 3、与治疗无关的持续性Pt减少（100109/L）或治疗无效的持续性Pt(1000109/L)4、治疗无效的进行性WBC数增加和脾肿大。5、细胞遗传学有克隆性演变。,CML的WHO分期,三、急变期（BP/BC）1、外周血和/或骨髓原始细胞占有核细胞20%；2、有髓外侵润3、骨髓活检见原始细胞大量聚集或成簇。,CML鉴别诊断,1、其他原因引起的肝脾

32、肿大2、类白血病反应3、骨髓纤维化、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症4、CMML,CML的治疗,慢性期的治疗：1、TKI治疗：首选伊马替尼400mg，qd。2、化疗：羟基脲3、干扰素4、新型TKI：尼洛替尼、达沙替尼5、allo-HSCT：AP和BP的治疗：根据突变情况选择TKI单药或联合联合化疗，尽快allo-HSCT。,CML的疗效判断标准,甲磺酸伊马替尼疗效标准,疗效满意：在3m达到完全血液学缓解（CHR）;6m至少达到部分细胞遗传学缓解（PCyR）；12m达到完全细胞遗传学缓解（CCyR）18m达到主要分子生物学缓解（MMR）；或任何时候疾病稳定或MMR改善。疗效欠佳：在3m无任何细胞遗传学缓解（CyR）；6m未达到部分细胞遗传学缓解（PCyR）；18m达到主要分子生物学缓解（MMR）；或任何时候失去MMR或发生突变。,甲磺酸伊马替尼疗效标准,治疗失败：在3m未达到完全血液学缓解（CHR）；6m无任何CyR；12m未达到PCyR；18m未达到PCyR ；或任何时候失去CHR、CCyR或发生突变。,