血栓与止血检验课件.ppt

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1、血栓与止血检验华西检验系 彭黎明,l血栓与止血检验的基础理论 l血栓与止血性疾病的分类 l 出血性疾病的实验室检查 l常见的出血性疾病 l 纤溶性疾病及其检验 l 血栓性疾病及其检验l 病例讨论与分析,I. 血栓与止血检验的基础理论,一、血管壁在血栓与止血中的作用 二、血小板在血栓与止血中的作用 三、血凝机制 四、抗凝系统 五、纤溶系统 六、凝血、抗凝与纤溶系统的关系 七、血栓形成机制,一、血管壁在血栓与止血的作用,（一）生理止血（三个时相） (二) 正常血管及内皮的止血功能 (三) 血管内皮细胞分子标志物与血栓形成 (四) 血管内皮细胞与血栓形成的关系 (五) 血管内皮细胞的异质性 (六)

2、血管内皮在血栓与止血中的作用 （一）生理止血（三个时相） 1生理止血过程(图） l 止血过程涉及多因素参与（图）,出血 血管收缩 血小板栓子形成 纤维蛋白凝块形成 （I） （II） （III） 交感N (+) 血管收缩 PLT粘附聚集 白栓血 释放活性物管 血管内皮受损 ET 红色血栓受 （止血） 损 胶原暴露 凝血系统激活 血液凝固+RBC TF图 正常止血过程,图 止血过程涉及多因素参与,2影响因素l 血管l PLT的质与量（中心地位）l 血凝系统,(二) 正常血管及内皮的止血功能 l 血管收缩 TXA2、ET、5-HT l 促血栓作用 vWF、Fn l 血小板激活PAF(血小板活化因 子

3、） l 凝血系统激活 TF l 抗纤溶 PAI l 局部血粘度增高bradykinin 重点参与小血管收缩 分泌与释放活性物,(四) 血管内皮细胞与血栓形成的关系(图) 血管内皮细胞受损伤或激活被认为是血栓形成的首位因素。,(三) 血管内皮细胞分子标志物与血栓形成,生理情况下，血管内皮细胞对凝血系统、抗凝系统、血小板、纤溶系统及血管本身都具有双重作用，其可合成并释放多种活性物质，包括促凝物、抗凝物、细胞粘附分子、血管舒缩因子及信号传导物质等（表）,表1 血管内皮细胞促/抗血栓的部分分子标志物,血管内皮,生理情况下：,促血栓,抗血栓,病理情况下：,血管内皮,激活/损伤,抗血栓,血液成分改变,血流

4、改变,血栓形成,and/or,促血栓,(五) 血管内皮细胞的异质性(heterogeneity) 1.形态异质性 2. 功能异质性,在胚胎期血管内皮干细胞即分化为动、静脉及各种微血管内皮，分布于不同组织器官的血管内皮细胞具有不同的性质和功能。,微血管内皮,连续性内皮,无孔非连续性内皮,有孔非连续性内皮,分布,血脑屏障、淋巴结、骨骼肌,肝、骨髓、脾,内分泌腺、胃肠道、肾小球、脉络丛,功能,屏障、交换、运输,造血、物质交换、血细胞加工,分泌、吸收、过滤,研究表明血管内皮源性活性物质的释放同样具有器官/组织特异性,在一个特定器官内，血管内皮细胞vWF水平：静脉动脉,t-PA的表达水平高低依次是：脑脂

5、肪组织心肾睾丸肺,PAI-1在肝脏中表达较高的水平，而在大脑中则未检出PAI-1,生理情况下：,血管内皮受刺激：,例如,血管内皮细胞功能失调的临床诊断依赖于相关标志物在血循环中水平的测定，但这些值并不为病变发生部位提供足够信息； 另外，高水平的分子标志物并不能提示相应的血管内皮损伤是疾病的原因还是结果。,对血管内皮细胞功能异质性的了解暴露了其在目前临床应用上的局限：,(六) 血管内皮在血栓与止血中的作用-双重性(表1)l 正常生理情况下抗血栓血管内皮的完整性血管内皮介导的抗血小板/凝血/纤溶l血管受损时止血与促栓通过分泌与释放分子标志物(表1),二、血小板在血栓与止血中的作用,（一） PLT的

6、结构 （二） 血小板膜磷脂代谢 （三） 血小板活化 （四） 血小板在止血过程中的作用,（一） PLT的结构,1. 血小板及其膜结构(图) 2. 表面结构细胞膜（膜蛋白、双层脂质膜）l 膜糖蛋白(glycoprotein, GP受体家族示意图） GP IIb-IIIa : 最主要GP,FIB/ vWF/FN/VN的受体 GP Ib-IX-V: vWF与Thrombin的受体 l 膜糖蛋白受体:结构分类（表）与功能分类(表） l 膜脂质 磷脂*：SPH,PC,PE,PI Ch,血小板及其膜结构示意图,图 血小板膜糖蛋白受体家族示意图,表 主要血小板膜受体及其特性,表 参与血栓与止血的血小板及其功能

7、,功能血小板膜受体1.促进/激活血小板 l ADP受体(P2Y1/P2Y12/P2X1) l肾上腺素受体(AR) l5-HT受体(5-HTR) lPAF受体(PAFR) l凝血酶受体(GPIb-V) l胶原受体(GPIa-IIa)2.促进血小板粘附/聚集 l整合素基因家族(FIB受体:GPIIb-IIIa,胶原/FN/VN受体) lLRG基因家族(vWF受体:GPIb-IX-V) l选择素基因家族(P-selectin 受体) lIg基因家族(PECAM-1,ICAM-2)3. 抑制血小板激活 l PG受体(PGI2/PGD/PGE2/PGIP)4.参与血凝/纤溶 l 参与血凝(F IIa/V

8、a/Xa/VIII/IX) l 参与纤溶(PLGR,t-PA,PL,u-PAR),3. 骨架系统和收缩蛋白 l microtubules l microfilamentsl submembrane filaments4. 重要的细胞器三种颗粒 （1）dense granule（） l ATP、ADP 促进PLT聚集 l 5-HT 促进PLT聚集与血管收缩,（2） -granule* l -TG 促进PLT聚集 l PF4 中和肝素的抗凝活性 l TSP 促进PLT聚集 l PDGF 致动脉粥样硬化斑块的形成 l FN 胶原受体，介导PLT粘附（3） lysosome granule,5. PL

9、T的特殊膜系统OCS,DTS,OCS(open canalicular system)特点 与PLT外界相通 参与PLT的释放反应,DTS(dense tubular system)特点 不与PLT外界相通 贮存Ca+2；调控PLT的 收缩与释放反应,（二）血小板膜磷脂代谢 1. AA（arachidonic acid ）代谢（图）lPGI2(AC兴奋剂) cAMP PAgT(-) 血管扩张 l TXA2(AC抑制剂) cAMP PAgT(+) 血管收缩 2. PIP2在血小板形态改变过程中的中心作用（图）,图 血小板膜花生四烯酸代谢,血管内皮,PLT,（活性形式）,（活性形式）,图. PIP

10、2在血小板形态改变过程中的中心作用,（三）血小板活化,活化 过程(图) 活化信号 活化 效应2. 活化表现 l 形态改变 l 表面特殊蛋白表达GPIIb-IIIa,P-selectin l 膜蛋白重排 GPIIb-IIIa的结构(图)及在活化时的变化(图X2) （血小板整合素受体与IIb-IIIa结构示意图） （GPIIb-IIIa与FIB结合的激活过程 图） l 特异性产物含量增加,血小板激活过程示意图,细胞外信号 受体 转导蛋白 酶 前体 第二信使细胞内效应器血小板反应(粘附,聚集,释放),血小板整合素受体与IIb-IIIa结构示意图,l,图. GPIIb-IIIa与FIB结合的激活过程,

11、活化的分子基础 l 收缩：活性物 活性信号 PLT收缩PIP2在血小板形态改变过程中 的中心作用（图） Actin在PLT激活过程中的变化(图)3. PLT激活途径与机制(表),图 肌动蛋白在PLT激活过程中的变化,表 PLT激活途径与机制,激活机制激活途径I.Ligand-Receptor l 激动剂:T-PAR,TXA2-TP,ADP-P2Y/P2X l 粘附受体:Col-GPIV,FIB-GPIIb/IIIa l 其它受体:PDGF-PDGFr,t-PA-PAR l 拮抗剂:PGI2/PGD2-IPII.G-protein coupled l TXA2-TXA2R-PLCIII. Sig

12、nal transduction: l PLC,IP3;PLA2,（四） 血小板在止血过程中的作用,1. 在止血过程中的中心作用(图)2. 粘附(adhension)功能l定义:PLT+non-PLT components l机制:内皮受损 vWF+PLT(GPIb-IX-V)+内皮成分(胶原） 内皮（胶原)-vWF PLT(Ib-IX)3聚集(aggregation)功能l 定义:PLT+PLT PLT aggregenl 机制 及临床意义(表,图) GT(Glanzmanns thrombasthenia) GPIIb-IIIaBSS(Bernard Soulier syndrome)-G

13、PIb-IX-V SPD(stroage pool deficiency)/cyclo-oxygenase deficiency/thromboxane synthase deficiency-same,使小A收缩 释放5-HT、TXA2 粘附、聚集 形成白色栓子凝血活酶形成 PF3 PLT 血块收缩酶 血块收缩(CR) 吸附凝血因子 抗纤维蛋白溶酶 灭活纤溶酶 参与凝血 第因子(PF4) 中和肝素 图 PLT在止、凝血中的作用,表 血小板聚集反应及其意义 诱聚剂 GP 配体 聚集物 临床意义 ADP,AA GPIIb-IIIa+FIB(RGD)诱聚剂 PLT(IIb/IIIa)-FIB GT

14、 EPI/T Ca2+ Risto GPIb-IX-V + vWF 诱聚剂 PLT(Ib/IX)-vWF vWD Ca2+ BSS Coll GPIa-IIa + Coll Ca2+ PLT(Ia/IIa)-Coll GT T GPV + IIa Ca2+ PLT（V）-IIa BSS,图 各种不同血小板聚集反应,4释放功能（图） 粘附、聚集与释放的关系（图）5促凝活性 PF3、CPFA、CICA6血块收缩功能,GPIb-IIa,GPIb-IX,三、血凝机制,(一）凝血因子 （二）凝血机制 （三 ) 凝血机制的调控 （四）凝血与上皮止血的关系,(一）凝血因子,已编号的共12+激肽系统2个+ M

15、g2+/Zn2+1. 维生素K依赖的凝血因子l FII（prothrombin）l FVII ( stable factor)l FIX ( PTC )l FX,2. 接触凝血因子l FXII ( HF)l FXI ( PTA)l PK ( prekallikrein)lHMWK ( high molecular weight kininogen)3 凝血酶敏感因子l FI ( FIB)l FV ( labile factor)l FVIII ( antihemophilic globulin, AHG)l FXIII ( fibrin stabilizing factor, FSF),4.

16、其他凝血因子l FIII ( TF)l FIV ( Ca2+)l Mg2+l Zn2+(二）凝血机制 1. 瀑布学说（图） 2. 瀑布学说的修饰（图） 3凝血机制的修饰与传统的模式比较（表） 4. 连接内外凝血途径的桥梁（图）,图 经典的瀑布学说,血管壁受损（表达TF） VII VIIa/TF (-) TFPI Ca2 +,Mg2+ IX IXa VIIIa,PL, Ca2 +,Mg2+ ,Zn2+ X Xa Va, PL, Ca2 + II IIa (-) FIB Fb Fig Modified Coagulation Cascade,修饰瀑布学说的要点,l中心环节：凝血酶（FIIa)的形成

17、l关键因子：FVIIa,FIIal FIIa作用 裂解FIB,形成Fb单体(FM) 激活XIII,形成XIIIa,促进不溶性Fb生成 反馈激活FV,VII,VIII,XI 激活PLT 促进内皮细胞合成释放vWF 结合TM,激活PC,组织因子途径学说 90年代传统凝血理论的重大修改： 外源启动，内源放大。 意义： 强调组织因子的重要性； 合理解释凝血理论。,表 传统与修饰后的凝血机制比较,传统 修饰后 内、外系统启动 主要由TF启动 FXII FXI II Xa 、Va IIa FXI FXII 缺乏引起出血 FXII 缺乏引起血栓无TFPI的调控作用 TFPI调控作用重要 FXII为内源启动因

18、子 FXII仅在体内与异物 接触后才和PK 及 HMWK启动凝血 FXII 、PK 、HMWK 三者主要参与血压调 是内源启动成分 节,抗凝血酶,促纤溶,图 连接内外凝血途径的桥梁,（三 ） 凝血机制的调控,1.酶复合物在凝血瀑布中的作用(图) 2.凝血酶的二条主要调控机制(图) 3. 凝血酶在凝血过程中的多重作用(图) （四）凝血与上皮止血的关系（图）,图 凝血瀑布中 的酶复合物,Extrinsic Pathway,ET,IT,Prothrombinase,II IIa,Protein Case,X Xa,X Xa,ET-Extrinsic TenaseIT-Intrinsic Tenase

19、,图 凝血酶的二条主要调控机制,图 凝血酶在凝血、抗凝、纤溶过程中的多重作用,Thrombin,图 凝血酶与内皮止血的关系,四、抗凝系统,(一) 抗凝系统的组成(二)重要抗凝系统的作用机制(三)凝血与抗凝系统的关系,(一) 抗凝系统的组成(表)(二)重要抗凝系统的作用机制 1.AT的抗凝机制(图)2. 三个主要抗凝系统及其作用机制(图)3.蛋白C系统及其调节和作用4.抗凝血酶和蛋白C的抗凝机制(图)5.蛋白C/S和蛋白Z的抗凝机制(图) 6. TFPI(Kunitz型蛋白酶)的抗凝机制(图),表 主要抗凝系统的成分及基本特性,AT(弱)+ HC II AT HC II(强) IIa AT II

20、a复合物+HC II 凝血酶失活 图 AT抗凝示意图,图 三个主要抗凝系统及其作用机制,APCI （-） FVa、FVIIIa (-) （-） PAI-1蛋白C EPCR 活化蛋白C （-） FXa-PL（PLT）(PC) (+) (APC) IIa-TM (+) (+)AT-III与IIa结合 PS图 蛋白C系统及其调节和作用,图 抗凝血酶和蛋白C的抗凝机制,图 蛋白C/S和蛋白Z的抗凝机制,PL,Ca2+,图 TFPI的抗凝机制,(三)凝血与抗凝系统的关系 凝血系统 抗凝系统 凝血与抗凝系统的关系(图),图 凝血与抗凝系统的关系,五、纤溶系统,1. 纤溶系统组成及其作用(图X2)2. 纤溶

21、酶原激活的三条主要途径(图)3. PL降解Fb的过程（图）4. 纤溶系统的调控 激活剂 t-PA是启动纤溶过程的关键性因子 抑制剂 纤溶酶抑制剂：-AP 纤溶酶原激活物抑制剂：PAI1/2/3 TAFI(thrombin activated fibrinolysis inhibitor)对纤溶的调控(图),图 纤溶系统组成及其作用,PA(t-PA,u-PA) (-)PAI1/2/3PLGPL (-)-AP, -MG,C1INHFb(FIB)FDP,纤溶系统示意图,图 纤溶酶原激活的三条主要途径,图 纤溶酶原激活的三条主要途径,图 PL降解纤维蛋白过程示意图,图 TAFI对纤溶的调控,六、凝血、

22、抗凝与纤溶系统的关系,(一）凝血与纤溶系统之间的关系 FXII依赖的尿激酶型纤溶酶原的激活途径（图）（二）凝血、抗凝与纤溶系统的关系（图2） 凝血系统是抗凝与纤溶系统的纽带凝血系统的启动也启动纤溶(内激活途径) 也启动抗凝(IIa-TM PC) 凝血系统的终产物(Fb)也启动纤溶系统,图 FXII依赖的尿激酶型纤溶酶原的激活途径,PKKscuPAtcuPAPLGPL,FXIIa,HMWK,图 凝血、抗凝与纤溶系统之间的关系,图 凝血、抗凝、纤溶三者的关系,七、血栓形成机制,（一）血栓形成机制 “血管壁-血液成分-血液流变学”1. 血栓形成三要素（Virchow学说）,影响血栓形成三大因素,l血

23、管壁的损伤内皮受损内皮下胶原暴露l血液成分改变血小板或凝血因子纤溶系统活性l血流改变血流缓慢涡流产生,释放促凝活性物质,血小板凝血因子活化,血粘度,促血小板粘附,2血栓形成种类l 血栓形成 生理性、病理性l 血栓种类 静脉血栓（红血栓） 动脉血栓（白血栓）3引起血管壁损伤的因素l 物理l 生物l 化学l 免疫l 局部,4血流异常 l 血液和血浆粘度增高 l 血流方式异常5血液成分改变（1） PLT l 粘附和聚集作用增强 l 释放反应增强 l 抑制血栓形成的局部纤溶 l 对血管内皮细胞的损伤 l 提供凝血因子复合物装配的表面 l 数量增加,（2）WBC 数量增加（3）凝血因子 FIB增加（4）抗凝成分变化 l AT下降 l PC系统缺陷 l APCR（5）Hcy,II 血栓与止血性疾病的分类,血管异常 血小板异常 出血性疾病 凝血异常 纤溶异常 抗凝物质增多血栓与止血性疾病 静脉血栓 动脉血栓 血栓性疾病 血栓闭塞性脉管炎 缺血性脑血管病 易栓症,谢谢!,Thank you!,