《健康评估》第三章常见症状评估课件.ppt

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1、第三章 常见症状评估,健康评估课件,1.了解常见症状及体征的病因和发病机制。2.熟悉常见症状及体征的临床特点。3.掌握常见症状及体征的护理评估要点及相关的护理诊断.,学习目标,常见症状评估,健康评估课件,*,第一节 发 热,1,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,常见病因1.感染性发热 2.非感染性发热 发病机制 1.致热原性发热 2.非致热原性发热,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,发热程度:低热：37.338； 中等发热：38.139；高热：39.141； 超高热：41以上热型 稽留热 弛张热间

2、歇热 波状热 回归热不规则热,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,常见热型,常见症状评估,稽留热,驰张热,间歇热,波状热,健康评估课件,发热过程与特点体温上升期 高热期 体温下降期,常见症状评估,二、临床表现,健康评估课件,发热程度、热期、热型 鉴别生理性变化 。 伴随症状 发热的身体反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1体温过高 2营养失调 3体液不足4口腔黏膜改变 5潜在并发症 意识障碍或惊厥,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,咳嗽与咳痰,2,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评

3、估课件,常见病因 1.呼吸系统疾病 2.胸膜疾病 3.循环系统疾病 发病机制,一、病因和发病机制,健康史评估,健康评估课件,咳嗽的性质咳嗽发生时间咳嗽的音色痰的性状和量,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,咳嗽、咳痰表现伴随症状 咳嗽与咳痰的身体反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1清理呼吸道无效 2活动无耐力 3睡眠形态紊乱 4知识缺乏5潜在并发症 自发性气胸,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,咳嗽与咳痰,3,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,常见病因呼吸系统疾病 循环系

4、统疾病 中毒 血液病 神经精神因素,一、病因和发病机制,健康史评估,发病机制肺源性呼吸困难 心源性呼吸因难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难神经精神源性呼吸因难,健康评估课件,肺源性呼吸困难 1.吸气性呼吸困难 严重者出现“三凹征” 2.呼气性呼吸困难 3.混合性呼吸困难心源性呼吸因难1.劳力性呼吸困难 2.夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘）3.端坐呼吸,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,中毒性呼吸困难酸中毒 (Kussmaul呼吸）急性感染 呼吸加快 吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒 呼吸浅慢 血源性呼吸困难神经精神源性呼吸困难,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,呼吸困难严重

5、程度 呼吸困难发生速度和持续时间 伴随症状 呼吸困难的身体反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1. 低效性呼吸形态 2活动无耐力 3语言沟通障碍,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,咯 血,4,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,常见病因支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他 ：急性传染病 、血液病、肺出血、肾炎综合征等,一、病因和发病机制,健康史评估,临床上咯血的四大原因：肺结核支气管扩张支气管肺癌风心病二尖瓣狭窄,健康评估课件,咯血表现咯血量咯血量l00mL/24h为小量咯血；l

6、00500mL/24h为中等量咯血；500mL/24h以上，或一次咯血量 300mL，为大咯血。年龄特征,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,咯血程度与病因明确血的来源 伴随症状咯血心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,常见症状评估,咯血与呕血的区别,健康评估课件,1有窒息的危险 2有感染的危险 3焦虑 4恐惧 5体液不足 6潜在并发症 休克,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,第五节 发 绀,常见症状评估,健康评估课件,*,发 绀,5,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,血液中

7、脱氧血红蛋白(HHb)增多 HHb50g/L 1.中心性发绀 ：肺性发绀 、心性混血性发绀 2.周围性发绀：淤血性、缺血性3.混合性发绀 血液中含有异常血红蛋白衍生物1.高铁血红蛋白血症2.硫化血红蛋白血症,一、病因和发病机制,健康史评估,健康评估课件,中心性发绀特点：全身性；皮肤温暖；局部加温或按摩后发绀不消失。周围性发绀 特点：常见于肢体末梢与下垂部位；发绀部位温度低、发凉；局部加温或按摩后发绀消失。血液中含有异常血红蛋白衍生物1.高铁血红蛋白血症2.先天性高铁血红蛋白血症 3.硫化血红蛋白血症,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,发绀发生的相关资料发绀程度与鉴别伴随症状,常见症状评

8、估,三、护理评估要点,健康评估课件,1 活动无耐力 与心肺功能不全、氧合作用减低有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。2. 感知改变、定向障碍、思维能力改变等 与代谢、供氧过程障碍有关。3. 记忆力障碍 与引起发绀的病因造成急性或慢性缺氧有关。4. 气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,黄 疸,6,健康史评估,健康评估课件,一、正常胆红素代谢二、病因和发病机制三、临床表现四、护理评估要点五、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,一、胆红素的正常代谢,健康史评估,健康评估课件,（一）溶血性黄疸1.病因：红细胞大量破坏而产生溶血。 先天性溶血性贫

9、血 后天性获得性溶血性贫血2.发病机制大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。结果：非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,溶血性黄疸发病机制,健康史评估,健康评估课件,（二）肝细胞性黄疸1.病因： 肝细胞广泛损害。2.发病机制肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加，未损伤的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,肝细胞性黄疸发病机制,健康史评估,健康评估课件,（三）胆汁淤积性黄疸1.病因： 肝内胆汁淤积性肝外胆汁淤积性2.发病机制 机械因

10、素 胆汁分泌功能障碍,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,胆汁淤积性黄疸发生机制,健康史评估,健康评估课件,溶血性黄疸黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时，可有寒战、高热、头痛、腰背痛和不同程度的贫血。血管内溶血可出现酱油样或浓茶样尿，称血红蛋白尿。重者可发生急性肾功能衰竭。长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。肝细胞性黄疸皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，皮肤有时瘙痒；可有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛、腹水、严重者可有出血倾向等肝功能减退的表现。胆汁淤积性黄疸黄疸较深，皮肤呈暗黄色，严重者呈黄绿色，甚至绿黄色，并有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色,

11、二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,病因与诱因黄疸性质黄疸特征伴随症状黄疸的身体反应和心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1. 舒适的改变 与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2. 有皮肤完整性受损的危险 与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3. 自我形象紊乱 与黄疸所致外形改变有关。4. 焦虑 与皮肤严重黄染经久不消退有关 与创伤性病因学检查有关。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,疼 痛,7,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,几种常见疼痛的发生原因1.头痛 :（1）

12、颅脑病变 ;（2）颅外病变.2.胸痛 :胸壁疾病 呼吸系统疾病 循环系统疾病 纵隔疾病 .3.腹痛 :（1）急性腹痛 （2）慢性腹痛 .疼痛发生机制疼痛分类1.皮肤痛 2.深部痛 3.内脏痛 4.牵涉痛 5.假性痛,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,疼痛临床特点 1.疼痛时间 2.疼痛性质与程度 3.疼痛伴随表现 4.疼痛的个体差异 头痛 胸痛 腹痛,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,颅内血管性病变：急剧头痛，持续不减，伴不同程度意识障碍；高血压：头痛位于额部或整个头部，多为搏动性痛；全身性或颅内感染性疾病：头痛多为整个头部胀痛；眼源性、鼻源性或牙源性头痛：多浅表而局限；

13、三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛；颅内肿瘤头痛：慢性进行性加重。,头痛特点,常见症状评估,健康评估课件,胸壁炎症性病变：疼痛常部位固定，可伴局部压痛和红、肿、热等表现；心绞痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性和有窒息感，休息或用药后可缓解；心肌梗死疼痛更为剧烈和持久，并向左肩及左臂内侧放射；急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；食管炎多为烧灼痛，食管癌则为进行性疼痛，吞咽时加重或吞咽困难。,胸痛特点,常见症状评估,健康评估课件,胃、十二指肠溃疡疼痛：上腹部，呈周期性、节律性隐痛；胆囊炎、胆结石疼痛：右上腹部、伴有放射痛；小肠及结肠病变疼痛：多为间歇性、痉挛性绞痛，直肠病变者常伴有里急后

14、重感，结肠病变疼痛可在排便后减轻。,腹痛特点,常见症状评估,健康评估课件,疼痛病因评估疼痛的规律性疼痛诱因、加重或缓解因素病史与伴随症状疼痛身心反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1疼痛 与颅内压增高、胸内病变、心肌缺血、腹肌痉挛等有关。2焦虑 与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。3恐惧 与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。4潜在并发症 休克。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,水 肿,8,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,水肿形成主要因素：钠与水潴留：如继发性醛固酮增多症等；毛细血管滤过压

15、升高，如右心功能衰竭；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，如血浆白蛋白减少；淋巴回流受阻，如丝虫病等。水肿不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,全身性水肿1.心源性水肿 2.肾源性水肿 3.肝源性水肿 4.营养不良性水肿 5.其他原因 ：内分泌因素 特发件水肿 药物因素 局限性水肿,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,心源性水肿与肾源性水肿特征比较,常见症状评估,健康评估课件,水肿发生原因水肿的特征 水肿皮肤的状况 饮食、饮水和排泄情况 全身情况评估,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1.活动无耐力 与长期

16、低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.体液过多 与右心功能不全，各种疾病导致水钠潴留有关。3.皮肤完整性受损/有皮肤受损危险 与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍有关。4.原发病存在的相关护理诊断。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,心 悸,9,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,有关因素：心律失常心肌收缩力增强致心搏出量增多个体敏感性精神因素,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,心律失常心动过速心动过缓 心律不齐 心脏搏动增强生理性 ：病理性 ：主要见于各类器质性心脏病 心神经官能

17、症 常与精神因素有关，焦虑及情绪激动易诱发,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,心悸发作持征 既往史与诱发因素 伴随症状 心悸的身体反应和心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1. 活动无耐力 与心悸发作所致不适有关。2. 恐惧 与心悸发作对心脏功能的影响有关。3. 潜在并发症 心力衰竭。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,第十节 恶心与呕吐,常见症状评估,健康评估课件,*,恶心与呕吐,10,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,反射性呕吐1.消化系统疾病 2.其他系统疾病 中枢

18、性呕吐 1.颅内压增高 ： 中枢神经系统的感染 脑血管病 颅脑外伤脑肿瘤 2.药物或化学毒物的作用 3.其他 前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,反射性呕吐 与进食有关，常有恶心先兆，吐后感到轻松；多有恶心不适的感觉，吐后仍感不适或干呕。 颅内高压性呕吐 突然发生的剧烈的喷射样呕吐；之前多无恶心的感觉；呕吐后不感轻松，伴有剧烈的头痛和不同程度的意识障碍。刺激化学感受器触发带引起的呕吐 呕吐之前多有恶心；呕吐后缓解或干呕不止前庭功能障碍性呕吐 眩晕、眼球震颤及自主神经失调的症状；与头部位置改变有密切关系.神经性呕吐 呕前没有任何不适，呕吐后可正常进食,

19、二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,呕吐发生时间与诱发因素呕吐方式与严重程度 伴随症状与呕吐物的性状 呕吐的身体反应与心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1舒适的改变 恶心/呕吐: 与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关。2体液不足/有体液不足的危险 与呕吐引起体液丧失和（或）摄入不足有关。3营养失调 低于机体需要量: 与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关。4. 有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关5潜在并发症 窒息。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,第十一节 呕血与黑便,常见症状评估,健康评估课件,*,呕血与黑便,11,健康史评估,健康评估课件,

20、一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,食管疾病 胃与十二指肠疾病 肝、胆和胰腺疾病血液病其他,一、病因和发病机制,常见症状评估,消化道出血的四大病因：消化性溃疡肝硬化门脉高压症急性胃粘膜病变 胃癌,健康评估课件,呕血与黑便失血的表现发热 血常规 氮质血症,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,出血部位与出血性质 失血程度 伴随症状 呕血与黑粪的心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,常见症状评估,失血程度评估,健康评估课件,1活动无耐力 与上消化道出血所致贫血有关。 2组织灌注量改变 与上消化道出血所致血容量有关。 3恐

21、惧 与急性上消化道大量出血有关。 4知识缺乏 缺乏有关出血的知识及防治的知识。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,便 血,12,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,引起呕血的原因，均可致便血，但以下消化道出血多见。直肠与肛管疾病结肠疾病小肠疾病,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,便血表现 因病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠内停留时间不同，表现不同全身表现 短时间内大量出血，可导致急性失血性贫血或周围循环衰竭。长期慢性失血则可出现乏力、头晕、失眠、贫血等表现。,二、临床表现,常见

22、症状评估,健康评估课件,便血的性质 便血表现 血便持点，是隐血便、黑粪还是鲜血便；便血方式有无便血史及相关病史；血便的性状 伴随症状 便血的心理反应 大量便血、长期便血可使病人产生焦虑、恐惧等情绪反应。,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1. 活动无耐力 与便血所致贫血有关。2. 组织灌注量改变 与大量便血所致血容量减少有关。3. 有皮肤完整性受损的危险 与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。4. 焦虑 与长期便血而未能确诊有关。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,第十三节 腹 泻,常见症状评估,健康评估课件,*,腹 泻,13,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、

23、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,病因1胃部疾病 2肠道疾病 3胰腺疾病 4肝胆疾病 5全身性疾病 发病机制1.渗出性腹泻 2.分泌性腹泻3.高渗性 (渗透性) 腹泻4.吸收不良性腹泻 5.肠运动性腹污,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,起病与病程腹泻性质粪便性质腹泻与腹痛的关系,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,病因与诱因 排便状况伴随症状 腹泻身体反应 腹泻的心理、社会反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1营养失调 与长期慢性腹泻有关。2体液不足 与腹泻丢失液体过多有关。3有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及排泄

24、物刺激有关 4焦虑 与慢性腹泻迁延不愈有关,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,便 秘,14,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,结肠性便秘弛缓性便秘 痉挛性便秘 梗阻性便秘 直肠性便秘 排便反射减弱 直肠或肛门病变,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,排便次数减少粪便干硬，排便困难。伴腹胀、头晕、头痛、疲乏、食欲不振左下腹可触及长条状块状物排便有左下腹部疼痛及里急后重感粪便过于坚硬可引起肛周疼痛，甚至肛裂、痔疮出血或加重痔疮。,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,便秘成因与诱因

25、便秘表现伴随症状 。便秘身体反应便秘心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1营养失调 与便秘引起食欲不振有关。2疼痛 与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致的平滑肌痉挛有关。3组织完整性受损/有组织完整性受损的危险性 与粪便过于干硬有关。4知识缺乏 缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,第十五节 脑功能障碍,常见症状评估,健康评估课件,*,脑功能障碍,15,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评估要点四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,病因 1.感染性因素 2.非感染性因素发病机制 意识是大脑高

26、级功能活动的综合表现，包括觉醒状态与精神活动两个方面。,常见症状评估,一、病因和发病机制,健康评估课件,嗜睡 最轻的意识障碍。意识模糊 其意识障碍程度较嗜睡深，表现为对时间、地点、人物等的定向力障碍。昏睡 为较严重的意识障碍昏迷 最严重意识障碍，病情危重。分为 (1)浅昏迷 (2)中度昏迷 (3)深昏迷谵妄惊厥,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,病因与患病过程 意识状态判断 伴随症状 脑功能障碍的身体反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1.急性意识障碍 2.清理呼吸道无效3.口腔粘膜受损 4.完全性尿失禁 5.排便失禁6. 有外伤的危险 7. 营养失调 8. 有皮肤完整性受损的危险 9. 有感染的危险 10.照顾者角色紧张,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,贵州黔西南民族职业技术学院医药系,Thank You !,健康评估课件,