腰椎穿刺术课件.ppt

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1、腰椎穿刺术,神经外科,1,t课件,操作目的,检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗,2,t课件,适应证,诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液,3,t课件,禁忌证,颅内压增高已发生脑疝者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者穿刺部位有感染开放性颅脑损伤有脑脊液漏全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者,4,t课件,操作准备,术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、

2、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。,5,t课件,腰穿器械,6,t课件,操作步骤,体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺测压（据临床需要作梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理,7,t课件,体位,弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。,8,t课件,体位要摆到位患者取侧卧位，需尽量选择硬板床（床软的话

3、可能使腰椎向下凸影响穿刺点的确认），保持整个背部和床面垂直，欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。,9,t课件,穿刺点,常取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在下一腰椎间隙。,10,t课件,穿刺点的选择根据统计文献报告，穿刺成功率分析，腰5-骶1间隙穿刺成功率约40%，腰4-5间隙穿刺成功率约60%，腰3-4间隙穿刺成功率约85%；所以，选用第3-4 腰椎间隙穿刺是有依据的。勿在腰12或以上部位穿刺，以防穿刺损伤脊髓。,11,t课件,双侧

4、髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是第4腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就是3、4腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个十字。,12,t课件,皮肤消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。,13,t课件,麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。如果对自己定位信心不足，局麻打皮球后，直接将5ml注射器针头垂直刺入，如果层次感很好，同时没有阻力，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。如果感觉不好，可以再次选位-皮球-刺入；腰穿针如遇骨质后，一般是穿刺偏移或定位不准所致，碰壁后需要冷静，思考，退

5、针，纠正方向再穿，,14,t课件,穿刺部位解剖,从外到内： 皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜。,15,t课件,穿刺,术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，缓慢进针，针尖稍斜向头部。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。,16,t课件,良好的持针方式是成功的一半.穿刺过程中需要构想，确定一个穿刺点，经过5-6cm，最终目标靶点是1.5cm，所以，穿刺的角度一旦偏移5度以上穿刺成功率会大大下降。,17,t课件,穿刺过程中需

6、保持皮肤与棘突不要移位，推荐用右手大拇指把穿刺针尾抵住，左手持续按压棘突与皮肤保持固定。水平进针。推荐逐步匀速进针，这样可减少穿刺针偏移。注：一般成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。,18,t课件,测压,放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为初压）正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。,19,t课件,压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。颅内压增高者或

7、怀疑后颅窝肿瘤者禁作,20,t课件,压颈试验，或梗阻试验颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞.,21,t课件,收集送检脑脊液、术后处理,撤去压力计，收集脑脊液25ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。,22,t课件,注意事项,严格掌握禁忌证。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作，并

8、作相应处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。,23,t课件,常见的失败原因,穿刺因素方向不当：歪斜、太深或太浅部位不正确：过高或过低“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填,病人因素病人过分紧张或躁动不能配合脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者,24,t课件,并发症及处理,1、头痛：最常见 原因腰穿后颅内压降低 特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重 处理补充液体（如生理盐水500 1000ml），或鼓励多饮水。 一般57天缓解,25,t课件,2、脑疝：最危险 原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液。,26,t课件,3、腰背痛及神经根痛： 穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根4、感染：未经严格无菌技术操作引起,27,t课件,感谢聆听！,28,t课件,