急性心肌梗死合并胰腺炎课件.ppt

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1、急性心肌梗死合并胰腺炎,中国医科大学盛京医院 张大庆,2011-06-04,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎中国医科大学盛京医院 张大,病 史,女性，71岁，以“反复心前区疼痛20余年，加重4小时”为主诉入院。 患者20余年来反复于活动出现心前区疼痛，放散至左肩，伴出汗，休息后可缓解，曾以“冠心病”先后入院治疗2次。患者4小时前于大便时再次出现心前区疼痛，并向左肩放散，伴有大汗、恶心、呕吐，持续不缓解，含服硝酸甘油无效，急呼120来我院就诊。患者病来精神状态一般，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻。 既往史：高血压30余年；脑血栓病史12年；糖尿病病史17年。 否认胆道及胰腺病史。

2、 过敏史：否认食物及药物过敏史。 个人史：无吸烟及饮酒史。 入院时间：2009年5月6日16：15,急性心肌梗死合并胰腺炎,病 史 女性，71岁，以“反复心,体格检查,BP：158/98mmHg，P80次/分， R：20次/分，指脉SaO2:94%。 神清语明，颈静脉无怒张，双肺底听诊可及明显湿罗音，心律齐，心率80次/分，各瓣膜未及杂音。 腹软，无压痛，肝脾肋下未及。 双下肢水肿(+)。,急性心肌梗死合并胰腺炎,体格检查 BP：158/98mmHg，P80次/分，急性心,心电图,急性心肌梗死合并胰腺炎,心电图急性心肌梗死合并胰腺炎,入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死 心律失常，室早二联律 Kil

3、lp分级 II级 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病经患者及家属同意后行急诊CAG+PCI,急性心肌梗死合并胰腺炎,入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性心肌梗死合并胰腺炎,Bartnik et

4、 al. Europ Heart J. 2004;25:1880,急性心肌梗死合并胰腺炎,Bartnik et al. Europ Heart J.,补充诊断,混合型高脂血症糖尿病肾病 慢性肾功能不全低钾血症冠脉造影及支架植入术后,急性心肌梗死合并胰腺炎,补充诊断混合型高脂血症急性心肌梗死合并胰腺炎,治 疗,吸氧、心电血压监测拜阿司匹灵300mg,qd,po,三天后100mg,qd,po波立维术前300mg,术后75mg,qd,po立普妥40mg,qn,po倍他乐克6.25mg,q6h,po 滴定开博通6.25mg,tid,po滴定法安明5000iu,q12h,ih对症治疗：补钾等,急性心肌梗

5、死合并胰腺炎,治 疗吸氧、心电血压监测急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-06（第一天）20：10 患者突然出现胸闷、呼吸困难，伴大汗，烦躁不安，BP： 200/112mmHg ，指脉SaO2 :80%，HR120bpm神清语明，双肺底布满湿罗音。治疗：先后予以NS54ml+NG30mg 8-15ml/h泵入 NS50ml+硝普钠25mg 4-10ml/h泵入 吗啡3mg iv、3次， 速尿20mg ，40mgiv ， 80mgiv 21：00 NS50ml+新活素500ug 先静推11.25ml、 余量以4.5ml/h泵入 22：20 患者呼吸困难减轻， HR：90bpm，BP：147/

6、90mmHg， 指脉SaO2 : 88%, E CG:无动态演变,急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-06（第一天）急性心肌梗死合并胰腺炎,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,2009-05-07（第二天）17：00患者出现上腹剑突下痛，反酸烧心，轻度胸闷气短，无心前区疼痛，无发热。心电监护示：BP：126/83mmHg，R：16次/分， 指脉SaO2 : 94%，P：105次/分，双肺底听诊可及明显湿罗音，心律齐，心率105次/分，腹软，剑下略有压痛，肝脾肋下未及。双足背动脉搏动良好。,急性心肌梗死合并胰腺

7、炎,Da-Yi Hu, et al. European Hear,2009-05-08（第三天）7：00 患者上腹部处疼痛加重，明显恶心，呕吐，为胃内容物。心电监护示：BP：96/60mmHg，R：26次/分， 指脉SaO2 : 90%， P：122次/分，上腹部剑突下有压痛，无反跳痛，略有肌紧张，肝脾肋下未及。急检血清淀粉酶、脂肪酶及尿液淀粉酶.给予患者强痛定止痛。结果血清淀粉酶 411.0U/L (20-115U/L)血清脂肪酶 66.0 U/L (23-300U/L),急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-08（第三天）急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-08 （第三天）补充诊断：

8、急性胰腺炎。治疗：1、禁食水。 2、 NS100ml+洛赛克40mg Bid ivgtt . 3、 NS48ml+思他宁6mg 持续24小时泵入。 4、5%GS500ml+加贝酯0.3Qd ivgtt 。 5、补液纠正水电解质失衡。 6、抗感染等治疗,急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-08 （第三天）急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-11（第六天）患者呼吸困难较前明显缓解，仍有上腹部疼痛较剧烈难忍，有明显的恶心呕吐。心电监护：BP：136/92mmHg，P: 95次/分, R：25次/分， 指脉SaO2 : 99%，神清语明，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺听诊可闻

9、及湿罗音，心律齐，心率95次/分，上腹部压痛，无反跳痛，轻度肌紧张。BUN 20.5mol/L，Cr 218.7ummol/L，尿酸 746.7ummol/L，WBC 16.410*9/L，中性粒细胞百分比：85.0%，H b122 g/L；血小板计数：30410*9/L；K+：4.8 mmol/L,白蛋白：30.9g/L，谷丙转氨酶：62 U/L,谷草转氨酶：62 U/L。,急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-11（第六天）急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-14 （第九天）患者呼吸困难和上腹部疼痛明显缓解。开始试验流食。2009-05-17 （第十二天）17:27患者呼吸困难加重，

10、咳痰带血丝。心电监护：BP147/72mmHg，心率96bpm， 指脉SaO2 : 92%，问话可准确回答，双肺可及广泛痰鸣音及干鸣音。腹软，无压痛。,急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-14 （第九天）急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-18 （第十三天） 18:10患者诉腹痛，恶心、呕吐，呼吸困难。BP140/74mmHg，心率98bpm，指脉SaO2 : 85%。神志清，呼吸促，端坐位，唇略发绀，双肺可及干湿罗音。腹软，左上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，双下肢水肿。血清淀粉酶 153.0 U/L (20-115U/L)血清脂肪酶 979.0 U/L (23-300U/L)病情再次

11、恶化，恶心、呕吐及腹痛无明显缓解，反复发作急性左心衰。,急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-18 （第十三天） 急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-25 （第二十天）17:03 患者胸闷、气短、呼吸困难，心电监护示：Bp：119/58mmHg，HR109bpm， 指脉SaO2 : 74%。嗜睡，可唤醒，问话回答准确，呼吸促，端坐位，口唇发绀，双肺可及多量痰鸣音，心律齐，心率109次/分。19:10 患者大动脉搏动消失，血压测不出，心率测不出，压眶反射无，双瞳孔散大至边缘，心电图示等电位线。临床死亡。,急性心肌梗死合并胰腺炎,2009-05-25 （第二十天）急性心肌梗死合并胰腺炎,死亡

12、诊断,急性广泛前壁心肌梗死 心律失常，室早二联律 Killp分级 IV级高血压病3级（极高危） 2型糖尿病急性重症性胰腺炎全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）,急性心肌梗死合并胰腺炎,死亡诊断急性广泛前壁心肌梗死 心律失常，室早二联律,心肌标志物,急性心肌梗死合并胰腺炎,时间5月6日5月7日5月7日5月7日5月8日5月22日肌钙蛋,血常规,急性心肌梗死合并胰腺炎,血常规时间5-65-85-95-115-145-165-17,血气分析,急性心肌梗死合并胰腺炎,血气分析日期5-125-165-175-185-22PH7.,脑钠肽、脂肪酶、淀粉酶,急性心肌梗死合并胰腺炎,脑

13、钠肽、脂肪酶、淀粉酶日期5-85-95-125-145-1,肝功能,急性心肌梗死合并胰腺炎,肝功能日期5-75-85-95-115-175-22总蛋白（,血 脂,急性心肌梗死合并胰腺炎,血 脂日期5-75-13总胆固醇(mmol/L)7.48,肾功能,急性心肌梗死合并胰腺炎,肾功能日期5-75-85-95-115-125-175-18,离子血糖,急性心肌梗死合并胰腺炎,离子血糖日期5-75-85-95-115-125-135-1,急性胰腺炎（AP),病因分类机械性 胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，ERCP,手 术等。代谢性 酒精中毒，甲状旁腺功能亢进、高甘油三酯血症。感染性 病毒，如腮腺炎病

14、毒、柯萨奇病毒-B、 埃可病毒等。血管性 低血容量休克，结节性多动脉炎等。药物性 糖皮质激素，口服避孕药，阿霉素，氢氯噻嗪等其他病因 肿瘤（胰腺癌、壶腹部癌、转移癌等）， 高脂蛋白血症等。特发性 原因不明，日本40%，中国15%-20%,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性胰腺炎（AP) 病因分类急性心肌梗死合并胰腺炎,传统认为的发病机制,梗阻-共同通道十二指肠液反流代谢中毒、酒精中毒胰管梗阻,急性心肌梗死合并胰腺炎,传统认为的发病机制梗阻-共同通道急性心肌梗死合并胰腺炎,急性胰腺炎发病机制,缺血再灌注损伤,微循环障碍,自由基生成增多,细胞内钙超负荷碍,白细胞血小板,肠源性内毒素血症,细胞凋亡坏死,S

15、IRS/MODS,急性重症胰腺炎,炎症介质作用,急性心肌梗死合并胰腺炎,急性胰腺炎发病机制缺血再灌注损伤微循环障碍自由基生成增多细胞,胰腺叶：终末动脉、无吻合和分支、胰腺组织对血流量的变化极为敏感。 心肌梗死：缺血再灌注 坏死心肌刺激迷走神经 心力衰竭/休克 炎症反应 高凝状态 血运循环障碍诱发AP。,急性心肌梗死可诱发AP,急性心肌梗死合并胰腺炎,胰腺叶：终末动脉、无吻合和分支、胰腺组织对血流量的变化,AP影响AMI患者预后,AP加重心肌损伤AP加重心功能不全AP诱发SIRSAP诱发MODS：肾功能衰竭，ARDS,急性心肌梗死合并胰腺炎,AP影响AMI患者预后急性心肌梗死合并胰腺炎,谢谢大家,急性心肌梗死合并胰腺炎,谢谢大家急性心肌梗死合并胰腺炎,