膀胱癌诊断治疗指南（一）.docx

《膀胱癌诊断治疗指南（一）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膀胱癌诊断治疗指南（一）.docx（74页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前 言膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考吴阶平泌尿外科学、Campbells Urology和欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等

2、相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国膀胱癌诊断治疗指南(征求意见稿)，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。 在膀胱癌诊断治疗指南编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近1015年间的文献进行了检索。根据论文可信度的评价，最后膀胱癌诊断治疗指南中共引用342条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共41条。 二、膀胱癌的流行病学和病因学 （一）流行病学 1发病率和死亡率 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之

3、后1。在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位2。2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10110万，女性为2510万，年龄标准化死亡率男性为410万，女性为1110万。美国男性膀胱癌发病率为24110万，女性为6410万10。美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)2。 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后3，发病率远低于西方国家。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为381

4、0万，女性为1410万1。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势4-6。膀胱癌男性发病率为女性的34倍。而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差7。男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一8,9。 膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加10。美国39岁以下男性膀胱癌发病率为002，女性为001；4059岁男性为04，女性为012；6069岁男性为093，女性为025；而70岁以上老年男性发病率为335，女性为096。 种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。美国黑

5、人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似11。 由于对低级别肿瘤认识不同，不同国家报道的膀胱癌发病率存在差异，这使不同地域间发病率的比较非常困难。不同人群的膀胱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90以上，而埃及则以鳞状细胞癌为主，约占膀胱癌的7512。 2自然病程 大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌13。膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关，尤其是分期与分级

6、，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。总体上说，T1期膀胱癌发生肌层浸润的风险(18)是Ta期膀胱癌(9)的2倍。但膀胱癌的病理分级可能是更为重要的预测因子。研究发现：G1级膀胱癌出现进展的风险(6)仅为G3级膀胱癌(30)的1514。一组长达20年的随访资料发现，G3级膀胱癌出现疾病进展风险更高，TaG1膀胱癌为14，而T1G3则高达45，但是其复发的风险却相同，约为50%15。 Lamm16副将原位癌分为3型。型没有侵袭性，单一病灶，为疾病的早期阶段。型为多病灶，可引起膀胱刺激症状。型合并一个或多个其他膀胱癌，会增加肿瘤复发、进展及死亡的风险17。经尿道切除的型原位癌发

7、生疾病进展的风险约54，膀胱灌注化疗可降低其进展风险至3052，而BCG膀胱灌注可以将上述风险降至30以下16。 (二)致病的危险因素与病因学 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约3050的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加24倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比18,19。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20的膀胱癌是由职业因素引起的20，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂

8、和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产21-25。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险26。其他可能的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染等)27-29、应用化疗药物环磷酰胺(潜伏期613年)30引、滥用含有非那西汀的止痛药(10年以上)31、盆腔放疗32、长期饮用砷含量高的水33和氯消毒水34、咖啡35,36、人造甜昧剂37及染发剂等38。另外，膀胱癌还可能与遗传有关39,40，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加41,42，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高43。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激(留置导尿管、结石)与之关系密切，其主要见

9、于鳞状细胞癌和腺癌。 正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA的改变。流行病学证据表明化学致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺类化合物，如2-萘胺、4-氨基联苯，广泛存在于烟草和各种化学工业中。烟草代谢产物经尿液排出体外，尿液中的致癌成分诱导膀胱上皮细胞恶变。目前大多数膀胱癌病因学研究集中在基因改变。癌基因是原癌基因的突变形式，原癌基因编码正常细胞生长所必需的生长因子和受体蛋白。原癌基因突变后变为癌基因，可使细胞无节制地分裂，导致膀胱癌复发和进展。与膀胱癌相关的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等44-56。膀胱癌发生的另

10、一个重要分子机制是编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。研究发现，含有p53、Rb、p2l等抑癌基因的17、13、9号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生发展密切相关57，而且，p53、Rb的突变或失活也与膀胱癌侵袭力58及预后密切相关58,59。此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGFR过表达可增加膀胱癌的侵袭力60及转移61,62。 参考文献 1. Parkin MD, Bray F, Ferlay J, et al. Global Cancer Statistics, 2002. CA

11、 Cancer J Clin, 2005,55 : 74-108 2. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2006. CA Cancer J Clin, 2006,56: 106-130 3. 虞颂庭，臧美孚，夏溟。尿路上皮肿瘤概论。见：吴阶平。吴阶平泌尿外科学，济南：山东科学技术出版社，2004.919-942 4. 魏矿荣，陈振雄，梁智恒，等。中山市1970-1999年膀胱癌发病趋势分析。中国肿瘤，2004，14：235-234 5. 张薇，项永兵，刘振伟，等。1973-1999年上海市区老年人恶性肿瘤发病趋势分析。中

12、华老年医学杂志，2005，24：701-704 6. 徐桂兰，奉兆民，段纪俊，等。武汉市1995年-1997年恶性肿瘤发病分析。中国肿瘤，2002，11：455-456 7. Mungan NA, Aben KK, Schoenberg MP, et al. Gender differences in stage-adjusted bladder cancer survival. Urology, 2000, 55 : 876-880 8. Cantor KP, Lynch CF, Johnson D. Bladder cancer, parity, and age at first birt

13、h. Cancer Causes Control, 1992,3:57-62 9. Reid LM,Leav I, Kwan PW, et al. Characterization of a human, sex steroid-responsive transitional cell carcinoma maintained as a tumor line(R198)in athymic nude mice. Cancer Res, 1984,44:4560-4573 10. Lynch CF, CohenMB. Urinary system. Cancer, 1995 : 75 ( sup

14、pl) : 316-328. 11. Prout GR Jr,Wesley MN, McCarron PG, et al. Survival experience of black patients and white patients with bladder carcinoma & Cancer,2004 : 100 : 621-630 12. E1-Bolkainy MN, Mokhtar NM, Ghoneim MA, et al. The impact of schistosomiasis on the pathology of bladder carcinoma. Cancer,

15、1981,48 : 2643-2648 13. Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbells urology. 8th ed. Philadelphia(PA):W. B. Saunders,2002. 2732-2784 14. Kurth HW, Denis L, Sylvester R, et al. The natural history and the prognosis of treated supe

16、rficial bladder cancer. EORTC GU Group. Prog Clin Biol Res,1992,378 : 1-7 15. Herr HW. Natural history of superficial bladder tumors: 10 to 20-year follow-up of treated patients. World J Urol, 1997,15 : 84-88 16. Larnm DE Carcinoma in situ. Urol Clin North Am, 1992,19 : 499-508 17. Kiemeney LA,Witje

17、s JA, Heijbroek RP,et al. Dysplasia in normal-looking urothelium increases the risk of tumour progression in primary superficial bladder cancer. Eur J Cancer, 1994,11 : 1621-1625 18. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, et al. Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology, 200

18、5, 66 (Suppl 6A) : 4-34 19. 张薇，项永兵，邵常霞，等。吸烟和环境烟草烟雾暴露与膀胱癌关系的病例对照研究。肿瘤,2006,26 : 42-47 20. Vineis P, and Simonato L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation a systematic approach. Arch Environ Health,1991,46: 6-15 21. Markowitz SB, and Levin K. Continued epidemic of b

19、ladder cancer in workers exposed to ortho-toluidine in a chemical factory. J Occup Environ Mad, 2004,46 : 154-160 22. 夏溟，臧美孕，李汉忠，等。中国职业性膀胱癌的生物学监测及其意义。中华泌尿外科杂志，2003，24：684-685 23. Bosetti C,Pira E,Vecchial CL. Bladder cancer risk in painters: a review of the epidemiological evidence, 1989-2004. Cance

20、r Causes and Control,2005,16 : 997-1008 24. Marrett LD, Hartge P, Meigs JW. Bladder cancer and occupational exposure to leather. Br J Ind Mad, 1986,43 :96-100 25. Gaertner RR, and Theriault GP. Risk of bladder cancer in foundry workers: a meta-analysis. Occup Environ Mad, 2002, 59 : 655-663 26. Boff

21、etta P, and Silverman DT. A meta-analysis of bladder cancer and diesel exhaust exposure. Epidemiology, 2001,12 : 125-130 27. Kantor AF, Hartge P, Hoover RN, et al. Urinary tract infection and risk of bladder cancer. Am J Epidemiol, 1984,119 : 510-515 28. Bedwani R,Renganathan E,E1 Kwhsky F,et al. Sc

22、histosomiasis and the risk of bladder cancer in Alexandria, Egypt. Br J Cancer,1998,77 :1186-1189 29. Griffiths TRI,and Mellon JK. Human papilloma virus and urological tumours:II. Role in bladder, prostate, renal and testicular cancer. Br J Urol Int,2000,85 : 211-217 30. Travis LB, Curtis RE, Glimel

23、ius B, et al. Bladder and kidney cancer following cyclophosphamide therapy for non-Hodgkins lymphoma. J Natl Cancer Inst, 1995,87 : 24-30 31. Piper JM, Tonascia J, Metanoski GM. Heavy phenacetin use and bladder cancer in women aged 20 to 49 years. N Engl J Mad, 1985,313 : 292-295 32. Kaldor JM, Day

24、NE, Kittelmann B, et al. Bladder tumours following chemotherapy and radiotherapy for ovarian cancer.-a case-control study. Int J Cancer, 1995,63 : 1-6 33. Liou SH, Lung JC, Chen YS, et al. Increased chromosome-type chromosome aberration frequencies as biomarkers of cancer risk in a Blackfoot endemic

25、 area. Cancer Res, 1999 : 59,1481-1484 34. 林辉，刘建平，采建勇，等。饮水氯消毒暴露与膀胱癌联系的病例对照研究。中国公共卫生,2002,18: 397-399 35. Sala M, Cordier S, Chang-Claude J, et al. Coffee consumption and bladder cancer in nonsmokers : a pooled analysis of case-control studies in European countries. Cancer Causes Control, 2000,11 : 9

26、25-931 36. Cohen SM, and Johansson SL. Epidemiology and etiology of bladder cancer. Urol Clin North Am, 1992,3 421-428 37. Sturgeon SR, Hartge P, Silverman DT, et al. Associations between bladder cancer risk factors and tumor stage and grade at diagnosis. Epidemiology, 1994,5 : 218-225 38. Henley SJ

27、, and Thun MJ. Use of permanent hair dyes and bladder-cancer risk. Int J Cancer,2001,94 : 903-906 39. Kiemeney LA, and Schoenberg 1VL Familial transitional cell carcinoma. J Uro1,1996,156 : 867 872 40. Czene K, Lichtenstein P, Hernrninki K. Environmental and heritable causes of cancer among 9.6 mill

28、ion individuals in the Swedish Family-Cancer Database. Int J Cancer, 2002, 99 : 260 266 41. Kramer AA, Graham S, Burnett WS, et al. Familial aggregation of bladder cancer stratified by smoking status. Epidemiology, 1991,2 : 145-148 42. Aben KK, Witjes JA, Schoenberg MP, et al. Familial aggregation o

29、f urothelial cell carcinoma. Int J Cancer, 2002, 98 :274-278 43. Epstein JI, AminMB, Reuter VR, et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial(transitional cell)neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference C

30、ommittee. Am J Surg Pathol,1998,22: 1435-1448 44. Lipponen P,Eskelinen M, Syrjanen S, et al. Use of immunohis tochemically demonstrated c-erb B-2 oncoprotein expression as a prognostic factor in transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Eur Urol, 1991,20 : 238 242 45. Fontana D, Bellina M,

31、 Scoffone C, et al. Evaluation of c-ras oncogene product (p2t)in superficial bladder cancer. Eur Urol, 1996,29 : 470-476 46. 邵渊，张元芳，陆洪芬，等。C-erb B2、H- ras和p53、Rb基因在膀胱癌中的表达。中华泌尿外科杂志， 1997,18 : 215-218 47. Pollack A, Wu CS, Czerniak B, et al. Abnormal bcl-2 and pRb expression are independent correlates

32、 of radiation response in muscle-invasive bladder cancer. Clin Cancer Res, 1997,3 : 1823-1829 48. 柳建军，曹军，苏劲，等。p53、c-erb B2和bcl-2基因在膀胱癌中的表达及意义。临床泌尿外科杂志,2001, 16:368-370 49. 何杰，汪万英、朱应葆，等。p16和bcl-2基因在膀胱癌中的表达及意义。肿瘤学杂志,2001,7 : 81-83 50. Van Rhijn BW, Lurkin I, Radvanyi F, et al. The fibroblast growth fa

33、ctor receptor 3 (FGFR3)mutation is a strong indicator of superficial bladder cancer with low recurrence rate. Cancer Res,2001,61 : 1265-1268 51. Lipponen PK. Expression of c-myc protein is related to cell proliferation and expression of growth factor receptors in transitional cell bladder cancer. J

34、Pathol, 1995,175 : 203-210 52. Schmitz Drager BJ, SchulzWA, Jurgens B, et al. C-myc in bladder cancer: clinical findings and analysis of mechanism. Urot Res,1997,25(suppl 1) : S45-S49 53. Gorgoulis VG, Barbatis C, Poulias I, et al. Molecular and immunohistochemical evaluation of epidermal growth fac

35、tor receptor and c-erb-B-2 gene product in transitional cell carcinomas of the urinary bladder: a study in Greek patients. Mod Pathol, 1995, 8 : 758-764 54. Moriyama M, Akiyama T, Yamamoto T, et al. Expression of c-erbB-2 gene product in urinary bladder cancer. J Urol, 1991, 145 : 423-427 55. 李和程，石涛

36、，王子明。p53 和 MDM2 基因表达及与膀胱癌生物学行为的关系。临床泌尿外科杂志，2001,16 : 526-528 56. Montie JE. CDC91L1 (PIG-U)is a newly discovered oncogene in human bladder cancer. J Urol,2005,174 : 869-870 57. Williams SG,and Stein JP. Molecular pathways in bladder cancer. Urol Res,2004,32 : 373-385 58. Cordon-Cardo C,Wartinger D,P

37、etrylak D,et al. Altered expression of the retinobtastoma gene product prognostic indicator in bladder cancer. J Natl Cancer Inst, 1992,84 : 1251-1256 59. Grossman HB, Liebert M, Antelo M, et al. p53 and Rb expression predict progression in T1 bladder cancer. Clin Cancer Res, 1998,4 : 829-834 60. Me

38、llon K,Wright C, Kelly P, et al. Long-term outcome related to epidermal growth factor receptor status in bladder cancer. J Uro1,1995,153 : 919-925 61. Theodorescu D, Laderoute KR, Guilding KM. Epidermal growth factor receptor-regulated human bladder cancer motility is in part a phosphatidylinositol

39、3-kinase mediated process. Cell Growth Dill, 1998,9 : 919-928 62. Ocharocnrat P, Modjitakedi H, Rhys-Evans P, et al. Epidermal growth factor-like ligands differentially up-regulate matrix met alloproteinase 9 in head and neck squamous carcinoma cells. Cancer Res,2000,60 : 1121-1128 三、膀胱癌的组织病理学 目前，膀胱

40、癌的分级广泛采用WHO的国际肿瘤组织学分类(WHO 1973，1998，2004)分级标准1-3，而浸润深度则主要以国际抗癌联盟(Union InternationaIe Contre le CancerInternational Union Against Cancer，UICC，2002)TNM分期法为标准4。 (一) 膀咣癌的组织学类型 尿路被覆的上皮统称为尿路上皮(urothelium)。传统上将尿路上皮称为移行上皮(transitional epithelium)。目前在文献和习惯上这两个名词常常被交替使用，本指南中主要采用尿路上皮的概念。 膀胱癌包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细

41、胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90以上5,6。膀胱鳞状细胞癌比较少见，占膀胱癌的37。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例27,8，膀胱腺癌是膀胱外翻患者最常见的癌9,10。 (二) 膀眺癌的组织学分级 膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级(grade)表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用WHO分级法(WHO 19731，WHOISUP 19982，WHO20043)。 1WHO1973分级法 1973年的膀胱癌组织学分级法根据癌细胞的分化程度分为高分化、中分化和低分化3级，分别用grade l、2、3

42、或grade I、表示(表-1)。2WHOISUP分级法1998年WHO和国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology，ISUP)提出了非浸润性尿路上皮癌新分类法2，2004年WHO正式公布了这一新的分级法3。新分类法中肿瘤的分类主要基于光镜下的显微组织特征，相关形态特征的细胞类型和组织构型(wwwpathologyjhuedubladder上可以查到各级膀胱肿瘤的详细描述)。此分级法将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillary urothelial neoplasms of low malignant p

43、otential，PUNLMP)、低分级和高分级尿路上皮癌(表-1)。 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤指乳头状尿路上皮损害，乳头状肿瘤细胞排列有序、结构轻度异常、细胞核轻度间变，可不考虑细胞层次的数目。低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤细胞层次明显多于乳头状瘤，和(或)细胞核轻微增大、染色质增多，有丝分裂相偶见，通常限于基底层。此种尿路上皮肿瘤虽然进展的风险很小，但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。 建议使用WHO2004分级法，以便用统一的标准诊断膀胱肿瘤，更好地反映肿瘤的危险倾向。但是需要更多的临床试验验证新的WHO分级法比WHO1973分级法有更合理和更优越之处11。目前可以同时使用WHO19

44、73、WHO2004分级标准。 (三) 膀胱癌的分期 膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数。目前主要有两种分期方法，一种是美国的Jewett-Strong-Marshall分期法12,13，另一种为国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期法4。目前普遍采用国际抗癌联盟的2002年第6版TNM分期法4(表-2)。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis，La，T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占7585，肌层浸润性膀胱癌占1525。而非肌层浸润性膀胱癌中，大约70为Ta期病变，

45、20为T1期病变，10为膀胱原位癌14。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多15。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。 推荐意见： 1. 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002TNM分期系统（UICC）。 2. 膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法。 参考文献 1. Mostofi FK, Sorbin LH, Torloni H. Histologic typing of urinary bladder tumours. Interna

46、tional classiication of tumours, No 10. WHO,Geneva, 1973 2. Epstein JI, AminMB, Reuter VR, et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial(transitional cell)neoplasms ofthe urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committ

47、ee. Am J Surg Pathol, 1998,22 : 1435-1448 3. Sauter G, Algaba F, Amin M, et al. Tumour of urinary system: non-invasive urothelial neoplasia. In Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn, eds. WHO Classification of Classification of Tumour of urinary system and male genital organs. Lyon: IARCC Press,

48、 2004 4. Sobin DH and Witteking Ch(eds). TNM Classification of Malignant Tumours. 6th ed. New YorkWiley-Liss, 2002. 199-202 5. Fleshner NE, Herr HW, Stewart AK, et al. The National Cancer Data Base report on bladder carcinoma & Cancer, 1996, 78 : 1505-1513 6. 顾方六.尿路上皮肿瘤的诊断和治疗.见：吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社, 2004. 959-980 7. Kantor AF, Hartge P, Hoover RN,et al. Epidemiological characteristics of squamous cell carcinoma a