导管相关性感染已看有必要再看课件.ppt

《导管相关性感染已看有必要再看课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《导管相关性感染已看有必要再看课件.ppt（66页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、目的,导管相关感染的病原学和感染途径导管相关感染的定义和诊断原则导管相关性感染拔管指征导管相关感染抗生素的选择和疗程导管相关性感染的预防措施,1,目的导管相关感染的病原学和感染途径1,病例分析,女性 72 岁 ，正常体重，无吸烟史因术后肠梗阻性行肠切除术术中留置锁骨下静脉导管术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非段抬高心肌梗死（）转入,外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌外科手术切口培养无细菌生长。,: a 1, 2008, 1:272 :10.1186/1757-1626-1-272,辅助检查,2,病例分析女性 72 岁 ，正常体重，无吸烟史外周血培养和中,( ) A , (A). 15

2、 (B, C).,心彩超提示：2.5 1.5 栓子由右心房至上腔静脉，未发现瓣膜赘生物,3,( ) A , (A,a 2.5 1.5 , ( ) (A, B). (B).,经食管超声心脏检查提示：发至上腔静脉至右心房的团块,4,a 2.5 1.5 ,() a .,提示相同的损害,5,() a .提示相同的损害5,病例分析,患者是什么样的感染？其并发症是什么？如何产生的？应立即开始最初的干预是什么？什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？,6,病例分析患者是什么样的感染？6,前言,血流感染( )发病率正在逐年上升，已成为前10位的死亡原因，而导管相关性占其中的2447%。留置血管内导管又是必需的医

3、疗操作，尤其在。但置管存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影响预后。关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增加。住院天数、停留时间和医疗费用明显增加。认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。, 24,179 a 2004; 39:30917.,前言血流感染( )发病率正在逐年上升，已成为前10位的死亡原,美国的医疗机构每年购买1亿5千万个血管内装置在各类中大约每年共有1500万个日，报道每1000个日的发生率5.3%。每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因，其死亡率增加35%。总体在美国每

4、年有25万例导管相关性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率发生。 治疗每次感染病人需要花费34508-56000美元，每年的费用在2.96-23亿美元。, . , , . . : ., : , 1998:689724. . . 2000; 132:391402.,前言,美国的医疗机构每年购买1亿5千万个血管内装置 , . ,血管内导管装置的类型,9,血管内导管装置的类型外周静脉导管压力监测装置外周动脉导管中长,导管相关性感染的流行病学和病原学,导管相关性感染的流行病学和病原学,31.2 ,16 ,27419个事件,比例2.88%3.89%41.37%51.86%发病率8.2,的感染来源,

5、 24,179 a 2004; 39:30917.,2006年华山医院报到占 47.3%,血流感染总样本中72%的病人使用了中心静脉导管,： 全美49家医院，历时7年半（1995-2002），24，179 个病例，微生物27，847个事件,的感染来源 , 24,179 a,() 1990 1999 1999.,的发生率2.9-11.3%,平均5.3%。,类型数量导管天数1000导管日发生率心内科102252325,在相关科室的发病率, 24,179 a 2004; 39:30917.,在相关科室的发病率 , 24,179 a,血流感染分离出最常见的病原菌,球菌51%,球菌63%、50%,25.

6、9%,非白念48%，白念耐氟康唑10%,O , M, , . . 2002; 51:129.,15,血流感染分离出最常见的病原菌病原学 1986-1989,主要的病原学分布,1995-2002年7年间49医院, 24,179 a 2004; 39:30917.,16,主要的病原学分布1995-2002年7年间49医院 , 24,179 a 2004; 39:30917.,主要的病原学分布, 24,179 a 20,2001,136:229-234. B,18,导管尖培养15菌96（80%）15（75%） 表皮,19,N%菌1548.4 铜绿假单胞菌412.9,分离出最常见的病原菌,盛慧球,陈尔

7、真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655,20,分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例,分离出最常见的病原菌,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655,21,分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例,1985-2006,2008;87(4):234-249.,1985-2006, 24,179 a 2004; 39:30917.,),E.,29-57%,72-81%,46-70%,41-

8、46%,12-29%,耐头孢他丁的铜绿,耐氨比西林的大肠杆菌, 24,179 a 20,在和 不同病原菌的死亡率, 24,179 a 2004; 39:30917.,混合感染的死亡率32%,21-39% 26-48% 13-29%,在和 不同病原菌的死亡率 , 24,179, 24,179 a 2004; 39:30917.,念珠菌的比例和死亡率, 24,179 a 20,发病机制及危险因素,发病机制及危险因素,发病机制,导管相关感染的发展与四个不同的途径有关,微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面 (A)和导管内 (B) 表面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包

9、括微生物污染(C)和血行播散(D)。,发病机制导管相关感染的发展与四个不同的途径有关 微生物定植途,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起。污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。,发病机制,. ,

10、I. , . , . .1999;340 (1) :18,28,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端,导管外生物被膜是导管放置一周内，发生的主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道感染的主要感染源。,的发病机理,导管外定植,导管内定植,导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生的主要感染源。,. .2005;5(3)2005,29,导管外生物被膜是导管放置一周内，发生,发病机制：短期中心静脉管,D.（2004） ，30：62,脉冲场凝胶电泳（）结果,导管放置时间：3.8天3.9双腔静脉管占46病人,30,发病机制：短期中心静脉管 D.（2004） ，30：6,发病机制,导

11、管相关感染的发展与细菌本身的特性有关,生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。,发病机制导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关 生物膜糖蛋,导管相关性感染的危险因素,导管相关性感染的危险因素导管本身的特性(一些材料性质和表面不,导管相关感染的定义和诊断,导管相关感染的定义和诊断,导管相关感染的定义,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009,导管相关感染

12、的定义导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头,导管相关感染的定义,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009,35,导管相关感染的定义血流感染（）输注相关性是指从输注液和经皮肤,导管相关感染的临床表现,导管相关感染的临床表现插管部位炎症置管部位的红肿、硬结、或有,诊断-血标本留取的要求,启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本 经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊（ ）或酒精氯己定（ ）（0.5%），不建议使用聚维酮碘（）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（）。经导管抽取血液标本，对接口处（ ）进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定

13、（0.5%），消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（）中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（）。,37,诊断-血标本留取的要求 启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标,诊断-导管病原菌定植的标准,5长的导管末端 半定量（平皿滚动法，）培养， 生长15个菌落形成单位（ ，）； 定量（超声法）肉汤培养，生长102 。,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009,38,诊断-导管病原菌定植的标准 5长的导管末端血管内导管相关性感,诊断-确诊的标准：,有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15)或定量导管培养阳性(每导管节段100)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。定量血

14、液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊。对于差异报警时间（ ，），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊（）。如果从两处 取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在（）。此时符合诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（）。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009血管内导管相关性感染的预防与治疗指南-2007中华医学会重症分会,39,诊断-确诊的标准：血管内导管相关性感染的临床实践指南-200,临床表现（全身或者局部）可证明

15、导管为感染源，至少一个外周血培养() (任一条) 导 外 导 外 导 外 外 导 管 周 管 周 管 周 周 管培 血 血 血 血 血 血 口养 培 培 培 培 培 培 脓 养 养 养 养 养 养 液 相同微生物 定量血培养 定性血培养 相同微生物 菌落计数 导管阳性早2h 3：1 确诊,诊断-确诊的条件：,40,临床表现（全身或者局部）诊断-确,临床表现（全身或者局部） 导管可能为感染源 不除外导管为感染源 （任一条） （任一条） 导临血拔 临血导 脓拔 临血导 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表养无 表养培 症 表养培 养现 抗 现 养 表抗 现 养 生 现生 素 素 好转 两个血培养

16、好转 一个血培养 至少一个外周血 导管或外周 培养为皮肤共生菌 培养为皮肤共生菌 临床诊断 拟诊,诊断的条件：,皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）,41,临床表现（全身或者局部）诊断,导管相关感染的治疗,导管相关感染的治疗,拔除导管的条件,怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的。念珠菌导致的导管相关性血流感染，。伴有下列情况的患者：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染。,43,拔除导管的条

17、件怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状,不拔除导管的情况,仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症）,44,不拔除导管的情况仅有发热的患者

18、（如血流动力学稳定，无持续血行,即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。抗生素锁治疗是一种对长期导管发生但无出口和隧道感染时的补救措施()抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用万古霉素浓度应当1000倍 （例：5 ）().,P, L, N, . J. J .2003;15(2):152-156,不拔除导管的治疗,抗生素锁技术,即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生,治疗抗生素锁溶液的终浓度,46,治疗抗生素锁溶液的终浓度抗生素及剂量肝素或盐水()万古霉素，,抗生素锁技术,头孢唑林

19、针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，万古霉素针对和耐氨苄青霉素的肠球菌头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对杆菌氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌酒精锁针对和混合感染,47,抗生素锁技术头孢唑林针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，47,抗生素锁治疗,治疗成功率为 87%100% 杆菌感染、 75%84%表皮葡萄球菌, 40%55%金葡菌金葡菌和念珠菌最好拔出导管，除非没办法更新导管().,Z, D, L, . . 2002; 61:113642.,48,抗生素锁治疗治疗成功率为 Z, D, L, .,抗生素锁治疗,抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程7-14天()抗生素锁液更新不要超过48小时，卧床股静脉置

20、管病人最好每24小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新()。末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌和杆菌者可单独抗生素锁治疗7-14天()。 目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗 ().,49,抗生素锁治疗抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程7-1,经验性抗菌药物应用,鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；分离株中2者高的医疗单位，应该使用替代药物。,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.200

21、6;26(10): 652-655,导管相关感染的抗生素治疗,经验性抗菌药物应用 盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例,基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖杆菌覆盖杆菌的联合用药: 疑似 中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒 症，已知定植， 降阶梯治疗）。, , . .2001;22(4):222-242,导管相关感染的抗生素治疗,经验性抗菌药物应用,51,基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖杆,导管相关感染的抗生素治疗,经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者：经验治疗应该使用棘白菌素。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并

22、且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低（）。,经验性抗菌药物应用 疑似的抗真菌治疗,52,导管相关感染的抗生素治疗经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的,导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。,若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710天的抗菌药物治疗,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,53,导管相关感染的病原微生

23、物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据,凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗57天。,金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 14天。肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 7-14天,对多重耐药的杆菌应当接受最初2种不同抗杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程7-14天。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,54,凝固酶阴性葡萄球菌(如表

24、皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗6到8周。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。感染性血栓性静脉炎治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。,55,目标性抗菌药物应用和使用的疗程对感染性心内膜炎患者、化脓性血,2份血培养(1份外周血),56,2份血培养(1份外

25、周血)见下图血培养(-)，血培养(-)，血,57,合并非合并(血流感染，发热在72h消退，除去心内膜炎、感染性,拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后14天。,58,拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后14天。念珠菌保留,导管相关感染的预防,导管相关感染的预防,导管相关感染的预防,严格遵守基本的卫生规则，其中手部卫生是首要的。,置入导管的过程中最大限度的保证无菌屏障，,培训和教育,60,导管相关感染的预防严格遵守基本的卫生规则，其中手部卫生是首要,导管相关感染的预防,应持续对医护人员进行导管相关操作尤其是强化标准化的无菌操作的培训和质量控制。当血管内导管不再为医疗所需要时，立即将其拔

26、除，恢复人体正常的生理屏障。紧急导管置管，若无严格的无菌操作，导管留置不宜超过48小时。选用70%酒精进行手部消毒，优于皂液洗手明显降低内获得性感染发生率。血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2碘酊。,61,导管相关感染的预防应持续对医护人员进行导管相关操作尤其是强化,导管的留置时间和置管的部位的选择,锁骨下静脉颈内静脉股静脉凝血功能障碍或者呼吸衰竭者，则首先考虑选择股静脉尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管肝素可降低血栓发生而减少感染，低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适

27、宜选择。应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择,因其感染率相对较低。,62,导管的留置时间和置管的部位的选择锁骨下静脉颈内静脉股静,降低导管感染率的询证医学结果,手部清洁与消毒；最大化无菌观念(无菌操作包括接头的无菌）；洗必泰皮肤消毒；最小化导管处的皮肤损伤优化穿刺点的护理 （选择合适的导管和合适的导管放置位置）尽早拔除导管抗菌素/抗生素封管教育和培训操作监控,63,降低导管感染率的询证医学结果手部清洁与消毒；63,64,64,干预后导管相关性血流感染的发病率,65,干预后导管相关性血流感染的发病率65,THE END,THE END,