妊娠糖尿病的胰岛素治疗课件医学.pptx
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1、妊娠糖尿病的胰岛素治疗,PP-HM-CN-0045,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,近期研究显示脂肪因子和炎症介质对妊娠糖尿病患者的糖耐受和胰岛素敏感性失调扮有重要的角色,Vrachnis N et al. Int J Endocrinol 2019; 2019:549748.Fasshauer M, Bluher M, Stumvoll M. Lanc
2、et Diabetes Endocrinol 2019; 2(6):488-499.,妊娠,胰岛素抵抗,细胞功能障碍或两者,糖尿病,非胎盘(脂肪细胞,免疫细胞,肝细胞)瘦素脂联素TNFAFABP,炎症应激反应不足糖脂毒性,胎盘 瘦素 脂联素 TNFAFABP,炎症因子CRPIL-6PAI-1,AFABP: 脂肪细胞脂肪酸结合蛋白TNF: 肿瘤坏死因子CRP: C反应蛋白IL-6: 白细胞介素6PAI-1: 纤溶酶原激活物抑制剂1,妊娠糖尿病可能的遗传易感性,与正常妊娠妇女比较,显示以下的基因表达在糖尿病妊娠妇女上有所改变1,2,3CDKAL1 (rs7754580)CDKN2A/2B (rs7
3、020996)TCF7L2 (rs7903146)MTNR1B (rs10830963)IGF2BP2 (rs4402960)KCNJ11 (rs5219)KCNQ1 (rs2237892, rs2237895)GCK (rs4607517),Mei J et al. J Diabetes Invest 2019; 6(3):295-301.Mao H, Li Q, Gao S. PLoS One 2019; 7(9):e45882.Zhao YH et al. Diabet Med 2019; 28(2):237-246.,TNF IL1B LEPIFNGHLA-G VAV3PTPN6CD4
4、8IL15,妊娠糖尿病的诊断标准(世界卫生组织),在妊娠24-28周时,禁食一夜之后做口服葡萄糖耐量试验(空腹血糖以及喝75g 葡萄糖之后2小时的血糖)。2个小时浓度=7.8mmol/L(或者140mg/dl)就可诊断为妊娠期糖尿病。如果在妊娠头三个月出现空腹血糖和餐后血糖上升情况,这可能表明既往患有糖尿病(这被视为不同的疾患,其后果也不同)。,世界卫生组织妊娠糖尿病的诊断标准,妊娠糖尿病的诊断标准(中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组),妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75g OGTT的诊断标准:服糖前及服糖后1、2h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mm
5、ol/L (92、180、153 mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。产妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTT;,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,2019年美国临床化学协会年会一项研究显示1,5-AG可能作为快速检测妊娠糖尿病的蛋白标志物,2019 AACC abstracts A-026.,纳入124例妊娠妇女,对照组正常筛查结果正常 OGTTn=34,IGT组异常筛查结果正常OGTTn=50,妊娠糖尿病组异常筛查结果异常OGTTn=40,结果FRA: 3组无显著
6、差异 GA : 1,2组对比有显著差异 1,3组对比无显著差异1,5-AG:3组皆显著差异,对照:1.47U/L (1.21, 2.01) IGT:1.01U/L (0.88, 1.15)妊娠糖尿病:1.16U/L (1.02, 1.26) (p 0.05),以1.27U/L作为切点, 1,5-AG 诊断妊娠糖尿病的敏感性为75%特异性为65%,以ELISA检测FRAGA1,5-AG,1,5-AG:1,5-脱水山梨醇ELISA:酶联免疫吸附试验IGT:糖耐量受损FRA:果糖胺GA:糖化白蛋白,指甲检测法可使糖尿病诊断和监测更方便、更经济,结果糖尿病患者的指甲在1050 cm-1(波长)光线的照
7、射下,吸收比对照组高(p0.01),指甲之间的变异性无差别且试验结果可重复性高(CV2%),收集(指甲量 20 mg)25例糖尿病患者的指甲25例正常人的指甲,磨成粉末,在37下,粉末浸泡于含100g/L葡萄糖液体,共48小时,使用超声波洗净,风干,使用红外线光谱仪检测分析粉末,这一发现表明,剪下的指甲可以作为一个可靠的非侵入性的诊断工具,2019 AACC abstracts B-349.,全球妊娠糖尿病的现状,IDF Diabetes Atlas 6th Edition Update, International Diabetes Federation 2019.,全球共1.271亿例活产
8、新生儿,其中2140万 (16.8%)例产妇出现高血糖现象而在这些案例当中342万(16%)例是妊娠糖尿病,需要严密监测和随访。,中国妊娠糖尿病的现状*,Leng J et al. PloS One 2019; 10(3):e0121029.,2019至2019年,妊娠糖尿病患病率增加3.5倍,从2.4%上升至8.1%* 在2019年,大部分妊娠糖尿患者年龄30岁(65.2%),*资料源至于天津一项大规模前瞻性研究调查*若根据IADPSG标准,妊娠糖尿病患病率可增至9.3%,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获
9、益的相关循证依据,妊娠糖尿病的高危人群,糖尿病家族史,怀孕期体重增加过多,怀孕期惯性吸烟者,高龄,怀孕前高BMI值,汉族,高收缩压,Leng J et al. PloS One 2019; 10(3):e0121029.2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,GDM史,PCOS,妊娠糖尿病的并发症,产妇,胎儿,妊娠糖尿病的并发症,产妇,产前期子痫前期/妊娠高血压早产流产羊水过多感染酮症酸中毒微血管病变大血管病变,围产期剖宫产产道损伤,产后期产后出血糖尿病,Wang Z et al. Int J Gynaecol Obstet 2019; 121(1):14-19.2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.
10、,妊娠糖尿病的并发症,子痫前期,早产,流产,羊水过多,感染,视网膜病变,剖宫产,妊娠糖尿病的并发症,胎儿,产前期巨大儿死产先天性畸形宫内生长受限,围产期肩难产围产期窒息臂丛神经损伤,产后期低血糖黄疸红细胞增多症高胆红素血症呼吸窘迫综合征哺乳吸吮能力差,Wang Z et al. Int J Gynaecol Obstet 2019; 121(1):14-19.Mitanchez D, Ysydorczyk C, Simeoni U. World J Diabetes 2019; 6(5):734-743.,妊娠糖尿病的并发症,巨大儿,死产,宫内生长受限,肩难产,黄疸,呼吸窘迫综合征,高血糖与不
11、良妊娠结果研究(The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study,HAPO),研究目的旨在探讨产妇不同血糖水平对妊娠预后。研究方法为期7年的流行病学调查,总计9个国家,15个中心的25,505名产妇在妊娠2432周进行75 g 口服葡萄糖耐量试验(75 g OGTT)。如果空腹血浆葡萄糖水平(fasting plasma glucose,FPG) 105 mg/dl,且服葡萄糖后2小时血糖值 200 mg/dl,则不告知产妇其血糖结果,最终23,316名产妇入组双盲试验。研究中将产妇按照血糖水平分为7组。研究结果即使在血糖正常的范围内,
12、随着血糖水平的增加,大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险均增加。,Boyd E. Metzger(HAPO主要研究者),随着母亲孕期血糖水平的升高,其分娩巨大儿、首次剖宫产分娩、新生儿需要治疗的低血糖、婴儿高胰岛素水平的风险也随之升高,The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2019;358:1991-2019.,胎儿接触母体妊娠糖尿病可能增加得自闭症风险,Xiang AH et al. JAMA 2019; 313(14):1425-1434.,在这个大型、多民族28-44孕周时出生的临床单胎孩子群组
13、中,26孕周时被诊断在宫内接触了妊娠糖尿病的儿童与其出现自闭症谱系障碍的风险有关,妊娠糖尿病对产妇保健服务是一个重大的经济负担,阴道分娩(%),剖宫产(%),欧元(),(%),Gillespie P et al. Diabetes Care 2019; 36(5):1111-1116.,P=0.067,P=0.008,P=0.043,P0.0001,P=0.001,P0.0001,妊娠糖尿病患者的预后,7.76倍较正常对照,单纯饮食治疗的妊娠糖尿病患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险14倍较正常对照,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险22倍较正常对照,妊娠糖尿病患者后代超重的风险
14、350%妊娠糖尿病患者在产后20-30年后可患2型糖尿病的比率434%爱尔兰一项研究显示妊娠糖尿病所增加的生育费用5,Clausen TD et al. Diabetes Care 2019; 31(2):340-346.Clausen TD et al. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(7):2464-2470.Dabelea D et al. Diabetes Care 2019; 30 Suppl 2: S169-S174.Cao XP et al. Diabetes Technol Ther 2019; 14(11):1002-1007.Danyliv
15、 A et al. Diabet Med 2019; 32(4):467-476.,目录,妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,产前,围手术期,产后,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,产前,围手术期,产后,胰岛素的应用时机,糖尿病产妇经饮食治疗35 d后,测定24h的末梢血糖(血糖轮廓试验),包括夜间血糖、三餐前30 min及三餐后2h血糖及尿酮体。空腹或餐前血糖5.3 mmol/L (95 mg/dl)餐后2h血糖6.7 mmol/L (120 mg/dl)调整饮食后出现饥饿性酮症,增
16、加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,妊娠糖尿病的血糖目标,应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别 5.3、6.7 mmol/L (95、120 mg/dL)特殊情况下可测餐后1 h血糖 7.8 mmol/L (140 mg/dL)夜间血糖 3.3 mmol/L (60 mg/dL)妊娠期HbA1c宜5.5,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,基础胰岛素治疗,选择中效胰岛素睡前皮下注射,适用于空腹血糖高的产妇;睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者,可选择早餐前和睡前2次注射,或者
17、睡前注射长效胰岛素。,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,餐前超短效或短效胰岛素治疗,餐后血糖升高的产妇,进餐时或餐前30 min注射短效人胰岛素。,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,胰岛素联合治疗,中效胰岛素和短效胰岛素联合,是目前应用最普遍的一种方法,即三餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素。,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,短效胰岛素(优泌林 R),拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案,不能或不愿意采用4次注射或胰岛素泵者,可早餐和晚餐
18、前采用预混胰岛素70/30。,预混胰岛素(优泌林 70/30),拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案,午餐后血糖仍高者,可在午餐前增加一次短效胰岛素R或预混胰岛素70/30。,预混胰岛素(优泌林 70/30),短效胰岛素(优泌林 R),妊娠期胰岛素的起始应用,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,妊娠期胰岛素的起始应用,小剂量0.30.8U/(kgd),早餐前最多,中餐前最少,晚餐前居中,每次调整后观察23天,每次2-4U 或 不超过每天用量的20%,胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理,夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前
19、增加中效胰岛素用量,而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,中效胰岛素(优泌林 N),中效胰岛素(优泌林 N),妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化,妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加;妊娠3236周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周后稍下降,应根据个体血糖监测结果,不断调整胰岛素用量。,2019年妊娠合并糖尿病诊治指南.,32周妊娠,36周妊娠,妊娠糖尿病的胰岛素治疗,产前,围手术期,产后,分娩期及围手术期胰岛素的使用
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- 妊娠 糖尿病 胰岛素 治疗 课件 医学
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