妊娠期高血压疾病指南2020版.ppt
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1、妊娠期高血压疾病指南2020版,妊娠期高血压疾病指南2020版,妊娠期高血压疾病诊治指南,2,2022/12/17,妊娠期高血压疾病诊治指南42022/9/19,病理生理改变,3,2022/12/17,既往:全身小血管痉挛。2020版:妊娠期高血压疾病的孕妇发病背景复杂,尤其是子痫前期子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性,存在多因素、多机制、多通路发病综合征性质。妊娠期高血压疾病的病理生理改变包括,慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印记、滋养细胞凋亡和坏死增多及孕妇过度耐受滋养细胞炎性反应等。,病理生理改变52022/9/19既往:全身小血
2、管痉挛。,34周为早发型子痫前期大量蛋白尿(5g/24H)不作为评估子痫前期严重程度的标准,亦不作为终止妊娠的指征,但需严密监护。,(一)妊娠期高血压(二)子痫前期-子痫(三)妊娠合并慢性高血压(四)慢性高血压并发子痫前期,4,2015版、9版教材、2020版,2022/12/17,34周为早发型子痫前期62015版、9版教材、2020版2,一、分类,(一)妊娠期高血压 妊娠20周后首次出现高血压,收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白(-),产后方可确诊。收缩压160 mmHg和 (或) 舒张压110 mmHg为重度妊娠期高血压(9版删除,2015版、
3、2020版)。重度高血压应与严重的子痫前期一样对待。,5,2022/12/17,一、分类(一)妊娠期高血压72022/9/19,一、分类,(二)子痫前期-子痫1.子痫前期(2013及2015版、9版教材均不依赖尿蛋白) 妊娠20周后出现收缩压140 mmHg和 (或) 舒张压90 mmHg,且伴有下列任一项:尿蛋白0.3 g/24 h,或尿蛋白/肌酐比值0.3, 或随机尿蛋白 (+)(无法进行尿蛋白定量时的检查方法)(2013版建议尽量使用24h尿蛋白定量,如果没有足够时间,建议采用尿蛋白/肌酐比值); 无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累:心、肺、 肝、肾等重要器官, 或血液系统、 消化
4、系统、 神经系统的异常改变,胎盘-胎儿受到累及等。,6,2022/12/17,一、分类(二)子痫前期-子痫(1)血小板减少(血小板计,一、分类,(二)子痫前期-子痫(9版教材认为该疾病为动态发展过程,“轻度”只是状态,不代表疾病严重程度,故不再诊断“轻度”,为引起临床重视,仍诊断“重度”)1.子痫前期(9版) 妊娠20周后出现收缩压140 mmHg和 (或) 舒张压90 mmHg,伴有以下任一项:伴有尿蛋白0.3 g/24 h,或尿蛋白/肌酐比值0.3(9版删除),或随机尿蛋白 (+)或虽无尿蛋白(+),但合并下列任何一项者:子痫前期也可发生于产后。,7,2022/12/17,一、分类(二)子
5、痫前期-子痫(9版教材认为该疾病为动态,一、分类,重度子痫前期(指南) 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断:(1) 血压持续升高: 收缩压160 mmHg和 (或) 舒张压110 mmHg;(2) 持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现;(3) 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;(4) 肝酶异常: 血丙氨酸转氨酶 (ALT) 或天冬氨酸转氨酶 (AST) 水平升高;(5) 肾功能受损: 尿蛋白2.0 g/24 h ; 少尿 (24 h尿量106mol/L;(6) 低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液;(7) 血液系统异常: 血小板计数呈持续性下降并低于100109/L; 微血管
6、内溶血(表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高);(8) 心功能衰竭;(9)肺水肿;(10)胎儿生长受限 或羊水过少、 胎死宫内、胎盘早剥等。 需在34周前因子痫前期终止妊娠者定义早发子痫前期。,8,2022/12/17,一、分类重度子痫前期(指南) 102022/9/19,一、分类,重度子痫前期(9版教材) 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断:(1) 收缩压160 mmHg和 (或) 舒张压110 mmHg(卧床休息,两次测量间隔至少4小时);(2)血小板减少(PLT 100109/L ) ;(3)肝功能损害(血转氨酶水平升高正常值2倍以上), 严重持续性右上腹或上腹部疼痛,不能用
7、其他疾病解释,或二者均存在;(4)肾功能受损: 血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上;(5)肺水肿;(6)新发的中枢神经系统异常或视觉障碍表现。,9,2022/12/17,一、分类重度子痫前期(9版教材) 112022/9/19,一、分类,2.子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐,可以发生在产前、产时或产后,也可以发生在无临床子痫前期表现时。,10,2022/12/17,一、分类2.子痫122022/9/19,一、分类,(三)妊娠合并慢性高血压 既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压140 mmHg和 (或) 舒张压90 mmHg, 妊娠期无
8、明显加重; 或妊娠20周首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,11,2022/12/17,一、分类132022/9/19,一、分类,(四)慢性高血压并发子痫前期(9版教材) 慢性高血压孕妇,孕20周前无蛋白尿,孕20周后出现尿蛋白0.3 g/24 h或随机尿蛋白 (+);或孕20周前有蛋白尿,孕20周后尿蛋白定量明显增加;或出现血压进一步升高,或出现血小板减少10010*9L,或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。,12,2022/12/17,一、分类(四)慢性高血压并发子痫前期(9版教材)142022,一、分类,(四)慢性高血压并发子痫前期(指南) 慢性高血压孕
9、妇,孕20周前无蛋白尿,孕20周后出现尿蛋白0.3 g/24 h或随机尿蛋白 (+);清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆;或孕20周前有蛋白尿,孕20周后尿蛋白定量明显增加; 或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。临床上按重度子痫前期处理。,13,2022/12/17,一、分类(四)慢性高血压并发子痫前期(指南)152022/9,一、分类,影响子痫前期发病的风险因素:,14,2022/12/17,一、分类影响子痫前期发病的风险因素:162022/9/19,二、诊断,结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断。(一) 病史 注意排查各种风险因素,询问孕妇显现或隐
10、匿的基础疾病,如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现; 有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史; 了解孕妇的既往病理妊娠史; 了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度,了解产前检查状况; 了解孕妇的一般情况,包括体重、此次妊娠的情况和饮食、生活环境。对于过低体重者要加以重视。,15,2022/12/17,二、诊断结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊,二、诊断,(二) 高血压的诊断 1.血压的测量: 测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松, 袖带大小合适。通常测量右上肢血压, 袖带应与心脏处于同一水平
11、。 2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140 mmHg和 (或) 舒张压90 mmHg。确诊高血压:对首次发现血压升高者, 应间隔4 h或以上复测血压, 如2次测量均为收缩压140 mmHg和 (或)舒张压90 mmHg诊断为高血压。严重高血压:对严重高血压孕妇收缩压160mmHg和 (或) 舒张压110 mmHg时, 间隔数分钟重复测定后即可以诊断。,16,2022/12/17,二、诊断(二) 高血压的诊断182022/9/19,二、诊断,收缩压160 mmHg和(或)舒张压110 mmHg,为重度高血压,如急性发作、持续15 min为持续性重度高血压,也称为高血压急症。 对
12、于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表现形式的高血压,都需要进行动态监测、评估及管理; 若血压较基础血压升高 30/15 mmHg,但140/90 mmHg时,虽不作为高血压的诊断依据但需要密切随访,还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压(国外强调)的问题。 要了解血压的整体变化,对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压,还有相对性高血压这几类人群注意动态血压变化,提倡家庭血压监测和有条件者行24 h动态血压监测。,17,2022/12/17,二、诊断 收缩压160 mmHg和(或)舒张压110,二、诊断,(三) 蛋白尿的检测 所有孕妇(教材为高危孕妇
13、)每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。 尿常规检查应选用清洁中段尿。 可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量。 尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3, 或随机尿蛋白(+) 定义为蛋白尿。 应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。,18,2022/12/17,二、诊断(三) 蛋白尿的检测202022/9/19,二、诊断,(四) 鉴别诊断当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现,需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别;不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板
14、减少和肝功能受损;伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别;如产后病情不缓解,应注意是否有溶血性尿毒症综合征;注意子痫及后部可逆性脑病综合征(PRES)与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别。,19,2022/12/17,二、诊断(四) 鉴别诊断212022/9/19,二、诊断,(五) 早期识别 子痫前期-子痫存在多因素发病也使临床表现呈现多样性和复杂性,个体的首发症状表现不一。 需注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降,都可能是子痫前期的首发症状,也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。 子痫发作前期,有以头痛或视力障碍为首发表现者,也有仅表
15、现为上腹部疼痛者,有反射亢进表现者,有头痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在者。也有部分孕妇仅存在实验室检查指标异常,如血小板计数106 mol/L、低蛋白血症等。 注意临床表现存在渐进性或迅速发展性,甚至可在2-3 d内迅速恶化。,20,2022/12/17,二、诊断(五) 早期识别222022/9/19,二、诊断,(四) 辅助检查1.妊娠期高血压: 应注意进行以下常规检查和必要时的复查: (1) 血常规;(2) 尿常规;(3) 肝功能、血脂;(4) 肾功能;(5) 凝血功能;(6)心电图;(7) 产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇,注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压,
16、注意血脂、血糖水平,甲状腺功能、凝血功能等的检查或复查,注意动态血压监测,注意眼底改变或超声心动图检查(2020版)。 (1) 血常规;(2) 尿常规;(3) 肝功能;(4) 肾功能;(5) 心电图;(6) 产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇,注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压,必要时进行血脂、 甲状腺功能、 凝血功能等的检查(2015版)。,21,2022/12/17,二、诊断(四) 辅助检查232022/9/19,二、诊断,(四) 辅助检查2. 出现子痫前期及子痫时:视病情发展和诊治需要在上述基础上应酌情增加以下检查,并注意依据病情动态检查:(1)排查自身免疫性
17、疾病(2020版);(2)高凝状况检查(2020版);(3)血电解质;(4)眼底检查;(5)超声等影像学检查肝、肾等器官及胸腹水情况;(6)动脉血气分析;(7)心脏彩超及心功能检测;(8)超声检查和监测胎儿生长发育指标;(9)头颅 CT 或 MRI检查。,22,2022/12/17,二、诊断(四) 辅助检查242022/9/19,三、处理,治疗目的: 是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母儿围产期并发症发生率和死亡率,改善围产结局。 及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。治疗的基本原则:(强调个体化) 正确评估整体母儿情况; 孕妇休息镇静,积极降压,预防抽搐及抽搐复发,有指征地利尿,有指
18、征地纠正低蛋白血症; 密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症,适时终止妊娠,治疗基础疾病,做好产后处置和管理。,23,2022/12/17,三、处理治疗目的:252022/9/19,三、处理,(1) 妊娠期高血压:休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗,重度高血压按子痫前期重度处理。(2) 子痫前期: 有指征地降压、利尿、镇静,预防抽搐,密切监测母胎情况,预防和治疗严重并发症,适时终止妊娠。(3) 子痫:治疗抽搐,预防抽搐复发和并发症,病情稳定后终止妊娠。(4) 妊娠合并慢性高血压:动态监测血压变化,以降压治疗为主,注意预防子痫前期的发生。(5) 慢性高血压并发子痫前期:兼顾慢性高血压和子
19、痫前期的治疗,伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。,24,2022/12/17,三、处理(1) 妊娠期高血压:休息、镇静、监测母胎情况,酌情,三、处理,(一)评估和监测,(五) 扩容疗法,(九) 促胎肺成熟,(二)一般治疗,(六) 镇静药物的应用,(十) 分娩时机和方式,(三)降压治疗,(七) 利尿剂的应用,(十一) 子痫的处理,(四)硫酸镁防治子痫,(八) 纠正低蛋白血症,(十二) 产后处理,2022/12/17,三、处理(一)评估和监测(五) 扩容疗法(九) 促胎肺成熟(,三、处理,(一)评估和监测1. 基本监测: 注意孕妇头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状、下
20、肢和(或)外阴明显水肿,检查血压的动态变化、体重、尿量变化和血尿常规,注意胎动、胎心和胎儿生长趋势等。2. 孕妇的特殊检查: 包括眼底、重要器官的功能、凝血功能,血脂、血尿酸水平,尿蛋白定量和电解质水平等的检查,有条件的医疗机构应检查自身免疫性疾病的相关指标,如果为早发子痫前期或重度子痫前期或存在HELLP综合征表现更要及时排查自身免疫性疾病的相关指标,有条件时做TTP、溶血性尿毒症综合征等鉴别指标的检查,注意与妊娠期急性脂肪肝鉴别。,26,2022/12/17,三、处理(一)评估和监测282022/9/19,三、处理,(一)评估和监测3. 胎儿的特殊检查: 包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长
21、发育、羊水量,如可疑胎儿生长受限或存在胎儿生长受限趋势,严密动态监测;有条件的机构应注意检测脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力等。4. 检查项目和频度: 根据病情决定,注意个体化,以便于掌握病情变化。诊断为子痫前期者,需要每周1次甚至每周2次的产前检查。,27,2022/12/17,三、处理(一)评估和监测292022/9/19,三、处理,(二)一般治疗治疗地点: 轻度妊娠期高血压孕妇可门诊或住院治疗 非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗 重度妊娠期高血压、 重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2. 休息和饮食: 应注意休息, 以侧卧位为宜; 保证摄入足量的蛋白质和热量; 不建议限制食
22、盐摄入。 保证充足睡眠, 必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。,28,2022/12/17,三、处理(二)一般治疗302022/9/19,三、处理,(三)降压治疗1.降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 降压治疗指征:收缩压160 mmHg和(或) 舒张压110 mmHg的严重高血压孕妇必须降压治疗; 收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90 mmHg的高血压孕妇建议降压治疗(2020版)。 收缩压150 mmHg和(或) 舒张压100 mmHg的高血压孕妇建议降压治疗;收缩压140-150 mmHg和(或) 舒张压90-100 mmHg的高血压孕妇不建议降压,
23、但并发脏器损伤可考虑降压(2015版)。妊娠前已用降压药的孕妇应继续降压治疗。,29,2022/12/17,三、处理(三)降压治疗312022/9/19,30,2.目标血压 孕妇未并发器官功能损伤, 收缩压应控制在130155 mmHg为宜, 舒张压应控制在80105 mmHg; 孕妇并发器官功能损伤, 则收缩压应控制在130139 mmHg, 舒张压应控制在8089 mmHg。 降压过程力求血压下降平稳, 不可波动过大, 且血压不可低于130/80 mmHg, 以保证子宫-胎盘血流灌注 。 在出现严重高血压,或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时, 需要紧急降压到目标血压范围,注意降压幅度不能
24、太大,以平均动脉压(MAP) 的10%25%为宜,2448 h达到稳定(2015指南)。,三、处理,2022/12/17,322.目标血压三、处理2022/9/19,三、处理,3.常用降压药物 肾上腺素能受体阻滞剂、 钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。 常用口服降压药物有拉贝洛尔 (I-A)、 硝苯地平(I-A) 或硝苯地平缓释片 (II-B)等; 静脉用降压药物, 常用有: 拉贝洛尔 (I-A) 、 酚妥拉明 (II-3B) ; 孕期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(III-B)。 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。 硫酸镁不作为降压药使用
25、 (II-2D)。 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)(II-2E)。,31,2022/12/17,三、处理3.常用降压药物332022/9/19,三、处理,4.常用降压药物用法1)拉贝洛尔: 为、 肾上腺素能受体阻滞剂。用法: 口服50150 mg,34次/d。 静脉注射: 初始剂量20 mg,10 min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80 mg,直至血压被控制,每日最大总剂量220mg。 静脉滴注:50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml, 根据血压调整滴速, 血压稳定后改口服。2 )硝苯地平:为二氢吡啶类钙离子通道
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