妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治培训课件.ppt

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1、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广,腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科手术的先锋，从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术已成为妇科最常见的操作技术之一，各个医院统计不一，到目前为止妇科临床手术70-80%，都可在镜下完成，甚至Semm断言：“没有腹腔镜下不能做的手术”。,腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广腹腔镜手术做为内镜手术的重,腹腔镜手术并发症的概况,同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定的发生率。与经腹手术操作不同，腹腔镜手术视觉上缺乏立体感，二维图像，遮挡部分成为盲区。手无法进入体腔缺乏触觉、电操作对器械具有依赖性。长杆操作

2、它改变了医生的思维观念，技术路线和操作技巧，如果医生缺少经验或缺乏悟性，积累经验比较困难，操作就容易失误。据统计初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例手术经验者的4倍。一般讲腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少，但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。,腹腔镜手术并发症的概况 同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症,美国统计：子宫切除的病例19891995年并发症发生率为5.6，1996年1999年降至1.3，其中泌尿系损伤从2.2下降到0.919721988年腹腔镜并发症死亡率从0.68%及25.0/10万下降到0.15%及5.4/10万,但1991年的并发症

3、发生比1986年上升1.5倍.诊断性腹腔镜发生率0.19%-0.27%,而腹腔镜手术的并发症为1.6%-3.0%,美国统计：子宫切除的病例,泌尿系的损伤是妇科手术最常见的并发症，无论是开腹或 腹腔镜手术目前，随着妇科腹腔镜手术的普及及手术难度增大，泌尿系的损伤发生时有发生。对此类手术并发症及早发现、及早诊断并进行及时治疗，可以改善患者的预后，减少医疗纠纷的发生。,泌尿系的损伤是妇科手术最常见的并发症，无论是开腹或,泌尿道损伤发生率,一、膀胱损伤 泌尿道损伤发生率二、输尿管损伤,膀胱损伤最常见,最容易损伤的部位分离膀胱子宫颈、阴道间隙。,膀胱损伤最常见老年妇女有手术史阔韧带内肿瘤子宫内膜异位症妇

4、,膀胱损伤,膀胱损伤膀胱阴道瘘缝合阴道断端或子宫切除术膀胱与宫颈间的盆腔,输尿管损伤的常见原因,输尿管损伤的常见原因高位处理输尿管损伤低位输尿管损伤，常发生,术中泌尿系贯通伤,临床表现与诊断 1. 术中发现血尿、无尿或少尿 2. 术中发现有清亮尿样液体流入腹腔 3. 膀胱贯通伤时可在foley尿管引流袋内 突然出现气泡甚至尿管气囊进入腹腔 4. 膀胱贯通伤：美兰溶液灌注试验阳性 5. 输尿管贯通伤：亚甲蓝静注试验阳性,21/45,术中泌尿系贯通伤 临床表现与诊断 21/45,术中损伤后表现,术,中,损,伤,手术野内较多的来源不明的液体，尿量明显减少。,腹腔镜手术中尿袋出现较多气体。,盆腔粘连较

5、重，缝扎止血后出现患侧上段输尿管扩张，蠕动增强,局部组织断面有较粗的管状物，观察后有尿液流出，亚甲蓝检查膀胱蓝染,术中损伤后表现术中损伤手术野内腹腔镜手盆腔粘连局部组织,术中泌尿系贯通伤,处理一、膀胱损伤 1. 3/0微乔线连续缝合修补，注意勿误扎 输尿管管口 2. 术后充分引流，务必保持尿管通畅， 保留尿管7-10天以上（不主张造瘘） 3. 应用抗生素预防感染,22/45,术中泌尿系贯通伤22/45,术中泌尿系贯通伤,二、输尿管损伤： 1. 4/0微乔线吻合输尿管，修补前应 直视或膀胱镜下置入输尿管支架 2. 损伤处留置引流管充分引流 3.应用抗生素预防感染,23/45,术中泌尿系贯通伤 二

6、、输尿管损伤：23/45,泌尿系统损伤-术后尿瘘,原因1、术中泌尿系贯通伤未能及时发现2、泌尿系损伤修补失败3、术中泌尿系统组织热损伤导致缺血坏死,24/45,泌尿系统损伤-术后尿瘘原因24/45,泌尿系损伤术后表现,术后长期不明原因的盆腹腔积液,泌尿系损伤术后表现术后长期不明原因肾区、输尿管区叩痛腹胀、无,泌尿系统损伤-术后尿瘘,诊断 1. 术后尿量不正常减少，腹腔引流出较 多尿样液体或者出现腹水伴腹胀腹痛 等化学性腹膜炎症状 2. 阴道排液量增多，伴尿腥味 3、阴道排液量随输液量增减 4、口服美蓝液，腹腔镜引流液或阴道排液蓝染 5. 病人常伴有术后发热，个别患者有腰痛 膀胱阴道瘘：美兰溶液

7、灌注实验、膀胱 镜检查、静脉肾盂造影 田某 输尿管瘘静脉肾盂造影 王某,25/45,泌尿系统损伤-术后尿瘘 诊断 1. 术后尿量不正常减,辅助检查,膀胱阴道瘘：美兰溶液灌注实验、膀胱 镜检查、静脉肾盂造影 田某 输尿管瘘静脉肾盂造影 王某 膀胱镜 输尿管逆行插管造影 输尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影 可见插管上端梗阻或造影剂外溢,辅助检查 膀胱阴道瘘：美兰溶液灌注实验、膀胱,实验室检查,阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近。,实验室检查阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与,损伤后处理,损伤后处理 及 及,泌尿系统损伤-尿瘘的处理,1. 术后1周内的尿

8、瘘： 可以立即进行手术修补，预后较好 膀胱修补术 输尿管吻合术 输尿管末端膀胱植入术,26/45,泌尿系统损伤-尿瘘的处理1. 术后1周内的尿瘘：26/4,泌尿系统损伤-尿瘘的处理,2. 术后2周以上的尿瘘： 膀胱阴道瘘：留置尿管3个月 输尿管阴道瘘：膀胱镜或经皮肾盂穿 刺置入输尿管支架6个月 尿瘘超导丝 结局： 1.自愈 2. 修补,27/45,泌尿系统损伤-尿瘘的处理 2. 术后2周以上的尿瘘：,损伤的预防,腹腔镜手术强调 精雕细琢,损伤的预防,损伤的预防,稳扎稳打， 步步为营,损伤的预防,损伤的预防,准确的解剖层次， 有效的血管闭合， 干净的手术视野， 为手术高手带来的视觉享受，也是最有效的预防。,损伤的预防,0,苑中甫 联系电话 13673665236 E-mail:联系地址:郑州大学第一附属医院妇二病区,45/45,0 苑中甫 联系电话 1367366523645/45,