多发性肌炎浙江大学课件.ppt

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1、多发性肌炎浙江大学,多发性肌炎浙江大学多发性肌炎浙江大学运动系统分类临床症状学解剖生理定位诊断上下单位瘫痪区别神经系统损害的定位诊断 运动系统,多发性肌炎浙江大学多发性肌炎浙江大学多发性肌炎浙江大学运动系,运动系统,分类临床症状学解剖生理定位诊断上下单位瘫痪区别,神经系统损害的定位诊断 运动系统,运动系统分类神经系统损害的定位诊断 运动系统,分 类,下运动神经元上运动神经元(锥体系统)锥体外系统小脑系统,神经系统损害的定位诊断 运动系统,分 类神经系统损害的定位诊断 运动系统,锥体外系统,广义的锥体外系统:锥体系统以外的所有躯体运动系统锥体外系统解剖生理不完全明了涉及脑内不少结构结构复杂纤维联

2、系广泛狭义的锥体外系统:纹状体系统(纹状体,红核,黑质及丘脑底核-基底节),锥体外系统广义的锥体外系统:锥体系统以外的所有躯体运动系统,锥体外系统,调节肌张力,协调肌肉运动维持和调整体态姿势担负半自动的刻板动作及反射性的运动,锥体外系统调节肌张力,协调肌肉运动,小脑系统,解剖小脑结构传入传出生理维持躯体平衡调节肌张力协调随意运动,小脑系统解剖,临床症状学,自主运动 兴奋性 抑制性(瘫痪)上单位、下单位 不自主运动 锥体外系肌张力改变小脑平衡、共济障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,临床症状学 自主运动神经系统损害的定位诊断 运动系统,不自主运动,肌强直(rigidity)静止性震颤(sta

3、tic tremor) ：节律性抖动。舞蹈样运动(choreic movement)： 不规则、无节律、无目的、突发骤止的动作。手足徐动症(athetosis) ：上肢远端的游走性肌张力增高或降低。扭转痉挛(torsion spasm)： 围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。,偏身投掷运动 (hemiballismus) 为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动,肢体近端重,故运动幅度大,力量强,是对侧丘脑底核损害引起。抽动症(tic)：单个或多个肌肉的快速收缩动作,固定于一处或游走性。 抽动秽语综合症 (Gilles dela Tourette综合症):见于儿童,主要表现为面肌抽动症 , 呼吸

4、发音的抽动症以及秽语等。 *急性肌张力障碍 *迟发性运动障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,不自主运动肌强直(rigidity)偏身投掷运动 (hem,解剖生理(1),上运动神经元支配下运动神经元的运动功能，两者均属于随意运动系统。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(1)上运动神经元支配神经系统损害的定位诊断 运动,解剖生理(3),下运动神经元脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板。每个前角细胞支配50200个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配

5、的一组同一组化类型(I型或II型)的肌纤维,称为一个运动单位,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(3)下运动神经元神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(1),上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束皮质:局限性抑制性病变单瘫(上下肢或面瘫)刺激性病变 局限性运动癫痫Jackson癫痫:按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(1)上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体,定位诊断(2),内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维 最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。脑干:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经

6、运动 核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质 脑干束)，如中脑weber综合征脑桥 millard-gubler综合征。脊髓:颈部 四肢瘫 胸部截瘫,定位诊断(2)内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维,定位诊断(3),下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪,脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无 感觉障碍，呈节段型。急性起病 者多见于脊髓前角灰质炎；慢性 起病者因部分未死亡前角细胞受 到病变刺激可出现肉眼刚可辨认 的肌纤维跳动, 称 肌 束 性 颤 动 (fasciculation), 或肉眼不能识 别只能在肌电图上显示的肌纤维 性颤动(fibrillation).,前根：节段型瘫

7、痪或肌痉挛，常 伴有根性疼痛和节段性型感觉障 碍，无FS或FB.神经丛：损害常引起一个肢体的 多数周围神经的瘫痪和感觉障碍 以及植物神经功能障碍。周围神经：瘫痪及感觉障碍的分 布同每个周围神经的支配关系一 致；多发性神经炎时出现对称性 四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手 套-袜型感觉障碍。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(3)下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经,上下单位瘫区别,体征中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高降低腱反射亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤动无可有肌电图NCS正常 NCS异常 无失神经损害有失神经损害,神经

8、系统损害的定位诊断 运动系统,上下单位瘫区别体征中枢性瘫痪周围性瘫痪神经系统损害,肌 病,肌 病,定义,广义：任何原因引起肌纤维功能不良，导致肌无力。神经源性（上、下运动单位）神经肌肉接头肌肉狭义：指病变原发于肌肉本身,定义广义：,发病机制:,神经肌接头病变肌肉病变膜离子通道病能量代谢病膜内病变,发病机制:神经肌接头病变,临床表现,肌无力/乏力-范围和进程肌萎缩(肌肉或神经)/皮下脂肪萎缩/消瘦肌肥大真性肥大/假性肥大全身性/局限性肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性肌强直,临床表现肌无力/乏力-范围和进程,辅助检查,肌酶肌电图肌肉病理基因检测,辅助检查肌酶,炎症/免疫性肌病,肌肉纤维间和肉

9、纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉疼痛和无力多发性肌炎皮肌炎包涵体肌炎其他炎性肌病感染性肌病,炎症/免疫性肌病肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉,多发性肌炎 和皮肌炎,多发性肌炎,定 义,多发性肌炎（Polymyositis,PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化脓性炎性肌病。PM指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称DM。临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。,定 义多发性肌炎（Polymyositis,PM）和皮,病因和发病机制,病因不明，属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染

10、、免疫异常、遗传(HLA-DR3, HLA-DR52)及肿瘤等因素有关肌细胞内已发现微小RNA病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有IgM、IgG、C3的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果,病因和发病机制病因不明，属自身免疫性疾病。,流行病学,我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚发病率为2-5/10万人，女性多见，男女之比为1:2本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童514

11、岁和成人4560岁各出现一个高峰。,流行病学我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚,临床表现-发病,本病在成人发病隐匿，儿童发病较急急性感染可为其前驱表现或发病的病因早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降,临床表现-发病本病在成人发病隐匿，儿童发病较急,临床表现-肌肉,近端肌,多数无远端肌受累对称性损害早期可有肌肉肿胀、疼痛或压痛(约25%) 晚期出现肌萎缩,临床表现-肌肉近端肌,多数无远端肌受累,临床表现-肌肉无力,肩带肌及上肢近端肌无力骨盆带肌及大腿肌无力颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰喉部肌肉无力造成发音困难，声哑咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛

12、咳、液体从鼻孔流出食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,临床表现-肌肉无力肩带肌及上肢近端肌无力,临床表现-皮肤损害,皮损特点：（1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%-80%DM患者；（2）Gottron征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,临床表现-皮肤损害皮损特点：（1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见,临床表现-皮肤损害,微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高出皮肤，表面光滑或有鳞屑,临床表现-皮肤损害微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿

13、，皮损稍稍高,临床表现-其他器官,关节:关节痛和关节炎见于约20%的患者消化道: 10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流肺: 约30%患者有肺间质改变心脏:1/3患者病程中有心肌受累肾脏:肾脏病变很少见横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭局灶性增殖性肾小球肾炎,临床表现-其他器官关节:关节痛和关节炎见于约20%的患者,临床表现-其他并发,恶性肿瘤:约1/4患者，特别50岁DM发生肿瘤的多于PM其它结缔组织病:约20%,临床表现-其他并发恶性肿瘤:约1/4患者，特别50岁DM发,辅助检查-肌酶,ESR半数升高肌酶升高:绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一

14、肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)。CK最敏感诊断、疗效监测及预后的评价指标。晚期肌萎缩后肌酶不再释放。,辅助检查-肌酶ESR半数升高,辅助检查-肌红蛋白测定和自身抗体,肌红蛋白测定:在多数肌炎患者的血清中增高，有时可先于CK自身抗体抗核抗体(ANA)：20%-30%Jo-1抗体：是标记性抗体，阳性率为25%，合并有肺间质病变达60%,辅助检查-肌红蛋白测定和自身抗体肌红蛋白测定:在多数肌炎患,辅助检查-肌电图,肌电图:几乎所有病人肌源性损害肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位最大收缩

15、时出现病理性干扰相,辅助检查-肌电图肌电图:几乎所有病人肌源性损害,辅助检查-肌活检,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）浸润肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征,辅助检查-肌活检肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨,治疗,激素首选：大剂量开始，6周左右开始见效，维持812周减量每24周减510mg，减至30mg qod（一般1年左右）维持量后继续用药2年以上 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，CTXIVIG血浆置换合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解,治疗激素首选：,包涵体肌炎/

16、肌病,可分为散发性和遗传性散发性为炎症性遗传性称为包涵体肌病病理特点：肌纤维胞浆内镶边空泡,包涵体肌炎/肌病可分为散发性和遗传性,包涵体肌炎(inclusionbodymyositis),50岁以上男性，男女 = 31缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不对称无明显肌痛肌酶升高不明显对激素治疗反应差EMG肌原性损害为主，常混合有神经原性改变病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体活检炎症细胞浸润,包涵体肌炎(inclusionbodymyositis),包涵体肌病,常隐遗传，基因定位17p13.1少年起病，远端为著，极少影响股四头肌病理没有炎细胞浸润和COX阴性纤维,包涵体肌病常

17、隐遗传，基因定位17p13.1,其他炎性肌病,肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎非感染性局灶性肌炎多见于股四头肌、腓肠肌单个肿大疼痛病灶，无关节受累自限，很少复发,其他炎性肌病肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害,感染性肌病,病毒性肌炎流感后肌炎流行性肌（胸）痛：科萨奇病毒B5病毒后疲劳综合征细菌性肌炎真菌性肌炎寄生虫性肌炎：囊虫病，旋线毛虫病,感染性肌病病毒性肌炎,累积性肌病,脂质沉积性肌病糖原累积病淀粉累积性肌病,累积性肌病脂质沉积性肌病,脂质沉积性肌病,不能耐受运动和近端肌无力为主要表现病情呈发作性或波动性，常有自发缓解激素治疗有效，症状短期内缓解肌肉病理证实肌纤

18、维内脂滴明显增多,脂质沉积性肌病不能耐受运动和近端肌无力为主要表现,脂质沉积性肌病 生化分类,肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效肉毒碱棕榈转移酶(CPT)缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线粒体形态异常肌腺苷脱氨酶(MADA)缺陷细胞色素C氧化酶(COX)缺陷,脂质沉积性肌病 生化分类肉毒碱缺乏症：近端无力，,糖原累积病,活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿Usually occurs after intense exercise与脂质沉积性肌病的区

19、别Most common cause of recurrent myoglobinuria Myoglobinuria occurs after moderate exercise or prolonged fasting与线粒体疾病的区别Premature fatigue or breathlessness after normal activities of daily livingMyalgias but no cramps,糖原累积病活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿,糖原累积病,根据所缺乏酶的不同分l2型。其中累及神经肌肉系统者主要为II型和V型II型，酸性麦芽糖酶（1，4-葡萄

20、糖苷酶，GAA）缺乏17q23 婴儿型(1岁以内发病) Pompe病青少年型(119岁发病) Hers病成人型(2O岁以后发病)V型，磷酸化酶缺乏（McARDLES病）11q13,糖原累积病根据所缺乏酶的不同分l2型。其中累及神经肌肉系统者,AMYLOIDOSIS,Deposition of insoluble fibrillar proteins Most disorders Extracellular spaces of tissues; IBM IntracellularPolyneuropathy: small fiberMyopathyMyelopathy Cardiomyopath

21、y Ophthalmologic Renal failure Amyloidoma,AMYLOIDOSISDeposition of insol,Amyloid myopathy,50 to 80 y/o; Male : Female 4:1Weakness: Proximal; Legs Arms; Dysphagia: 25%Muscle pain: 40%; MacroglossiaTendon reflexes: Reduced in 60%Associated featuresSensory & autonomic neuropathy Cardiac 70% Renal 33% M

22、onoclonal gammopathy 60%,Amyloid myopathy50 to 80 y/o;,Amyloid myopathy Laboratory,Serum CK: Usually normal; Occasional mild elevation; EMG: Myopathy Spontaneous activity 70%Nerve conductions: Small CMAP Muscle biopsy: Myopathy Variation in muscle fiber size Muscle fiber degeneration & Regeneration:

23、 20% Abnormal muscle fibers surrounded by granular basophilic material Amyloid locates Perimysium, Perivascular & Endomysium surrounding muscle fibers Denervation: 40%,Amyloid myopathy Laboratory,先天性肌病,中央轴空肌病中央核肌病/肌管性肌病杆状体肌病先天性肌萎缩Ullrich病Multicore 肌型比例失调,先天性肌病中央轴空肌病,遗传性肌病-进行性肌营养不良,遗传性肌肉变性疾病遗传方式有常染色体

24、显性和隐性或X连锁隐性遗传临床特点为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩,无感觉障碍电生理为肌源性损害,神经传导速度正常病理特点:进行性的肌纤维坏死,再生和脂肪及结缔组织增生,无异常代谢产物堆积,遗传性肌病-进行性肌营养不良遗传性肌肉变性疾病,Duchenne muscular dystrophy,Genotype:Onset 3 to 5 yrs Clinical Weakness Distribution Proximal Distal Symmetric Legs & Arms Course Failure to walk: 9 - 13 yearsDied:20-30 yers,Duc

25、henne muscular dystrophy Ge,Duchenne muscular dystrophy,Muscle hypertrophy Especially calf May be generalized Increases with age Most due to fibrosis,Duchenne muscular dystrophy,Other clinical features,Cardiomyopathy: Especially 15 years Mental retardation: Mean IQ 88 Night blindness,Other clinical

26、features,Laboratory,Serum CK LDH Very high Liver enzymes: High AST & ALT EMG,LaboratorySerum,Muscle biopsy,Dystrophin: Absent staining,Muscle biopsyDystrophin: Absen,Becker muscular dystrophy,Clinical features Onset 7 yrs Weakness Proximal Distal; Symmetric; Legs & Arms Slowly progressive Calf pain

27、on exercise Muscle hypertrophy: Especially calves Cardiomyopathy and retardation : occur rareFailure to walk 16 - 80 years,Becker muscular dystrophy Clin,Becker muscular dystrophy,Serum CK Muscle biopsy MyopathicReduced dystrophin staining,Becker muscular dystrophySerum,面肩肱型(FSHD),常染色体显性遗传青少年起病临床特点面

28、部和肩胛带肌缓慢进行性加重躯干和骨盆带肌视网膜和听力20%轮椅,生命年限接近正常电生理为肌源性损害肌酶轻度升高病理,面肩肱型(FSHD)常染色体显性遗传,肢带型肌营养不良,常染色体显性和隐性遗传10-20岁发病临床特点骨盆带肌-肩胛带肌,面部一般不受累20年左右丧失劳动能力肌酶明显升高电生理为肌源性损害,心电图正常病理特点,肢带型肌营养不良常染色体显性和隐性遗传,眼咽型肌营养不良,常染色体显性遗传,也有散发40岁左右发病眼咽肌肌酶正常,眼咽型肌营养不良常染色体显性遗传,也有散发,远端型肌营养不良,常染色体显性变异型多40岁以后发病主要影响手足小肌肉病程缓慢进展,远端型肌营养不良常染色体显性变异

29、型,眼肌型肌营养不良,常染色体显性遗传多30岁以前发病上睑下垂为早期表现,后发生进展型眼外肌麻痹病程缓慢进展,眼肌型肌营养不良常染色体显性遗传,神经原性肌萎缩,肌萎缩侧索硬化脊髓肌萎缩症：1，2,神经原性肌萎缩肌萎缩侧索硬化,其 他,线粒体肌病肌球蛋白缺乏性肌病秋水仙碱中毒性肌病肌管聚积性肌病,其 他线粒体肌病,线 粒 体 病,线 粒 体 病,定义,线粒体肌病:遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷,ATP合成障碍,能量来源不足导致骨骼肌不能耐受疲劳.同时累及中枢神经系统,既为脑线粒体肌病临床多在20岁左右发病,骨骼肌极度不能耐受疲劳,常伴肌肉酸痛和压痛,定义线粒体肌病:遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷

30、,ATP合成障,形 态,形 态,16569bp37genes2rRNA22tRNA13polypeptides 7/42 subunits for NADH 3/13 subunits for cytochrome c oxidase 2/16 subunits for ATP synthase 1/11cytochrome b,16569bp,遗传特点,mtDNA是裸露的，缺乏组蛋白和DNA结合蛋白的保护mtDNA复制快速且不具有校读功能，复制错误率高细胞中可同时存在正常mtDNA和突变mtDNAmtDNA编码基因排列紧密，无内含子，所以mtDNA的任何突变可影响到其基因组内的一些重要功能区

31、域mtDNA突变基因的表型表达具有阈值效应线粒体是半自主性细胞器母系遗传,遗传特点mtDNA是裸露的，缺乏组蛋白和DNA结合蛋白的保护,着重提的两个遗传特点,阈值效应T8993G突变95%引起Leighs G11778A低百分率突变导致LHON;高引起DystoniaA3243G突变85%出现MELAS;530%时出现糖尿病和耳聋 母系遗传母系遗传，孟德尔式遗传或者这二者的结合线粒体病的表现型既是多样化的，同时又能相互重叠，也就是说同一个mtDNA的突变可以产生非常不同的表现型，而不同的突变也能产生相同的表现型，这就更增加了线粒体病遗传的复杂性,着重提的两个遗传特点阈值效应,线粒体病基因分类1

32、,Rearrangements (large scale partial deletions and duplications)-sporadicChronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO) Kearns-Sayre syndrome Diabetes and deafness Pearson marrow-pancreas syndrome Sporadic tubulopathy,线粒体病基因分类1Rearrangements (larg,线粒体病基因分类2,Point mutations-maternalProtein encod

33、ing genes LHON (G11778A, T14484C, G3460A) NARP/Leigh syndrome (T8993G/C) tRNA genes MELAS (A3243G, T3271C, A3251G) MERRF (A8344G, T8356C) CPEO (A3243G, T4274C) Myopathy (T14709C, A12320G) Cardiomyopathy (A3243G, A4269G, A4300G) Diabetes and deafness (A3243G, C12258A) Encephalomyopathy (G1606A, T1001

34、0C) rRNA genes Non-syndromic sensorineural deafness (A7445G) Aminoglycoside induced non-syndromic deafness (A1555G),线粒体病基因分类2Point mutations-ma,多发性肌炎浙江大学课件,线粒体病临床分类,侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病侵犯骨骼肌+中枢神经系统,称为线粒体脑肌病Kearns-Sayre 综合征(KSS) 慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO) 肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF) 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)侵犯中枢神经系统为主

35、,则称为线粒体脑病Leber 遗传性视神经病(LHON) 亚急性坏死性脑脊髓病(SNE 或Leigh 病) Alpers 病Menkes 病尚有大量中间类型,线粒体病临床分类侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病,Mitochondrial disorders,mitochondrial myopathy,mitochondrial encephalomyopathy,mitochondrial encephalopathy,Mitochondrial disordersmitocho,多发性肌炎浙江大学课件,Kearns-Sayre 综合征(KSS),PEO onset before age

36、 20Pigmentary retinopathyplus one of the following:CSF protein 1 g/l,cerebellar ataxia,heart block,Kearns-Sayre 综合征(KSS)PEO onset,慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO),External ophthalmoplegia Bilateral ptosisMild proximal myopathyOther Neurologic abnormalities: Cerebellar ataxiaPendular nystagmusVestibular dysfunction

37、and/or hearing loss Endocrine dysfunction:Short statureHypoparathyroidismDiabetesGonadal dysfunctionHyperaldosteronism,慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)External ophth,肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF),Primary featuresMyoclonusSeizures(GTCS or absence)cerebellar ataxia myopathy with RRFAdditional featuresDementia, optic atrophy;

38、bilateral deafness; peripheral neuropathy; spasticity; multiple lipomata,肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF)Primary fe,MERRF,MERRF是最早认识的由点突变造成的伴有RRF的多系统疾病A8344G、G8363A、T8356C突变突变破坏了tRNA基因中高度保守的TC环结构,使tRNA与核糖体连接受阻,影响线粒体正常的氨基酸转运COX染色常阴性,MERRFMERRF是最早认识的由点突变造成的伴有RRF的多,线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS),Primary featuresStroke-

39、like episodes before age 40 yearsseizures and/or dementiaragged-red fibres and/or lactic acidosisAdditional featuresDiabetes mellitus; cardiomyopathy (hypertrophic leading to dilated); bilateral deafness; pigmentary retinopathy; cerebellar ataxia,线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)Prima,MELAS,至少报道了19种与MELAS有关

40、的mtDNA点突变：A3243G、T3271C、A3252G、T3291C、A3260G、G1642A、T7512C、G583A 等以A3243G点突变最为常见,导致线粒体呼吸链酶复合体I和活性的缺陷COX染色常阳性,MELAS至少报道了19种与MELAS有关的mtDNA点突变,重症肌无力Myasthenia Gravis,重症肌无力,定 义,神经-肌肉接头（NMJ）递质传递障碍获得性自身免疫性疾病,定 义神经-肌肉接头（NMJ）,NMJ影响疾病 神经肌肉接头（NMJ),肉毒毒素中毒高镁血症Lambert-Eaton Sym箭毒毒素中毒有机磷中毒,NMJ影响疾病 神经肌肉接头（NMJ)肉毒毒素

41、中毒,发 病 机 理,MG是一种免疫性疾病MG与胸腺的关系,发 病 机 理MG是一种免疫性疾病,Myasthenia Gravis is mediated by blocking antibodies,Myasthenia Gravis is mediated,病 理,胸腺80%MG患者有胸腺异常1020%胸腺肿瘤神经-肌肉接头突触间隙增宽突触后膜皱褶变少受体变性,病 理胸腺,临床表现-概况,发病率：820/10万；患病率：50/10万性别比： 女:男 3:2发病年龄：数月80岁；两个高峰诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩,临床表现-概况发病率：820/10万；患病率：50/10,临床

42、表现-肌无力的特点,分布：中轴肌眼外肌： 40首先受累，90最终受累其他颅神经支配肌肉：515%波动性：整个病情的波动性晨轻暮重活动加剧、休息缓解胆碱酯酶抑制剂有效,临床表现-肌无力的特点分布：,重要的阴性症状与体征,感觉障碍肌肉跳动肌肉萎缩腱反射病理征,重要的阴性症状与体征感觉障碍,临床表现-危象,定义:急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力,不能维持换气功能诱因分型肌无力性危象（Myasthenic Crisis）胆碱能危象 （Cholinergic Crisis）反拗危象 （Brittle Crisis）,临床表现-危象定义:急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力,不能,危 象 处 理,保持呼吸道通畅，

43、呼吸机支持积极控制感染大剂量免疫球蛋白或血浆置换激素治疗护理和营养支持,危 象 处 理保持呼吸道通畅，呼吸机支持,诊 断,疲劳试验（Jolly试验），冰水试验药物试验电生理检查重复电刺激（RNS）单纤维肌电图（SFEMG）乙酰胆碱受体抗体（AchR-ab）测定胸腺影像检查其他免疫学指标、,诊 断疲劳试验（Jolly试验），冰水试验,药物试验试验前 试验后,药物试验试验前 试验后,重 复 电 刺 激,重 复 电 刺 激,单 纤 维 肌 电 图,正常SFEMG 异常SFEMG,单 纤 维 肌 电 图 正常SFEMG,多发性肌炎浙江大学课件,Osserman 分 型,Osserman 分 型I型眼肌

44、型15-20%仅眼肌受累II,鉴 别 诊 断,Lambert-Eaton 综合征病因:2/3伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌发病机制中老年男性多,无力症状可早于肿瘤发现四肢受累，颅神经支配肌肉很少受累50%伴自主神经症状短暂用力后肌力增强高频重复电刺激波幅增高达200%抗胆碱酯酶药无明显疗效,鉴 别 诊 断Lambert-Eaton 综合征,鉴 别 诊 断,肉毒毒素中毒肉毒杆菌中毒流行病史急性起病，进行性加重,无波动性全身骨骼肌瘫痪,鉴 别 诊 断肉毒毒素中毒,鉴 别 诊 断-眼肌型肌营养不良,隐匿起病青年男性多见缓慢进行性加重,无波动性药物治疗无效辅助检查：肌酶（CPK、LDH），肌电图、肌活检,

45、鉴 别 诊 断-眼肌型肌营养不良隐匿起病,鉴 别 诊 断-进行性延髓麻痹,延髓肌无力症状进行性,无波动性舌肌萎缩和纤颤药物试验其他神经系统体征肌电图表现,鉴 别 诊 断-进行性延髓麻痹延髓肌无力,鉴 别 诊 断-多发性肌炎,也可累及咽喉和肢体近端肌有炎症表现肌肉疼痛和压痛症状无波动性肌酶明显增高肌电图表现肌活检,鉴 别 诊 断-多发性肌炎也可累及咽喉和肢体近端肌,抗胆碱酯酶药-治疗,作用机制:溴化吡啶斯的片剂：(0.5-1h,2h,6-8h)60-120mg Tid新斯的明针剂 (15-30min,1-2h)1mg im prn副作用:M样作用腹痛、腹泻、出汗、肉跳、呼吸道分泌物增加（可用阿托

46、品对抗）精神症状：谵妄、兴奋,抗胆碱酯酶药-治疗作用机制:,肾上腺皮质激素,作用机制:抑制自身免疫反应抑制AchR抗体形成增加突触前膜的Ach释放量促进运动终板的再生和修复适应证:适用用于各类MG儿童眼肌型重症肌无力，经抗胆碱酯酶药治疗效果不佳成人眼肌型重症肌无力全身型肌无力 胸腺切除前后,肾上腺皮质激素作用机制:抑制自身免疫反应,肾上腺皮质激素,方法：冲击疗法递减法渐增法何时开始减量,如何减量,维持时间疗效70100%缓解数周到一年，部分病人就此稳定,肾上腺皮质激素方法：,肾上腺皮质激素,副作用注意早期的加重反应长期副作用感染消化道出血血糖升高库欣综合征股骨头坏死骨质疏松,肾上腺皮质激素副作

47、用,免疫抑制剂,作用机制适应证：不适合激素治疗激素治疗无效不能耐受作用时间开始慢选用药物：环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素A,免疫抑制剂 作用机制,免疫抑制剂,副作用：胃肠道反应出血性膀胱炎脱发白细胞,血小板减低肝肾功能减退,免疫抑制剂副作用：,胸腺手术,作用机制:去除始动抗原适应证:成人各类MG特别伴胸腺肥大高AchR抗体胸腺瘤年轻女性特别病程短于6月-2年抗胆碱酯酶治疗反应不佳疗效：70%患者症状缓解或治愈,胸腺手术 作用机制:去除始动抗原,胸腺放射治疗,胸腺放射治疗,血浆置换,作用机制:清除血浆中的AchR抗体及免疫复合物适应证危重和难治性危象治疗疗效：使绝大多数病人症状缓解1周到数月,血浆置换作

48、用机制:,大剂量静脉注射免疫球蛋白,作用机制:干扰AchR抗体结合适应证危重和难治性危象治疗疗效：使绝大多数病人症状缓解1周到数月,大剂量静脉注射免疫球蛋白作用机制:,治 疗-总结,抗胆碱酯酶药激素免疫抑制剂手术血浆置换/静注丙球,治 疗-总结抗胆碱酯酶药,Medical/Legal Pitfalls,Rapid respiratory failure may occur if the patient is not monitored properly使重症肌无力加重的药物 抗菌素类:氨基糖甙类抗心律失常药:普鲁卡因酰胺等抗癫痫药:苯妥因纳抗风湿药:青霉胺抗精神病药：碳酸锂,安定麻醉药,Med

49、ical/Legal PitfallsRapid re,周 期 性 麻 痹,周 期 性 麻 痹,定义,发作性骨骼肌迟缓性瘫痪的一组肌病发作时多伴血K改变肌无力可持续数小时-数周发作间期肌力正常,定义发作性骨骼肌迟缓性瘫痪的一组肌病,分类（发作时血K）,低钾型 最常见高钾型正常钾型,分类（发作时血K）低钾型 最常见,发病机制,离子通道病： 骨骼肌细胞膜的离子通道功能失常,发病机制离子通道病：,低钾型周期性麻痹,病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后,低钾型周期性麻痹病因和发病机制,病因和发病机制,常染色体显性遗传病 国外多为家族性，国内多为散发致病基因位于 1q31，编码肌细胞

50、钙通道-1亚单位，这个亚单位位于横管系统，是二氢吡啶复合受体的一部分，具有调节钙通道和肌肉兴奋-收缩偶联的作用。K大量流入细胞内，血K降低，膜静息电位下降，以致膜兴奋性下降，不能产生兴奋收缩偶联。被削弱了的钙通道功能如何与低K诱发肌无力之间发生联系尚不明确。,病因和发病机制常染色体显性遗传病,临床特点,性别：男/女 = 34/1发病年龄：任何年龄，2040岁好发诱因： 寒冷，疲劳，饱餐，剧烈活动，情绪激动发病时间： 常于饱餐后夜间睡眠或清晨起床时发作时间：数小时2天间隔时间：数周数月,临床特点性别：男/女 = 34/1,临床表现,神志清楚对称性迟缓性瘫痪下肢上肢，近端远端可伴肢体酸胀,特别是肢