体外循环住院医师课程ppt课件.ppt

《体外循环住院医师课程ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体外循环住院医师课程ppt课件.ppt（65页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、体外循环概述,周荣华 四川大学华西医院麻醉科,一 体外循环基本概念,心肺转流术：Cardiopulmonary bypass (CPB)体外循环：extracorporeal circulation (ECC),体外循环,心肺转流术,ECCCPBECC=CPB,CPB 历史,1931年，Gibbon 提出，原因：胆囊切除术患者肺栓塞。1934年正式实验1951年4月，Dennis 在明尼苏达大学医院进行两次人体应用，死亡1953年5月， Gibbon 成功完成体外循环下ASD修补术,苏鸿熙教授带领手术组进行手术场景,1958年6月,患儿当时照片,患儿术后40周年全家合影,术后46周年工作照,体

2、外循环实施目的,维持呼吸-人工肺维持循环-人工心脏,体外循环使用范围,心脏直视手术 体外循环在非心脏外科的应用 肝移植手术、布加综合征 颅内复杂动脉瘤 呼吸道严重阻塞的抢救 急救 （农药中毒、CO中毒） 治疗肿瘤 （热疗） 心搏呼吸骤停 其它,二 体外循环设备和装置,CPB组成,体外循环机氧合器变温水箱体外循环管道微栓过滤器动静脉插管,心脏停跳液灌注装置ACT监测仪器体外循环安全监测超滤,人工心脏,我国第一例体外循环手术所用的指压式Lillehei人工心肺机,CPB实施器械,人工肺脏,1,2,3,4,5,自行研制开发的西京-87型鼓泡式氧合器(人工肺),氧合室,氧气入口,静脉血入口,过滤去泡,

3、CPB-微栓过滤器,体外循环辅助设施-ACT仪,三 体外循环的实施,（一）体外循环准备,患者准备：全面了解病情，尽可能纠正患者心功能及各主要脏器功能，改善全身情况仪器设备准备：消耗型材料个体化准备：制定灌注计划：预充，排气药品准备：维持水电解质、胶体渗透压、平均动脉压正常，保护心脏和其它器官功能,（二）预充与血液稀释,体外循环预充：体外循环转流前，所有的体外管道、氧合器、动脉滤器都必须要用液体充盈，以排除其中的气体，此过程称为体外循环预充（prime）血液稀释：大量的外源性液体较快速地输人血管内，或某种原因（如失血性休克）引起大量的组织间液体经毛细血管进人血循环内，使血液的粘稠度、红细胞比积下

4、降的状态。,体外循环管理,CPB准备预充,对机体内环境影响最小,HCT与血携氧能力的关系,最适血细胞比容,HCT/达最大值为标准来考虑最适血细胞比容 最适的含义是保证足够的氧运输，PaO2维持在250 mmHg，维持线粒体PO2 0.5-1.0mmHg，细胞内平均氧分压5 mmHg，混合静脉血氧分压PO2 40mmHg，混合静脉血氧饱和度75%HCT：0.250.30.41,血液粘度与温度的关系,体外循环血液稀释的基本原则,消除低温引起的血液粘度增加，减少血液破坏，避免低温引起的动静脉短路改善微循环，增加组织器官的灌注保证有效的脑灌注，减少微血管栓塞减少使用异体血液，防止输血源性疾病的传播维持

5、适当的胶体渗透压，减轻组织水肿,血液稀释的安全范围,血液稀释程度分级 轻度血液稀释 HCT 0.3中度血液稀释 HCT 0.20.29 中深度血液稀释 HCT 0.150.19,体外循环中HCT,手术病种 ：一般病种转中HCT控制于0.20.25，紫绀型心脏病应控制于0.250.3，深低温低流量、停循环的手术 HCT可低至 0.2，冠状血管病变患者需维持 HCT 0.250.3。患者年龄 ：青年和成年人HCT可稍低，而小儿代谢较旺盛，老年人红细胞携氧能力降低，HCT应稍高。转流进程 ：转流初期和低温期HCT可稍低，转流后期尤其是复温时HCT应提高至0.24以上，紫绀型先心病应在0.27以上。手

6、术时间 ：外科术者操作熟练、转流时间较短，HCT应稍高，转流时间较长者稀释度可酌情降低。,预充和血液稀释的理论计算,（三） 体外循环抗凝,肝素化：肝素通过结合AT起到抗凝作用鱼精蛋白拮抗：监测：ACT：activated clotting time 80-150s（正常，肝素化前）； 480s（CPB期间）； 80-150s（鱼精蛋白中和肝素）,（四）灌注方法,根据手术难易、时间长短、手术要求、患者病情选择不同的灌注方法、温度、血流方式原则：温度-血流量相匹配，防止机体缺氧浅低温体外循环：3234（凝血功能）,体外循环,内环境稳定,微循环灌注,循环过程,前并行循环,后并行循环,开机,停机,阻

7、断,主动脉钳夹,去除主动脉钳夹,心脏与CPB机同时工作,心脏与CPB机同时工作,CPB机单独工作,体外循环管理的重点,心肌保护,流量控制,体表面积 ( L/m2.min) 体重(ml/kg.min),低流量 2.4 80婴幼儿可达 3.5儿童 3.2成人 2.8,流量监测,SvO270%，脑（金标准）LACBE尿量,血压监测、控制,冠脉搭桥、高血压患者： MAP 7090mmHg正常人：5070mmHg儿童、婴幼儿：4050mmHg，3040mmHg新生儿：2535mmHg,过低过高：追加麻醉剂、血管扩张药,血气监测,HCO3- pH、BE 体内代谢情况PaO2、SaO2、PaCO2 氧合器气

8、体交换能力、氧流量PvO2、SvO2 组织灌注情况,电解质监测,K+ 3.55.5 mmol/LCa + 1.3 mmol/L（可以不纠正）Mg + 0.61.4 mmol/L纠正公式：Kg 0.3 差值=mmol,停机准备,温度心脏畸形的纠正：心电图 血压内环境调节：血气、电解质 血色素呼吸功能：麻醉医生呼吸机准备，肺复张（吸痰），气管插管,流量缓慢下降平稳过度,停机后,密切观察心率、心律、血压变化容量不足，缓慢输血静脉管拔除，注入鱼精蛋白，病人循环稳定，无过敏反应拔除动脉管，收机血，CPB结束,四 CPB相关并发症及原因,血液破坏心肌保护问题肺功能损害内环境紊乱凝血功能改变,五 体外循环安

9、全监测,压力液面微泡氧耗代谢,2022/12/16,53,CDI 500 持续动态血气监测,中国心脏外科急需登上的两个台阶,心脏移植辅助循环,本世纪体外循环的机遇和挑战,体外膜肺氧合（ECMO）,ECMO,定义：体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送回病人的动脉或者静脉，其原理接近传统的体外循环，但两者还有很大的不同，主要表现在：ECMO采用微孔膜氧合器或者矽膜氧合器，是长时间体外循环，支持部分心肺功能；是闭合式系统，采用肝素涂抹管道，可以减少肝素用量。,ECMO 的优越性体现,ECMO的作用

10、是暂时性替代心脏或肺脏功能， ECMO 的优越性体现在取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症减少对呼吸机的要求，避免长期高氧吸入所致的氧中毒，避免机械通气所致的气道损伤，让肺脏得以休息恢复的机会；增加组织灌流，改善循环，可减轻心脏做功，减少强心剂的使用，让心脏有一个休息恢复的机会减少心脏负荷，减少充血性心力衰竭的症状ECMO长期支持性灌注为心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间,ECMO的主要适应症,体外循环心脏术后心源性休克心脏功能不全（心肌炎、心肌病）患者心脏移植前的ECMO治疗，等待合适供体急性心肌梗塞急性肺栓赛肺移植手术及术后严重肺高压或肺功能不全心脏移植术后肺高压危象或心肺功能不全ARDS新生儿肺部疾病（如新生儿顽固性肺动脉高压 神经外科颅内复杂动脉瘤手术,ECMO,用钱向上帝买时间用心向死神要生命,ECMO Type,VV ECMOVA - ECMO,各种辅助方法的特点,CPB与ECMO区别,MO,Pump,区别 CPB ECMO,区别 CPB ECMO,心脏术后ECMO效果,成人 30%小儿 40%原因 并发症高 患者不可恢复性,