大咯血病例讨论课件.ppt
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1、大吐血 休克 昏迷,1,大吐血 休克 昏迷1,入急诊抢救室病史:,患者金某某,女,49岁。“吐血伴意识不清半小时”于2013.3.15入抢救室。半小时前上厕所时突发吐血,色鲜红、量多,被发现时意识不清,摔倒在地,四肢抽搐,120到时唇及四肢末梢紫绀, SPO2低,予面罩吸氧,送我院,途中又吐鲜血1次,量约200ml左右。,2,入急诊抢救室病史: 患者金某某,女,49岁。“吐血伴,入急诊抢救室查体:,BP80/40mmHg , R24次/分,储氧面罩吸氧下SPO260-70%,意识模糊,双侧瞳孔无殊, HR120分,律齐,左肺呼吸音低,双肺可闻及干湿罗音,全身紫绀明显,四肢冰冷。神经系统检查:生
2、理征存在,病理征未引出。,3,入急诊抢救室查体:BP80/40mmHg , R24次/分,既往史:,不详,4,既往史: 不详4,第一个怎么办?呕血还是咯血?,5,第一个5,补充既往史:,16年前患“左上肺结核”,当地医院正规治疗两年,复查提示已治愈。4年前发作大咯血1次,住院治疗1月后出院。,6,补充既往史: 16年前患“左上肺结核”,当地医院正规治,1.气管插管,吸出500ml鲜红色血液,氧合改善。2.留血检查,扩容、止血、拜复乐抗感染及对症支持治疗。3.急诊介入治疗。 DSA(图1)下提示:左肺毁损,行左上两支肺动脉栓塞止血,收入EICU住院。,急诊抢救室处理,7,1.气管插管,吸出500
3、ml鲜红色血液,氧合改善。急诊抢救室,图1,8,图18,9,9,入EICU时查体,查体:T37.2P74次/分R18次/分BP108/64mmHg镇静状态,带气管插管(芬太尼+咪唑安定),平车推入病房,左肺呼吸音偏低,两肺可闻及少量细湿罗音,心率74次/分,律齐,无杂音。腹软无殊。双下肢无水肿,四肢末梢皮温较低。,10,入EICU时查体10,入院前辅助检查,1.血常规: Hb117g/L,WBC11.9*10E9/L, L55.5%,CRP10mg/L,PL364*10E9/L;2.急诊生化: GLU20.30mmol/LSGPT48 IU/L,Cr54umol/L,CKMB 46 U/L;3
4、.肌钙蛋白定量0.01ug/L;4.NT-proBNP74pg/ml。,11,入院前辅助检查1.血常规:11,入院前辅助检查,5.血气分析: PH7.15,PO2321mmHg, PCO2,75mmHg,HCO3-20.4mmol/L,SBE-2.9mmol/L,渗透压289.6mOsm/L 钾3.80mmol/L,钠136.0mmol/L 氯100mmol/L,乳酸2.0mmol/L;6.肺部CT(图2)示: 左肺毁损,左侧胸膜增厚、粘连,胸腔少量积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶。,12,入院前辅助检查5.血气分析:12,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,初步诊断
5、,1.左肺毁损伴感染2.左侧支气管动脉大出血栓塞术后 窒息 II型呼吸衰竭 3.失血性休克4.陈旧性肺结核,18,初步诊断1.左肺毁损伴感染18,诊疗经过,1.生命体征监测,机械通气 2.莫西沙星针0.4 qd+头孢地嗪针2.0 BID静滴抗感染,垂体后叶素、普鲁卡因、氨甲环酸、吻蝮蛇凝血酶止血及镇静、镇痛等对症支持治疗,稳定。 3.17起气管插管处持续吸出较多血性痰液 。 3.18出血更多。 行床边支气管镜检查,镜下见气管及支气管黏膜充血,未见活动性出血。,19,诊疗经过1.生命体征监测,机械通气 19,第二个怎么办?,20,第二个怎么办?20,全麻下行左全肺切除术术中所见:左侧胸膜广泛粘连
6、,全肺实变,质地硬,其内充满干酪样坏死组织。肺门周围见增生的异常血管。 术中处理:左全肺切除,观察支气管残端无明显漏气,止血后,留置胸腔引流管一根,关胸。,21,全麻下行左全肺切除术21,术后治疗,术后予泰能1.0 Q8h+莫西沙星0.4 QD静滴抗感染及止血、化痰、适当限制液量、营养对症支持治疗,并逐渐停用镇静镇痛肌松剂。3.19术后17小时经锻炼后成功拔除气管插管。,22,术后治疗22,术后问题,1.顽固性心律失常、反复心衰:反复出现胸闷、呼吸困难、心率180-230次/分,房颤律2.血常规渐升高,白细胞计数最高至32.9*10E9/L,但体温正常。3. 血气分析:二氧化碳分压渐升高,3.
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