大出血病人的治疗策略培训课件.ppt

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1、大出血病人的治疗策略,大出血病人的治疗策略,大出血是指3小时内出血量超过体内血容量30%以上，在各科都能遇到，常由自身疾病和创伤引起。各科医师对创伤引起的大出血较重视，但对自身疾病引起的大出血，有时病情估计不足，造成处理上的失误、危及病人生命。,2,大出血病人的治疗策略,大出血是指3小时内出血量超过体内血容量30%以上，在各科都能,一、大出血病人的特点1存在原发疾病病程长短不一起病缓急不定肝硬化合并食道胃底静脉曲张病程长达数十年胸、腹主动脉瘤误诊率高，有的依靠尸检才得确诊,3,大出血病人的治疗策略,一、大出血病人的特点1存在原发疾病病程长短不一起,2创伤病情危急急性大出血病人血容量丢失很快出现

2、低血容量休克病人严重缺氧、发绀大血管破裂时来不及抢救病人即刻死亡,4,大出血病人的治疗策略,2创伤病情危急急性大出血病人血容量丢失很快出现低血容量,3病情复杂急性大出血病人属于危重急症要考虑低血容量性休克对引起大出血的原发病要有所了解如前置胎盘大出血病例要兼顾母婴安全如呼吸道大出血病例存在误吸窒息危险,5,大出血病人的治疗策略,3病情复杂急性大出血病人属于危重急症要考虑低血容量,二、大出血病人的病情评估1低血容量休克（1）轻度休克血容量减少20%、失血量约8001000ml面色苍白、四肢发凉、血液再灌注延迟口干、出汗脉率增快、脉压小皮下静脉塌陷、CVP开始下降病人平卧血压正常低限,6,大出血病

3、人的治疗策略,二、大出血病人的病情评估1低血容量休克（1）轻度休克,（2）中度休克血容量减少20%40%、失血量约12001700ml四肢发冷、肢端发绀烦燥不安或淡漠脉细速、收缩压下降至7560mmHg、脉压显著缩小CVP显著下降尿量减少,7,大出血病人的治疗策略,（2）中度休克血容量减少20%40%、失血量约1200,（3）重度休克血容量减少40%以上、失血量约17002000ml面色极度苍白、口唇及肢端明显发绀、四肢冰冷呼吸急促或不规则表情极度淡漠尿量显著减少收缩压60mmHg以下CVP极度下降或为零心电图示心肌缺血、病理Q波、ST-T段压低,8,大出血病人的治疗策略,（3）重度休克血容量

4、减少40%以上、失血量约17002,2大出血对各脏器功能的改变（1）脑：早期脑血流量尚可维持在正常范围后期脑血流量降低脑组织缺血、缺氧和毛细血管通透性增高导致脑水肿和颅内压升高最终降低交感神经活性、血管扩张及血液潴留，进一步降低心排量及生命器官的灌注,9,大出血病人的治疗策略,2大出血对各脏器功能的改变（1）脑：早期脑血流量尚可,脑血流灌注压（CPP）=MAP-ICP（颅内压）或CVP为50130mmHg ICP=512mmHg（2）心脏早期心功能代偿增强随着出血休克的进展冠脉血流减少心肌耗氧增加心肌缺血氧供需平衡失调心肌抑制,10,大出血病人的治疗策略,脑血流灌注压（CPP）=MAP-ICP

5、（颅内压）或CVP,（3）肾脏休克早期就发生肾小球滤过率下降、肾小管重吸收增强导致少尿或无尿此期肾功能变化是可逆的长时间出血休克肾血管收缩使肾小管发生缺氧性损害导致急性肾小管坏死由于血细胞及肌细胞破坏产物或管型阻塞肾小管、出现少尿、无尿或多尿性急性肾功能衰竭,11,大出血病人的治疗策略,（3）肾脏休克早期就发生肾小球滤过率下降、肾小管重吸,（4）肺急性呼吸功能衰竭肺通气功能及弥散功能障碍、通气/血流比例失调（正常800/1000=0.8）引起进行性低氧血症和呼吸困难是出血性休克后期死亡率高的并发症,12,大出血病人的治疗策略,（4）肺急性呼吸功能衰竭肺通气功能及弥散功能障碍、通,（5）胃肠道因

6、缺血、淤血、DIC而发生功能紊乱出现肠壁水肿、粘膜糜烂、肠道功能减弱、细菌内毒素入血、休克加重,13,大出血病人的治疗策略,（5）胃肠道因缺血、淤血、DIC而发生功能紊乱出现肠,（6）肝脏一半以上的血液来自门脉系统休克血压下降及腹腔内脏血管收缩肝血流显著减少肝内蓄积的毒性代谢产物和肠道产生的毒性产物也加重肝细胞的损害肝细胞受损害常有凝血的功能异常,14,大出血病人的治疗策略,（6）肝脏一半以上的血液来自门脉系统休克血压下降及腹,三、治疗策略1治疗理念休克纠正原发病治疗内科治疗：药物与腔镜外科治疗：手术止血麻醉安全：优选全麻,15,大出血病人的治疗策略,三、治疗策略1治疗理念休克纠正原发病治疗内

7、科,2策略（1）建立两条静脉通路（2）病人均需吸氧,16,大出血病人的治疗策略,2策略（1）建立两条静脉通路（2）病人均需吸氧16大,大出血病人的治疗策略培训课件,现代液体复苏观点限止输液、输血小容量复苏7.5%氯化钠4ml/kg血液稀释（Hct25%）Hb70g/L、Hct21%输血MAP不低于60mmHg早期不主张用血管收缩药升压,18,大出血病人的治疗策略,现代液体复苏观点限止输液、输血小容量复苏7.5%氯,早期液体复苏的目标维持收缩压在80-100 mmHg之间维持Hct 25-30%之间维持凝血时间（CT）和部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围维持血小板（PCT）5万维持血浆钙离子

8、在正常范围维持中心温度35维持SpO2正常防止血乳酸增加防止酸中毒加重,19,大出血病人的治疗策略,早期液体复苏的目标维持收缩压在80-100 mmHg之,在积极液体复苏的同时治疗出血量1000-5000ml需输注人工胶体和浓缩红细胞维持血容量出血量5000ml，需输注人工胶体、浓缩红细胞和血浆共同维持血容量保持血浆总蛋白52g/L或血浆胶体渗透15mmHg输注新鲜冰冻血浆作为补充凝血因子剂量5-15ml/kg、输注速度不超过10ml/min大量输血达2-3个血容量时、血小板数在（20-50）109/L，可输注血小板剂量1/10kg计算，即拿即用，输注速度越快越好,20,大出血病人的治疗策略,

9、在积极液体复苏的同时治疗出血量1000-5000ml需,（4）后期：所有出血已被控制后的治疗低血压根据生命体征、实验室资料、监测参数、扩容治疗、纠正失血及休克程度、观察疗效反应，作进一步调控,21,大出血病人的治疗策略,（4）后期：所有出血已被控制后的治疗低血压根据生命体征,心功能不全低血压的处理减轻心脏负荷利尿：呋塞米血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠增强心肌收缩力洋地黄类：毛花苷丙拟肾上腺素药：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、苯肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂：米力农维持心肌氧供和氧耗平衡氧供取决于血液氧合（Hct 30%）和冠脉血流氧耗主要与动脉压、心率、前负荷及心肌收缩力有关乌司他酊：器官保护药100

10、000/次、莫菲氏管滴注1-3次/日肺保护：氧、东莨菪碱、长托宁改善微循环：氧供、长托宁、甲强龙,22,大出血病人的治疗策略,心功能不全低血压的处理减轻心脏负荷利尿：呋塞米血管,通气与氧合功能的维持吸氧是大出血病人抢救治疗的重要保证当鼻导管或面罩高浓度高流量吸氧PaO2仍70mmHg，应及时作气管插管或切开气管行呼吸机治疗,23,大出血病人的治疗策略,通气与氧合功能的维持吸氧是大出血病人抢救治疗的重要保证,后期复苏的目标维持收缩压100mmHg维持血细胞比容在输血阈值以上使凝血功能恢复正常保持电解质平衡保持正常体温通过无创或有创措施、使心排出量达到最大纠正全身酸中毒确保乳酸水平降至正常范围,2

11、4,大出血病人的治疗策略,后期复苏的目标维持收缩压100mmHg维持血细胞,（5）持续顽固性休克的处理对治疗无反应、低血容量休克持续存在或治疗开始有反应、随后再次出现休克或加重常揭示内出血或隐性出血应连续监测血细胞比容（Hct）给于输血寻找原因并尽早采取有效的止血方法、常需手术止血,25,大出血病人的治疗策略,（5）持续顽固性休克的处理对治疗无反应、低血容量休克持续,3麻醉管理（1）选择全麻麻醉状态：无意识、无记忆、无疼痛、有肌松，能满足手术需要,26,大出血病人的治疗策略,3麻醉管理（1）选择全麻麻醉状态：无意识、无记忆、无,快速诱导诱导前保持静脉通畅、适当扩容充分供氧（SpO2100%）诱

12、导药：镇静药：咪达唑仑、依托咪脂镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼肌松药：维库溴胺、阿曲库胺防止麻药过量或注入过快,27,大出血病人的治疗策略,快速诱导诱导前保持静脉通畅、适当扩容充分供氧（Sp,经口气管内插管最安全，可维持良好通气麻醉维持静吸复合较浅麻醉状态静脉麻醉药：丙泊酚、芬太尼或瑞芬太尼、维库溴胺或阿曲库胺吸入麻醉药，异氟醚或七氟醚,28,大出血病人的治疗策略,经口气管内插管最安全，可维持良好通气麻醉维持静吸复,（2）液体选择轻度休克：乳酸林格氏液、快速输注2000ml中度休克：胶体液3000ml重度休克：胶体液3000-5000ml,29,大出血病人的治疗策略,（2）液体选择轻度休克：乳酸林格氏液、快速输注2000m,4围术期监测常规无创测压、心率、ECG、SpO2、尿量、体温监测有条件行有创动脉测压、CVP连续血细胞比容（Hct）、血小板（PLT）、血气分析、凝血功能、总蛋白、肝肾功能、电解质、酸碱、出血量也纳入常规监测指标,30,大出血病人的治疗策略,4围术期监测常规无创测压、心率、ECG、SpO2、尿量,做比说难！,31,大出血病人的治疗策略,做比说难！31大出血病人的治疗策略,