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1、诊断学基础第 27 页第一章发热1.发热机制：体温调定点上升 体温调节中枢直接受损 产热过多或散热减少2.原因：一 感染性发热 二 非感染性发热：1.无菌性坏死物质的吸收 2.抗原抗体反应 3.内分泌与代谢障碍 4.皮肤散热减少5.体温调节中枢功能失常 6.自主神经功能紊乱 三 原因不明发热：发热期限超过2-3周，体温在38以上，经完整的病史询问，体格检查，常规实验室检查不能明确诊断者3.发热的临床分度：以37.5 38 39 41 为界分为 低热 中等 高热 超高热 不可能超过424.几种升降的临床表现及意义表现意义骤升几小时内达39-40或以上，寒战，小儿惊厥肺炎链球菌 疟疾 败血症 流感

2、 急性肾盂肾炎 输液反应骤降数小时迅速下降至正常 甚至低于正常 大汗肺炎链球菌性肺炎 疟疾 急性肾盂肾炎 输液反应缓升数日达高峰 无寒战伤寒（初期以阶梯状上升） 结核 渐降数日降至正常伤寒缓解期 风湿热 5.稽留热：体温持续39-40以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1 . 肺炎链球菌性肺炎 伤寒6.张弛热：39以上，波动幅度大，24小时温差达2 最低时一般仍高于正常水平 败血症 风湿热 重症肺结核 化脓性炎症7.伴随症状的意义寒战肺炎链球菌性肺炎 急性化脓性胆管炎 败血症 急性肾盂肾炎 疟疾 钩端螺旋体 急性溶血 输液反应皮疹急性出疹性传染病：水痘 麻疹 猩红热 伤寒 斑疹伤寒。风湿

3、热 结缔组织疾病 药物热口唇单纯疱疹肺炎链球菌性肺炎 流脑 间日疟 流感结膜充血麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺旋体淋巴结肿大传单 风疹 淋巴结结核 淋巴瘤 白血病 转移癌肝脾肿大传单 病毒性肝炎 肝及胆道感染 结缔组织病 白血病疼痛1.内脏痛 刺激：牵拉 痉挛/强烈收缩（局部缺血）化学 机械性 特点：痛阈较高 深部 较慢 持续 缺乏“双重痛感” 定位不明确 边缘难确定2.牵涉痛 当内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉 胆囊右肩背部 心绞痛心前区 胸骨后 左上肢内侧3.头痛 病因 1.特发性偏头痛 丛集性 紧张性 2.继发性外伤 感染 肿瘤 分类：急性2周 颅内血管性疾

4、病 感染（脑膜炎） 急性青光眼 亚急性3个月 硬膜外血肿 亚急性脑膜炎 脑瘤 慢性长于3个月 紧张性头痛是最常见的 蛛血牵涉至颈部偏头痛反复发作的 一侧眶后 或 额聂部搏动性头痛爆裂样蛛血在剧烈活动后搏动性高血压性 血管性电击样三叉神经最为剧烈的三叉神经 偏头痛 脑膜刺激征晨间加剧颅内占位性病变 高血压性 鼻窦炎 夜间发生丛集性 慢性进行性伴缓解期脑肿瘤伴发热同时：急性感染 中暑 头痛后发热：脑出血 急性中毒 颅脑外伤伴剧烈呕吐颅内压升高 偏头痛（呕吐后头痛减轻）伴意识障碍急性：颅内急性感染 蛛血 CO中毒 慢性：（神志逐渐模糊）脑疝伴视力障碍青光眼 椎基底动脉供血不足口唇樱桃红急性CO 中毒

5、偏瘫一侧性脑血管病 脑膜刺激征脑膜炎 脑膜脑炎 蛛血4.胸痛部位带状疱疹成簇的水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表正中线非化脓性肋软骨炎第一二肋软骨 患部隆起 局部皮肤正常 压痛心绞痛/急性心梗胸骨后 心前区 牵涉左肩背 左臂内侧达无名指及小指性质带状疱疹阵发性灼痛 刺痛食管炎灼痛 灼热感心绞痛压榨样 窒息感干性胸膜炎尖锐刺痛 撕裂痛 呼吸时加重 屏气时消失肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛 呼吸困难 发绀影响因素心绞痛劳累 体力 精神紧张诱发胸壁疾病局部压迫 胸廓活动加剧返流性食管炎抗酸剂后减轻或消失伴随症状咯血肺炎 肺脓肿 肺梗死 支气管肺癌休克急性心梗 主动脉夹层 大块肺栓塞上腔静脉阻塞综合征纵

6、隔疾病5 腹痛腹膜炎 最常见：胃肠穿孔 特点：炎症所在部位。 因加压 改变体位而加剧。 持续性锐痛 有压痛 反跳痛 腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失全身疾病：尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 铅中毒部位转移性腹痛急性阑尾炎早期：脐周 上腹部 转移：右下腹全腹痛空腔脏器穿孔后的弥漫性腹膜炎弥漫不定位结核性腹膜炎 腹膜转移癌 腹膜粘连 结缔组织病性质 程度消化性溃疡穿孔突然剧烈刀割样 烧灼样持续性疼痛幽门梗阻胀痛 呕吐后缓解胆绞痛 肾绞痛 肠梗阻绞痛剧烈弥漫性腹膜炎持续性 广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹结肠病变阵发性 痉挛性 排便后缓解直肠病变里急后重胆道蛔虫梗阻剑突下钻顶样痛影响因素胆囊炎 胆石症发作前

7、进油腻胃粘膜脱垂左侧卧减轻 右侧卧加剧胰头癌仰卧时加剧 前倾坐位 俯卧位缓解返流性食管炎前屈时剑突下灼烧痛明显 直立减轻伴随症状寒战高热急性炎症血尿尿路结石休克急性腹腔内出血 急性胃肠穿孔 急性心梗 中毒性菌痢呕吐 腹胀 停止排便排气胃肠梗阻咳嗽 咳痰1. 性质：干性咳嗽：急性 湿性咳嗽：慢性2. 支气管异物：突然发生 阵发性 慢性支气管炎：长期慢性咳嗽 晨咳 夜间平卧 左心衰：夜间咳嗽3. 嘶哑：声带炎 喉炎 喉癌 肺癌 喉返神经压迫犬吠：喉头炎症水肿 气管受压 鸡鸣：百日咳 金属调：纵隔肺瘤 支气管肺癌4. 伴随： 咯血：肺结核 支气管扩张 肺脓肿 支气管肺癌 风心二 杵状指：支气管扩张

8、慢性肺脓肿 支气管肺癌 先天性心脏病5.痰 分成现象：支气管扩张 肺脓肿 恶臭：厌氧菌感染 咯血1. 咯血量 大中小判定：100ml 500ml大咯血表现：濒死感觉 表情恐惧 喉头作响 呼吸浅速或骤停 一侧或双侧呼吸音消失 全身皮肤发绀 大汗淋漓 神志不清 大小便失禁2. 原因：肺结核 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 量和性状大量空洞型肺结核 支气管扩张 肺脓肿大量 骤然停止支气管扩张粉红色泡沫痰急性左心衰肺水肿痰中带血清润性肺结核多次反复少量咯血支气管肺癌伴随胸痛肺炎链球菌性肺炎 肺梗死 肺结核 支气管肺癌呛咳支气管肺癌 肺炎支原体肺炎伴皮肤粘膜出血钩端螺旋体病 流行性出血热 血液病进行性消瘦活动性

9、肺结核 支气管肺癌呼吸困难1.发生机制： 通气障碍 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺内动静脉分流增加2.肺源性吸气性三凹征：胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙呼气性混合性心源性劳力性端坐呼吸平卧时加重，端坐时减轻原因：1.平卧时，下半身血液回流到右心房增多，加重肺淤血 肺水肿2.端坐时膈肌下移，胸腔变大3.坐位时下垂性水肿，组织液回流减少夜间阵发性左心衰 心源性哮喘中毒性代谢性酸中毒库斯莫尔呼吸呼吸抑制药物潮式呼吸吗啡 苯巴比妥类 有机磷农药中毒急性感染刺激中枢而呼吸加快某些药物CO 亚硝酸盐 氰化物癔症特点：呼吸非常频速，表浅，因过度换气而发生呼吸性碱中毒 ，口周 肢体麻木 手足抽搐反射性胃源性呕吐

10、特点：与进食有关，有恶心先兆，吐后轻松肝胆胰腹膜病变呕吐特点：恶心先兆，吐后不觉轻松引起呕吐的泌尿系统疾病：泌尿系统结石 急性肾炎 急性肾盂肾炎 急性盆腔炎 急性输卵管炎心血管疾病：心梗 充血性心力衰竭 急性心包炎 主动脉夹层分离眼科疾病：青光眼 屈光不正中枢性颅内高压呕吐的特点：无恶心先兆，吐后不觉轻松伴：剧烈头痛 血压升高 脉搏减慢 视神经乳头水肿前庭障碍性迷路炎 梅尼埃病 晕动病 伴：眩晕 皮肤苍白 血压下降 心动过缓神经性胃神经症 癔症伴：失眠 焦虑 抑郁 头痛恶心与呕吐问诊与进食的关系幽门梗阻呕吐在餐后6小时呕吐发生时间晨间呕吐早孕 尿毒症 慢性乙醇中毒 鼻窦炎 慢性咽炎（晨起恶心

11、干呕）特点喷射状颅内高压性质上消化道出血咖啡色幽门梗阻呕吐隔餐或隔日的食物 并有腐酵气味低位肠梗阻有粪臭胆道蛔虫有蛔虫伴随剧烈头痛颅内高压 偏头痛 青光眼眩晕 眼球震颤前庭器官疾病贫血 水肿 蛋白尿肾功能不全呕血与黑便 上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠 上消化道出血的主要症状：呕血黑便，但出血量大，速度快，也可出现红色大便 上消化道出血的主要病变器官：食管胃十二指肠肝脏门静脉高压 上血病因：消化性溃疡食管与胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变 柏油样便：幽门以下出血，常无呕血，血液经肠道时，血红蛋白中的铁与肠道内的硫化物结合而成硫化铁，出现黑便，更由于附有粘液而发亮，成柏油样 急性

12、失血症状：贫血发热头昏心悸口渴冷汗晕厥尿少血压下降脉搏增快 出血量与临床表现5ml大便隐血实验阳性 60ml黑便 300ml呕血 大于400头昏 眼花 口干 乏力 皮肤苍白 心悸不安 800-1000周围循环衰竭 8.伴随：消化性溃疡慢性 周期性 节律性上腹痛肝硬化门静脉高压蜘蛛痣 肝掌 黄疸 腹壁静脉曲张 腹水 脾肿大急性梗阻性化脓性胆管炎右上腹痛 黄疸 寒战高热腹泻1.腹泻 排便次数增多（3次/日）粪便量增加（200g/日）伴有粪质稀薄，甚至带有黏液、脓血2.分类：分泌性 渗透性 吸收不良性 渗出性 动力性3.机制：肠蠕动过快 胃肠粘膜分泌亢进 肠粘膜炎症渗出 肠吸收不良4.急性腹泻最常见

13、：急性肠道感染 细菌性食物中毒 慢性腹泻最常见：肠道感染性疾病 肠道肿瘤5.大便情况水样急性肠胃炎米甘样霍乱黏液脓血细菌性痢疾 结肠癌 直肠癌果酱样阿米巴痢疾紫红色血便，恶臭急性出血性坏死性肠炎带黏液而无病理成分肠易激综合症伴随里急后重细菌性痢疾 左半结肠癌 直肠癌腹泻与便秘交替肠结核 结肠癌 结肠过敏明显消瘦恶性肿瘤 肠结核 吸收不良综合症皮疹 皮下出血伤寒 副伤寒 败血症 过敏性紫癜关节痛 肿胀炎症性肠病 肠结核 结缔组织疾病黄疸1. 黄疸：血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染隐性黄疸：总胆红素在17.1-34.2mol/L 无黄疸出现显性黄疸：总胆红素超过34.2 mol/L 出现

14、皮肤、黏膜、巩膜黄染2. 分型及皮肤黄染特点：溶血性黄疸较轻，浅柠檬黄色 肝细胞性浅黄至深黄，甚至橙黄色 胆汁淤积性色深而泽暗，甚至黄绿色或褐绿色3. 结合胆红素：胆红素与葡萄糖醛酸结合4. 胆红素的肠肝循环：结合胆红素从肝细胞的毛细胆管面排出，随胆汁进入胆道，最后排入肠道，进入肠道后，由肠道细菌脱氢还原为尿胆原。小部分尿胆原被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，其中大部分又转变为结合胆红素，随胆汁排入肠内。5. 慢性溶血性黄疸三大特征：贫血 黄疸 脾肿6. 胆酸盐反流入血：皮肤瘙痒 心动过缓（刺激迷走神经）抽搐1. 癫痫大发作表现：突然出现尖叫，倒地，意识丧失，全身骨骼肌强直，呼吸暂停，发绀，眼球上

15、窜，瞳孔散大，对光反射消失，全身阵挛性抽搐，大小便失禁，一般数分钟后发作停止。2. 伴随 脑膜刺激征各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血 瞳孔散大、大小便失禁癫痫大发作 意识丧失破伤风 狂犬病 低钙抽搐 癔症抽搐意识障碍1. 意识障碍 颅脑及全身的严重疾病 损伤 大脑皮质 及 上行性网状激活系统，出现觉醒状态及意识内容异常2. 病因：心血管疾病：阿-斯综合征 重度休克 内分泌疾病和代谢障碍：低血糖 尿毒症 肝性脑病 肺性脑病3. 晕厥 一种突发而短暂的意识丧失，不能维持站立而晕倒，常由大脑一过性广泛性供血不足所致。4. 意识障碍分类：觉醒障碍 意识模糊 意识内容障碍各种临床表现 嗜睡 昏睡 意识模糊 谵

16、妄 醒状昏迷 浅昏迷VS深昏迷 P54嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻, 处于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态,唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现

17、病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)5. 伴随发热先发热后意识障碍严重感染性疾病先意识障碍后发热体温调节中枢功能失常引起的发热呼吸深大尿毒症 糖尿病酮症酸中毒瞳孔散大酒精中毒 癫痫 低血糖昏迷瞳孔缩小海洛因 吗啡 巴比妥类 有机磷中毒脑膜刺激征各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血脑膜刺激征: 指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象发绀病因特点中枢性心肺疾病导致SaO2降低全身性，除四肢与面颊，也见于黏膜与躯干的皮肤，但皮肤温暖周围性周围循环血流障碍常见于肢体末梢与下垂部位，这些部位皮肤冰冷，若加温，可使发绀消退尿频 尿急

18、 尿痛1. 膀胱刺激征：尿频伴 尿急 尿痛皮肤黏膜出血1. 血小板疾病出血特点：女性多见 家族史罕见 皮肤紫癜、瘀斑多见，内脏出血常见，关节腔出血罕见 血肿及手术或外伤后的渗出不止可见2. 伴随：对称性、荨麻疹杨或丘疹样紫癜伴关节痛 腹痛过敏性紫癜 贫血白血病 再生障碍性贫血第十二章十九章血液检查1. 红细胞寿命：120d 男女血红蛋白120160g/L110150 g/L红细胞计数4.05.5 *10 123.55.0 *10 122. 红细胞和血红蛋白减少（贫血）根据血红蛋白分四度轻度：低于正常 但高于90 中度：60-90 重度：30-60 极重度：303.。增多男：血红蛋白 170 红

19、细胞 6.0女： 160 5.54.继发性病理性增多：慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 发绀型先天性心脏病 原发性：真性红细胞增多症原因未明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病5.小红细胞直径小于6um 小细胞低色素性贫血 遗传性球性红细胞增多症巨红细胞直径大于15um 20um 巨幼细胞贫血大小不均直径相差一倍 增生性贫血（溶血性贫血、失血性贫血）靶形红细胞珠蛋白生成障碍性贫血 缺铁性贫血泪滴形细胞骨髓纤维化形态不整微血管病性溶血性贫血DIC 血栓性血小板减少性紫癜 恶性高血压 烧伤有核红细胞各种溶血性疾病 珠蛋白生成障碍性贫血 急慢性白血病6. 成人白细胞总数：410 * 109 中性分叶

20、核0.50.7 淋巴细胞 0.20.47. 中性粒细胞增多特点病因反应性粒细胞增多增多的粒细胞大多为：成熟的分叶核粒细胞较成熟的杆状核粒细胞1. 感染 4.中毒2. 严重组织损伤 5.恶性肿瘤3. 急性大出血 溶血 6.免疫性疾病异常增生性粒细胞增多释放至外周的主要是：病理性粒细胞1. 急慢性粒细胞性白血病2. 骨髓增生性疾病3. 骨髓纤维化8. 中性粒细胞减少病因：感染 血液病 药物及理化因素 自身免疫性疾患 脾功能亢进9. 重度核左移：杆状核粒细胞0.25并出现更幼稚的粒细胞（早幼粒、原粒），表示感染更为严重10. 类白血病反应：非白血病病人对感染、恶性肿瘤、大出血等刺激所产生的周围血中类

21、似白血病表现的血象反应11. 嗜酸性粒细胞增多的临床意义：变态反应性疾病 寄生虫病 某些血液病 恶性肿瘤 传染病恢复期 肾上腺皮质功能减退症 高嗜酸性粒细胞综合症12. 淋巴细胞增多的临床意义：感染性疾病 急慢性淋巴细胞白血病 急性传染病恢复期13. 异形淋巴细胞：传单 肾综合症出血热14. 网织红细胞正常值：0.5%1.5% 减少表示：骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血 骨髓病性贫血15. 网织红细胞反应：缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血的病人在治疗前，网织红细胞仅轻度增高，使用铁剂和叶酸后，35天网织红细胞开始升高，在710天达到高峰，2周后恢复正常，而红细胞和血红蛋白逐渐升高。此为贫血治疗的

22、疗效判断指标。16. 红细胞沉降率 男：015mm/h 女：020mm/h17. 出血时间参考值：6.9加减2.1分钟 超过9分钟为异常时间延长的临床意义：血小板显著减少 血小板功能不良 毛细血管壁异常 某些凝血因子严重缺乏19.血小板参考值：100300*109 /L 减少：100 增多：40020.血小板减少的临床意义：生成障碍 破坏或消耗增多 分布异常 血小板增多的临床意义：脾摘除术后 急性大失血及溶血 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 慢性粒细胞性白血病 骨髓纤维化早期21.活化部分凝血活酶时间ARTT 参考值：3243秒临床意义 延长： DIC后期继发纤容亢进时 缩短：DIC早期

23、 22.血浆纤维蛋白原 参考值：24g/L 临床意义 增高：急性心梗 系统性红斑狼疮 急性感染 急性肾炎 糖尿病 多发性骨髓瘤 休克 减低：DIC 重症肝炎 肝硬化23.血浆凝血酶原时间PT 参考值：1113s临床意义 延长：先天性凝血因子异常 后天性凝血因子异常 缩短：血液高凝状态DIC早期 脑血栓形成 心肌梗死24. 血浆纤维蛋白原降解产物FDP ：增高是体内纤容亢进的标志，但不能鉴别原发或继发25.血浆D-二聚体DD:鉴别原发或继发纤溶症 诊断肺栓塞 肺梗死一期止血缺陷二期止血缺陷定义血管壁和血小板异常所致的出血性疾病凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病项目血小板计数 Plt 出血时间

24、BT活化部分凝血活酶时间ARTT血浆凝血酶原时间PT骨髓细胞学检查 1、临床意义：最有价值-诊断造血系统疾病（P235）2、骨髓增生程度的分级及常见病因（5级，讲义表13-1）（P237）3、常见血液病的血液学特点（血象和骨髓）：缺铁性贫血、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、原发性血小板减少性紫癜（P237-240）血象骨髓象缺铁性贫血1. 血红蛋白、红细胞均减少 血红蛋白减少更明显2. 中度以上贫血：红细胞体积减小 中心淡染区扩大 呈环状3. 网织红细胞轻度增多或正常1. 增生明显活跃2. 粒红细胞值减低3. 红细胞系明显增生，以中晚红细胞为主4. 骨髓铁染色阴性急性淋巴细胞白血病白细胞

25、计数不定,多增高,可达100x109/L,分类以原始及幼稚淋巴细胞为主粒细胞明显减少; 血红蛋白.红细胞.血小板减少A增生明显活跃或极度活跃; B淋巴细胞系过度增生原始及幼稚淋巴细胞为主; C粒细胞系受抑制; D巨核细胞系受抑制慢性粒细胞白血病A白细胞显著增高为突出表现,分类以中性中幼粒一下各阶段细胞为主,嗜碱性和嗜酸性粒细胞同时增多;B血红蛋白,红细胞,血小板早期正常,晚期减少增生极度活跃或明显活跃,粒红细胞比值显著增高;粒细胞系极度增生,以中性中幼粒,晚幼粒增多为主; 嗜碱性和嗜酸性粒细胞同时增多红细胞系受抑制;巨核细胞及血小板早期正常或增多,晚期减少原发性血小板减少性紫癜1. 血小板计数

26、减少2. 血红蛋白 红细胞因出血而减少 白细胞计数正常1. 增生活跃或明显活跃2. 粒、红两系一般无异常3. 巨核细胞系明显增生 肝脏病常用的实验室检查1、蛋白质代谢（P242-245）血清总蛋白：6080g/L 白蛋白（A）：4055 g/L 球蛋白（G）：2030 g/L A/G参考值：1.5:12.5:1；慢性肝病血清蛋白变化：白蛋白减少 球蛋白增加 A/G减低低蛋白血症：血清总蛋白低于60 g/L 或白蛋白减少到25 g/L以下高蛋白血症：血清总蛋白高于80 g/L或球蛋白高于35 g/L（2）血清蛋白电泳：参考值（白蛋白：0.610.71、球蛋白:0.090.18）；肝病患者血清蛋白

27、电泳的共同特征：血清白蛋白、a1、a2、r球蛋白增加肝硬化、肝癌、浆细胞病血清蛋白电泳特点白蛋白a1、a2、b球蛋白r球蛋白肝硬化中度或高度减少降低倾向增加显著肝癌中度或高度减少增高增加显著浆细胞病轻度降低明显升高（3）血氨：参考值 1135umol/L；临床意义 升高：1.严重肝损害 2.肝外因素 3.生理性升高 降低：低蛋白饮食 贫血胆红素代谢检查 （P246-247）（1）血清总胆红素（STB）：参考值：3.417.1 umol/L；临床意义17.134.2隐性黄疸 34.2171轻度黄疸 171342中度黄疸 342高度黄疸、鉴别黄疸类型（3类黄疸）。总胆红素非结合胆红素结合胆红素溶血

28、性黄疸阻塞性黄疸肝细胞性黄疸（2）.三种黄疸的鉴别鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征贫血,血红蛋白尿,脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒胆红素测定UCBUCB,CBCBCB/TB30%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变3、肝脏血清酶检查（P24

29、7-250）（1）转氨酶：ALT：540U/L、AST:840 U/L（连续监测法）。临床意义 急性病毒性肝炎: ALT AST均显著增高 ALT升高更明显心肌梗死：心梗68小时后，AST增高，1824小时达到高峰，45天后恢复；“胆-酶分离”）。（2）碱性磷酸酶（ALP）：临床意义1.生理性增加 2.弹道阻塞 3.黄疸的鉴别诊断 4.肝脏疾病 5.肝胆以外系统疾病（3）-谷氨酰转移酶（-GT）：参考值：小于50U/L；临床意义：肝癌、胆道阻塞、慢性肝炎活动（4）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶：LDH同工酶%正常分布：心肌 骨骼肌 肾脏；LDH同工酶组织分布（LDH1心肌、LDH5骨骼肌）；L

30、DH同工酶检测临床意义：急性心梗、肝细胞坏死的敏感指标4、.病毒性肝炎标志物测定（P253-255）（1）乙肝病毒（HBV）标志物：1.HBsAg (具抗原性、无传染性、感染HBV的标志) 抗-HBs（保护性抗体）；2.HBcAg（血中测不到）不是两对半中的抗-HBc（受HBV感染的指标、非保护性抗体）抗-HBc IgM（感染HBV后血液中最早出现的特异性抗体）3.HBeAg（HBV复制、传染性强）抗-HBe （传染性降低、非保护性抗体）HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcHBV-DNA临床意义+-+-+急性或慢性乙肝,传染性强大三阳”)+-+急慢性乙肝,或慢性HbsAg携带者+

31、-+急性乙肝恢复期,或慢性乙肝,传染性低小三阳（2）丙肝病毒（HCV）标志物：抗HCV-IgM阳性急性丙型肝炎患者抗HCV-IgG阳性已有HCV感染HCV-RNA阳性HCV复制活跃，传染性强肾功能检查 1、肾小球功能检查（P257-260）（1）内生肌酐清除率（Ccr）：肾小球过滤率GFR：单位时间内，经肾小球滤出的血浆液体量内生肌酐清除率Ccr：单位时间内，肾脏把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 参考值（成人）：80120ml/min；临床意义 1.判断肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能 2 判断肾小球损害的程度 3 指导治疗 4 Ccr随年龄增长而有生理性下降（2） 血浆肌酐

32、（Cr）：参考值（全血）：88177umol/L（3） 与慢性肾衰竭分期关系：血肌酐升高的程度与慢性肾衰竭成正相关肾衰竭代偿期小于178肾衰竭失代偿期178445肾衰竭期大于445（4） BUN/Cr 参考值：20:1临床意义 1肾小球疾病时 比值增大 2肾前因素引起BUN滞留，比值可达40:1 3肾小管疾病 比值可低于10:1 4尿路梗阻时 比值不变 两值成比例增高 血清尿素氮（BUN）：参考值：3.27.1mmol/L （非肾功能损害特异性指标）（5） 血清尿酸（UA）：临床意义 1肾脏疾病 2痛风 3妊娠高血压综合症 4白血病 肿瘤 （与食物有关，尿酸升高不与肾功能损害程度平行，较少作为

33、肾功能指标）（6） 血 2-MG-肾小球滤过功能减退 尿 2-MG-肾小管受损2、肾小管功能试验（P260-262）（1）浓缩稀释试验（莫氏试验）：参考值24小时总尿量：10002000ml 昼/夜尿量比：3:14:1夜尿量1.02 尿最高与最低比重差0.009临床意义 1原发肾小球疾病（尿量比重、莫氏试验异常、尿比重在1.01左右的等张尿） 2肾小管疾病（2） 血浆二氧化碳结合率（CO2CP）：参考值：2231mmol/L 临床意义（CO2CP呼酸、代碱； CO2CP代酸、呼碱） 临床常用生化检查（P265-278）1、 糖类检查：空腹血糖（FPG）：3.96.1mmol/L（70110mg

34、/dL） 葡萄糖耐量实验（GTT）：空腹血糖低于6.1,0.51小时血糖上升达到高峰，但低 于11.1 两小时后低于7.8，三小时后恢复空腹水平糖化血红蛋白（GHb）：GHb占血红蛋白的百分比 电泳法：5.67.5 微柱法：4.16.8 血糖增高的临床意义：1糖尿病（进餐8小时后血糖大于7） 2 内分泌疾病 3 应激性高血糖 4 肝源性高血糖 糖尿病诊断依据:u 1,空腹血糖=7.0mmol/Lu 2,服糖后两小时血糖=11.1 mmol/Lu 3,糖尿病症状加上随意静脉高血糖浓度=11.1 mmol/L糖耐量异常（IGT）：空腹时血糖正常或稍高，口服葡萄糖后血糖急剧升高超过10，且高峰提前，

35、3小时不能降至空腹水平，尿糖阳性2、 脂质和脂蛋白检查：血清总胆固醇（TC）：2.95.7mmol/L 甘油三酯（TG）男：0.441.76mmol/L 女：0.391.49mmol/L3、 电介质检查：血清钾:3.55.1mmol/L 钠：136146mmol/L、氯化物:98106mmol/L血清钾增减意义A.血清钾增加,见于 肾脏排钾减少,如急慢性肾功不全及肾上腺皮质功能减退 摄入或注射过量钾盐 严重溶血或组织创伤 组织缺氧或代谢性酸中毒B.血清钾降低,见于: 钾盐摄入不足,如长期低钾饮食,禁食或厌食 钾丢失过多,如严重呕吐,腹泻,或应用排钾利尿剂 钾在体内分布异常血清钠减低意义见于:胃

36、肠道失钠;尿钠排除增多;皮肤失钠;抗利尿激素过多4 缺铁性贫血铁代谢物检测结果血清铁SI 总铁结合力TIBC 转铁蛋白Tf 铁蛋白SF5、酶学检查（1）血清中的淀粉酶：8001800U/L 尿淀粉酶：100012000U/L临床意义 急性胰腺炎 血清淀粉酶病发612小时开始升高 25天后恢复正常，3500怀疑 5000以上诊断 尿淀粉酶发病后1224小时开始增高 310天后恢复正常（2） 血清肌酸激酶CK在急性心肌梗死AMI后1236小时达高峰.（3） 同工酶（CK-MB）在AMI病后36小时即升高，是目前诊断AMI最佳的血清酶学指标（4）肌钙蛋白I（Tn-I）是AMI的真正标志物.临界值:1

37、.5ug/L 肌红蛋白 （Mb）也可诊断AMI常用免疫学检查1、 血清免疫球蛋白（Ig）：G A M D E 总体Ig单克隆免疫增殖性疾病原发性巨球蛋白血症IgM单独明显增高多发性骨髓瘤IgG A D E 增高 过敏性皮炎 外源性哮喘 寄生虫感染IgE 增高Ig多克隆IgG A M 增高 慢性感染 慢性肝病 肝癌 淋巴瘤系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎2 血清补体：C3的临床意义（P280）肾脏病的鉴别诊断急性肾小球肾炎 链球菌感染后肾炎 病毒性肾炎 狼疮性肾炎3、 感染免疫检测：（1） 抗链球菌溶血素“O”（ASO） （乳胶凝集法） 500U临床意义：A群溶血性链球菌感染及感染后的免疫反应 风

38、湿热 高胆固醇血症 (2)肥达氏反应：参考值（“O”1:80 “H”1:160）伤寒感染预防接种 或 非特异性的“回忆反应”伤寒类感染早期O升高不升高升高H升高升高不升高4、 肿瘤标志物检测：（1） 血清甲胎蛋白（AFP）： 临床意义 原发性肝癌（诊断阈值） 病毒性肝炎和肝硬化 妊娠（2） 癌胚抗原（CEA）：临床意义 缺乏早期诊断意义、无特异性；消化道癌症；肝癌鉴别（转移性肝癌CEA）。（P286）5、 类风湿因子（RF）阳性：未经治疗的类风湿性关节炎病人、 抗核抗体（ANA）阳性：系统性红斑狼疮（SLE） 狼疮细胞（LE）阳性：未经治疗的系统性红斑狼疮（P288-289）排泄物、分泌物及体

39、液检查1、尿液检查（P292-298）（1）正常尿量10002000ml/24h; 多尿 超过2500ml/24h 少尿少于400 ml/24h 无尿或尿闭. 少于100 ml/24h无尿（尿闭）临床意义（3类）：肾前性 肾性 肾后性 乳糜尿：乳白色，可含有较多血液乳糜血尿，见于丝虫病，或结核、肿瘤尿崩症的尿比重：1.003（2） 溢出性蛋白尿:肾脏的滤过和重吸收功能正常，但由于血循环中出现大量的低分子的蛋白质，可经肾小球滤出，但肾小管不能将其全部重吸收，而使得产生蛋白尿 酮体（临床意义）：糖尿病酮症酸中毒 （脂肪分解增加） 血糖增高性糖尿（病因）：胰岛素相对减少或绝对不足所致的糖尿病 （3）

40、 肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色 镜下血尿：每个高倍镜视野红细胞超过3个，尿外观无血色镜下脓尿：离心后每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，为泌尿系统感染 区别于女性生殖系统炎症的是：生殖系统炎症同时可见多量扁平上皮细胞管型尿的意义:(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度)1透明管型肾实质病变;2红细胞管型肾小球疾病; 3白细胞管型肾实质有活动性感染病变, 见于肾盂肾炎,间质性肾炎; 4粗颗粒管型慢性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎后期5蜡样管型肾小管病变严重,预后较差;见于慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰竭及肾淀粉样变性粪便检查 （P302-305）1.冻状便肠易激综合症 慢性菌痢 鲜血便痔疮 肛裂出血 柏油样便上消化道出血 灰白色便阻塞性黄疸 细条状便直肠癌 直肠息肉 绿色粪便乳儿消化不良2、 红细胞：肠道下段出血或炎症痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、痔疮出血、直肠息肉 白细胞：肠道炎症急性细菌性痢疾 溃疡性结肠炎 巨嗜细胞：细菌性痢疾 急性出血性肠炎 溃疡性结肠炎阿米巴痢疾：红细胞多于白细胞 细菌性痢疾：白细胞多于红细胞3、 隐血试验间断阳性消化性溃疡 隐血试验持续阳性